超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對(duì)下肢止血帶反應(yīng)的影響

童巧莉，陳果，王東，胡豐登，賈驍鵬

止血帶能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)提供良好視野[1-3]。其在發(fā)揮止血作用的同時(shí)，也可帶來(lái)止血帶反應(yīng)，如止血帶疼痛、心血管反應(yīng)及缺血再灌注損傷等。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯（S-FICB）是一種改良的髂筋膜阻滯，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的股神經(jīng)阻滯及髂筋膜阻滯，達(dá)到阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和腰叢的其他分支的目的[4]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下S-FICB 減少止血帶反應(yīng)的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年2月至2023年2月永康市第一人民醫(yī)院擇期行下肢單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并使用下肢止血帶的患者80 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18 ～25 kg/m2；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓病及糖尿病等慢性疾病者；（2）合并嚴(yán)重的原發(fā)臟器疾病者，如心肺功能不全、肝腎功能不全等；（3）存在神經(jīng)阻滯穿刺禁忌證者，如凝血功能障礙、周圍神經(jīng)病變及相關(guān)藥物過(guò)敏等；（4）具有認(rèn)知功能障礙和精神疾病者；（5）存在腹股溝區(qū)病變者，如局部感染、腫瘤及疝氣等；（6）口服阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物＞6 個(gè)月者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中失血＞400 ml；（2）止血帶充氣時(shí)間不在45 ～90 min范圍，或止血帶放氣后又充氣；（3）術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停及肺栓塞等嚴(yán)重意外者；（4）神經(jīng)阻滯失敗者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺芯揩@得永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YKRM2022-LS011）。

采用隨機(jī)信封法分為觀察組及對(duì)照組，觀察組予0.25%羅哌卡因30ml；對(duì)照組予等量0.9%氯化鈉注射液。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，開(kāi)放靜脈通路，持續(xù)滴注復(fù)方乳酸鈉林格液，第1h 輸注15ml·kg-1·h-1液體量，之后以5 ～10 ml·kg-1·h-1速度維持輸注。全身麻醉前行超聲引導(dǎo)S-FICB 操作，由專人根據(jù)患者分組情況配制外觀一樣的阻滯藥液，標(biāo)注為“阻滯藥液”交予操作者。選用KONICA 超聲高頻超聲探頭，將探頭放置在垂直髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線外1/3 處，觀察到典型的“領(lǐng)結(jié)征”，選用穿刺針從足側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺到髂筋膜和髂肌之間的間隙內(nèi)，注入少量0.9%氯化鈉注射液（＜5 ml）確認(rèn)成功穿刺到髂筋膜間隙，注射阻滯藥液30ml。SFICB成功定義為股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域均被阻滯。阻滯完成15 min 后，采用冷感覺(jué)消失法測(cè)試大腿外側(cè)、前、內(nèi)側(cè)區(qū)域。冷感覺(jué)消失法評(píng)分方法為0 分為無(wú)阻滯，1 分為感覺(jué)減退，2 分為感覺(jué)消失。

