文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激對難治性抑郁癥的臨床療效

吳金貴 袁良津 江 偉

難治性抑郁癥是臨床上治療療效較差的一種抑郁癥類型，是指經(jīng)過至少2種不同類型的抗抑郁藥物治療無法改善其抑郁程度，其發(fā)病率占抑郁癥10%～20%。抑郁癥患者長期飽受心理疾病的困擾，嚴重者有自殺自殘的傾向。因此，對于任何一種藥物或手段，只要安全有效，會讓這類患者終身受益，提高患者的生活幸福指數(shù)及社會生產(chǎn)價值。本研究以文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激對難治性抑郁癥患者的療效，與文拉法辛單藥治療相比較，同時觀察它們的安全性。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月-2022年4月安徽醫(yī)科大學安慶醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部收治的62例難治性抑郁患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（31例）和實驗組（31例），實驗組為文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激，對照組為單用文拉法辛。對照組男性患者13例，女性患者18例，受教育年限7～10年，平均受教育年限（8.16±0.25）年，年齡40～50歲，平均年齡（47.87±0.27）歲，病程1年以內(nèi)，平均病程（5.90±0.14）月；實驗組男性患者12例，女性患者19例，受教育程度7～10年，平均受教育年限（8.13±0.25）年，年齡40～50歲，平均年齡（47.77±0.30）歲，病程1年以內(nèi)，平均病程（6.10±0.16）月。兩組患者文化程度、性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。①納入標準：符合難治性抑郁癥診斷標準《中國精神障礙分類與診斷標準》；患者簽署知情同意書。②排除標準：近期內(nèi)服用精神類藥物者；伴有嚴重心、肝、腎、肺功能不全、主動脈夾層、心臟手術等疾??；對本研究藥物過敏者；重大精神病患者及一些不能配合患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 單用文拉法辛75 mg，口服，一天一次，總療程8周；具體操作：鹽酸文拉法辛緩釋片75 mg*30片治療方案：起始劑量75 mg/d，根據(jù)患者的耐受程度2周后增加至最大劑量300 mg/d。

1.2.2 實驗組 文拉法辛75 mg，口服，一天一次；具體操作：鹽酸文拉法辛緩釋片75 mg*30片治療方案：起始劑量75 mg/d，根據(jù)患者的耐受程度2周后增加至最大劑量300 mg/d。聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激頻率10 Hz，強度100%運動閾值，一周5次，一天一次，總療程8周；經(jīng)顱磁刺激治療模式：采用丹麥制造的MagPro R30磁刺激治療儀，在一個安全舒適、隔音的房間，患者于治療床上仰臥位，全身處于放松的狀態(tài)，保持頭部不動，技師將一個8字型線圈置于患者左額葉前部背外側頭皮上，并與頭皮相切；頻率：10 Hz，強度：100%運動閾值，每串30次，每次刺激間隔15 s，共80串，每周5次，總療程8周。

1.3 療效評定 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、臨床療效總評量表（CGI）評定療效；HAMD及CGI評分是由2名受過量表測試評定合格后技師進行評定，并取它們的均值，盡量減低誤差。每過2周記錄HAMD、CGI評分，觀察變化。根據(jù)HAMD減分率（治療前后評分相差/治療前評分*100%），≥75%或分值＜8分為痊愈，≥50%為有效，＜50%無效；CGI為次要療效指標/有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩對立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 安全性分析 對照組1例患者現(xiàn)失眠后退出；實驗組1例出現(xiàn)頭痛患者退出后；上述不良反應發(fā)生在停止實驗后很快緩解。余受試者無明顯不良反應發(fā)生，均完成實驗。

2.2 兩組患者治療前后HAMD及CGI評分比較 兩組患者治療前HAMD及CGI評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后實驗組患者較對照組HAMD及CGI有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD及CGI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD及CGI評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△t=38.523，P＜0.001；▲t=38.420，P＜0.001；☆t=6.805，P＜0.001；★t=10.294，P＜0.001

組別nHAMDCGI治療前治療后治療前治療后對照組3021.77±0.328.13±0.26△4.50±0.152.63±0.22☆實驗組3022.50±0.406.83±0.23▲4.53±0.241.67±0.13★t1.5003.9070.1173.778 P0.1440.0010.9080.001

