危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療期間血磷水平變化分析

王洪鑫，王悅琳，陸曉艷，周建芳，查姍

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是所有連續(xù)、緩慢清除機(jī)體過(guò)多水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用血液凈化治療方式的總稱(chēng)[1]，其與傳統(tǒng)間歇性血液透析（IHD）相比具有更緩慢與持續(xù)的治療效果，能夠更好地控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，降低器官衰竭的發(fā)生率[2]。CRRT 因其非特異性清除的特點(diǎn)，分子量小于濾器膜孔徑的成分均會(huì)出現(xiàn)不同程度的丟失，小分子磷酸鹽（約100 Da）在CRRT治療中清除效率高，容易導(dǎo)致低磷血癥發(fā)生[3]。有研究顯示，CRRT治療期間低磷血癥的發(fā)生率為27%～78%[4]，與ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間、病情危重程度、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及病死率高相關(guān)[5-6]。目前臨床關(guān)于CRRT 治療期間的低磷血癥仍缺乏足夠的重視，同時(shí)也缺乏預(yù)防和治療的相關(guān)指南[7]。本文擬探討危重癥患者CRRT治療期間血磷水平的變化，為臨床提供相關(guān)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2021年6月入住杭州市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）并接受CRRT治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CRRT 采用金寶Prismaflex 機(jī)器，配套管路型號(hào)為Ml50；（2）治療模式為持續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)模式（CVVHDF）或持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVHF）；（3）透析通路為頸內(nèi)靜脈或股靜脈血透導(dǎo)管；（4）置換液為青山利康商品化基礎(chǔ)液（4 L/袋），置換液原配方中不含磷酸鹽、鉀離子。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間＜72 h者；（2）未系統(tǒng)測(cè)定血磷水平者。研究獲得患者知情同意，并通過(guò)杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021KY087）。

最終61 例患者入選，其中男44 例，女17 例；年齡88（80，92）歲；原發(fā)疾病為膿毒血癥31 例，肺部感染11 例，重癥肺炎7 例，多器官功能衰竭3 例，腦梗死3 例，惡性腫瘤3 例（肝惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤及肺惡性腫瘤各1 例），其他（ANCA相關(guān)性血管、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及小腸穿孔術(shù)后）3 例。

1.2 方法 記錄入組患者一般情況，包括性別、年齡、疾病診斷、CRRT 治療時(shí)間、治療方式、治療流量及血清磷濃度。分析患者治療前，治療后24、48 及72 h 血磷濃度變化趨勢(shì)，不同治療模式對(duì)血磷的影響，低磷血癥發(fā)生情況。其中血清磷濃度＜0.80 mmol/L 定義為低磷血癥[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低磷血癥發(fā)生情況 61 例患者CRRT 治療前，治療后24、48 及72h低磷血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），治療后24、48 及72 h 低磷血癥發(fā)生率均顯著高于治療前（均P＜0.05），治療后48 及72h低磷血癥發(fā)生率高于治療后24h（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 61 例患者CRRT 治療不同時(shí)間低磷血癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 血磷濃度變化 61 例患者CRRT治療前，治療24、48 及 72 h 血磷濃度分別為（1.23±0.50）、（0.83±0.30）、（0.65±0.30）及（0.56±0.20）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.43，P＜0.05）；治療前血磷值高于治療24、48 及72 h 血磷值（t≥7.71，均P ＜0.05），治療后48 及72 h的血磷值低于治療24 h（t≥6.95，均P ＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 血磷的變化趨勢(shì)圖

患者第1 個(gè)24 h（治療前-治療24 h）、第2 個(gè)24h（治療24h-治療48h）及第3 個(gè)24h（治療48 h-治療72 h）血磷濃度降低絕對(duì)值（P）分別為（0.5±0.4）、（0.2±0.2）及（0.2±0.1）mmol/L，第1 個(gè)24 h與第2 個(gè)24 h 及第3 個(gè)24 hP 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥5.10，均P ＜0.05）。

2.3 不同治療模式對(duì)血磷的影響 根據(jù)治療模式不同61 例患者分為CVVHF組（36 例）和CVVHDF組（25 例），兩組血磷值均隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷下降（F=94.82，P＜0.05），兩組間的血磷值變化趨勢(shì)沒(méi)有顯著差別（F=2.71，P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同治療模式對(duì)血磷的影響mmol/L

3 討論

機(jī)體缺乏磷可能引起一系列的病理生理改變，導(dǎo)致呼吸肌疲勞、心肌受損、代謝性腦病和白細(xì)胞功能減退等多種并發(fā)癥[9]。一項(xiàng)研究分析了住院患者低磷血癥和死亡的關(guān)系，結(jié)果顯示低磷血癥患者的死亡率明顯高于正常患者，而且低磷血癥是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此，危重癥患者住院期間及時(shí)監(jiān)測(cè)血磷水平對(duì)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)防并發(fā)癥等方面具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，治療72 h后的低磷血癥患者達(dá)54 例（88.52%），這一結(jié)果與孫汀等[11]的研究結(jié)果基本一致。

CRRT 治療適應(yīng)證主要為腎功能衰竭。腎功能衰竭患者由于腎臟無(wú)法正常排泄體內(nèi)過(guò)多的水和電解質(zhì)，常發(fā)生高磷血癥，基于腎衰竭患者的電解質(zhì)需求，目前國(guó)內(nèi)上市成品置換液不含磷酸鹽，但隨著CRRT 治療時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者相繼出現(xiàn)低磷血癥，研究顯示，CRRT 期間低磷血癥出現(xiàn)的平均時(shí)間是（34±23）h[4]。Hendrix 等[12]的研究也表明CRRT 治療時(shí)間延長(zhǎng)是發(fā)生低磷血癥的潛在危險(xiǎn)因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)第1 個(gè)24 h是血磷水平降低最快的時(shí)相，陳鷺等[13]在觀察危重癥患兒CRRT 過(guò)程中血磷水平的變化情況時(shí)也得出了類(lèi)似的結(jié)論，因此在CRRT介入治療的首個(gè)24 h 需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血磷水平，制定合適的補(bǔ)磷策略。

本研究中有36 例患者CRRT 治療時(shí)間≥7 d，在進(jìn)行CRRT治療的前3 d，患者的血磷水平會(huì)逐漸降低，之后趨于穩(wěn)定，但仍低于初始狀態(tài)。這可能是由于血磷水平下降導(dǎo)致CRRT 清除效率降低，其次隨著治療時(shí)間的推移，機(jī)體的代償機(jī)制逐漸發(fā)揮作用，使得血磷水平逐漸穩(wěn)定，因此CRRT治療不同時(shí)相磷酸鹽補(bǔ)充需求量也可能不同。由于置換液不含磷，血漿中的磷酸鹽分子量較小能夠通過(guò)濾過(guò)膜被清除，在進(jìn)行兩種不同治療模式的組間比較中，發(fā)現(xiàn)CVVHF、CVVHDF兩組之間的血磷值變化趨勢(shì)沒(méi)有顯著差別。一項(xiàng)對(duì)比不同治療模式對(duì)血磷清除效率的研究指出[14]，當(dāng)治療流量1 000 ml/h 時(shí)，CVVHF與CVVHDF血磷清除率差別不大；而當(dāng)治療流量2 000 ml/h 時(shí)，血磷清除率從高到低分別為CVVHD、CVVHDF 及CVVHF，這與本次研究結(jié)果不同。

綜上所述，危重癥患者在持續(xù)CRRT治療后，低磷血癥發(fā)生率明顯增高。低磷血癥與患者不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)重視低磷血癥，積極監(jiān)測(cè)并尋求最佳補(bǔ)磷治療方案。

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