2.3 兩組患者HAMD及CGI有效率比較 實驗組患者治療后HAMD及CGI有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HAMD及CGI有效率比較 例(%)

3 討論

抑郁癥具有高患病率、高負擔、高致殘率特征，目前有各種臨床藥物可治療，比如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)藥物，但1/3患者不能有效緩解，屬于難治性抑郁癥患者，具有反復發(fā)作的特征[1]。難治性抑郁癥發(fā)病機制主要有下列幾種：生物學機制：神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸紊亂、神經(jīng)發(fā)生低、氧化應激、神經(jīng)營養(yǎng)因子失衡及炎癥因子水平失衡，這些因素相互影響，因而誘導細胞凋亡、神經(jīng)元生長受抑制，導致機體對生化負面事件發(fā)生的治療抵抗，更加關注負向影響。遺傳機制：抑郁癥患者有精神疾病家族史占30%～42%，抑郁癥患者家屬發(fā)生精神疾病約正常人的10～30倍[2]。影像學機制：功能磁共振發(fā)現(xiàn)難治性抑郁癥患者前額葉皮質(zhì)-邊緣區(qū)域-下丘腦連接降低，主要在前額葉和丘腦區(qū)域，而非難治性抑郁發(fā)生在扣帶回皮質(zhì)、杏仁核、島葉和海馬區(qū)域。

文拉法辛是一種去甲腎上腺素和5-HT再攝取雙重抑制劑，主要通過抑制突出前膜對5-HT和NE的再攝取來增加中樞5-HT和NE神經(jīng)遞質(zhì)功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。經(jīng)顱磁刺激具有安全可靠、無痛苦、操作方便等優(yōu)點，在治療癲癇、帕金森、抑郁癥及腦梗死等取得良好的療效。文拉法辛作為五羥色胺脫敏劑，可以對抑郁癥患者的社交恐懼感有所幫助[3]。重復經(jīng)顱磁刺激治療具有安全性高、無創(chuàng)等優(yōu)點，其原理是利用脈沖磁場作用于人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[4]，改變其皮質(zhì)神經(jīng)細胞的膜電位，產(chǎn)生感應電流，影響大腦電及代謝活動，因而產(chǎn)生生理生化一系列反應[5-6]，最終發(fā)揮治療疾病的作用。且通過既往報道，重復經(jīng)顱磁刺激對于難治性抑郁癥患者不僅具有與抗抑郁癥藥物相似作用，而且可以激活多個腦區(qū)，增加前扣帶皮質(zhì)厚度，加大刺激側海馬體積，產(chǎn)生可塑性改變[7]，且對難治性抑郁癥患者療效持久[7]。牛玉蓮等[8]研究結果表明高頻經(jīng)磁刺激聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥較文拉法辛聯(lián)合假刺激治療組治療效果明顯，對重度抑郁患者的情緒緩解明顯、副作用小。因此，本研究猜想采用文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激治療難治性抑郁癥較單用文拉法辛治療組也許會獲得更好的療效，因此進行了臨床對照研究。

本研究結果顯示，總療程8周后文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激治療組患者HAMD、CGI評分下降更明顯，總有效率更高，且未發(fā)生嚴重的不良反應，因而文拉法辛聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對難治性抑郁患者的療效較文拉法辛單藥治療效果顯著，這與周勤等[9]的研究結果相符合，本研究的難治性抑郁癥患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應少，且停止實驗后很快就能緩解，說明兩者具有安全可靠性。但是該研究存在一些不足與缺陷：文拉法辛及經(jīng)顱磁刺激治療存在周期長的缺點，加上有些患者的依從性差，往往需要患者長期的配合，才能發(fā)揮相應的效果；本研究樣本量小，需要在多中心、大樣本隊列研究中復制；本研究對研究對象的短期觀察，缺少長期療效監(jiān)測；難治性抑郁癥的定義不盡相同，導致結果偏倚；難治性抑郁患者評分主要通過漢密爾頓抑郁量表（HAMD）表示，缺乏客觀指標或更有效的指標，這有待后期評定指標的完善與不斷更新。

綜上所述，應用文拉法辛聯(lián)合高頻經(jīng)顱磁刺激治療難治性抑郁癥患者的臨床療效較為顯著，且安全性好。