1.2.2 上止血帶 神經(jīng)阻滯結(jié)束后，按患者大腿周徑選用合適尺寸的電動(dòng)止血帶，綁在大腿近端1/3處。超聲測(cè)定下肢腘動(dòng)脈閉塞壓力確定止血帶壓力值。用高頻超聲探頭找到腘動(dòng)脈縱切面，測(cè)定腘動(dòng)脈血流流速，逐漸升高止血帶壓力，直至腘動(dòng)脈最大收縮速度降為0，腘動(dòng)脈無(wú)血流，記錄止血帶壓力值。止血帶充氣前用彈力繃帶自足部開(kāi)始向近心端重疊纏繞加壓驅(qū)血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄患者入室后（T0）、止血帶充氣前即刻（T1）、充氣后20 min（T2）、充氣后40 min（T3）、充氣后60 min（T4）、充氣后80 min（T5）、止血帶釋放即刻（T6）及釋放止血帶后5 min（T7）的有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心率、麻醉藥用量及艾司洛爾使用量，記錄總出血量及輸液量；采集止血帶充氣前、止血帶釋放1 min、止血帶釋放后30 min 患者動(dòng)脈血，測(cè)定血清腫瘤壞死因子-（TNF- ）和白介素-6（IL-6）水平。術(shù)后送恢復(fù)室，記錄術(shù)前，拔管后30 min、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h 記錄患者NRS 評(píng)分。記錄圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物氟比洛芬酯注射液使用次數(shù)和量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件計(jì)算，采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用廣義估計(jì)方程模型；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q）表示，采用U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組經(jīng)冷感覺(jué)測(cè)試檢驗(yàn)，無(wú)神經(jīng)阻滯操作失敗，其中觀察組5 例，對(duì)照組4 例止血帶時(shí)間＜45 min，均予以剔除。兩組性別比、年齡、BMI、止血帶壓力、止血帶時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、髂筋膜阻滯操作時(shí)間、出血量及手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與觀察組相比，對(duì)照組平均動(dòng)脈壓在T4、T5 顯著升高（均P ＜0.05）。與T0 相比，觀察組平均動(dòng)脈壓T6 開(kāi)始升高，對(duì)照組平均動(dòng)脈壓T4 開(kāi)始升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組各時(shí)刻心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 炎性指標(biāo)比較 與止血帶釋放1 min 時(shí)相比，兩組術(shù)前及止血帶釋放30 min 時(shí)TNF- 、IL-6 值水平均顯著降低（均P ＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組TNF- 值在止血帶釋放1 min及止血帶釋放30 min時(shí)顯著降低（均P ＜0.05），組間各時(shí)刻IL-6 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較pg/ml

2.4 艾司洛爾及氟比洛芬酯使用情況 觀察組使用艾司洛爾7 例，使用氟比洛芬酯2 次5 例，4 次9例；對(duì)照組使用艾司洛爾16 例，使用氟比洛芬酯2 次6 例，4 次26 例；兩組患者降壓藥及鎮(zhèn)痛藥使用率比較，觀察組艾司洛爾及氟比洛芬酯使用率明顯低于對(duì)照組（2=4.18、19.89，均P ＜0.05）。

2.5 NRS 評(píng)分及并發(fā)癥比較 觀察組NRS 評(píng)分在拔管后30 min 及術(shù)后24 h 時(shí)顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表4。兩組拔管后30 min、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h均未出現(xiàn)皮膚損傷、止血帶部位疼痛、穿刺點(diǎn)紅腫及穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥。

表4 兩組NRS 評(píng)分比較

3 討論

止血帶壓力值往往和BMI、大腿周徑及血壓等有關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析表明，個(gè)性化止血帶壓力設(shè)定和傳統(tǒng)統(tǒng)一止血帶壓力設(shè)定相比，提供無(wú)血手術(shù)視野效果相當(dāng)，在術(shù)中疼痛強(qiáng)度、大腿腫脹率、大腿瘀斑率、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度都更有優(yōu)勢(shì)[5]。本研究采用超聲測(cè)量腘動(dòng)脈閉塞壓力的技術(shù)確定止血帶壓力。超聲監(jiān)測(cè)手術(shù)側(cè)肢體腘動(dòng)脈血流流速，逐漸升高止血帶壓力，直至腘動(dòng)脈最大收縮速度降為0，腘動(dòng)脈無(wú)血流，記錄止血帶壓力值，從而減少因止血帶壓力差異帶來(lái)的實(shí)驗(yàn)誤差。

本研究結(jié)果顯示，止血帶時(shí)長(zhǎng)超過(guò)40 min 時(shí)，患者平均動(dòng)脈壓出現(xiàn)明顯升高，觀察組平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，艾司洛爾使用率低于對(duì)照組。止血帶時(shí)長(zhǎng)80 min 內(nèi)，觀察組平均動(dòng)脈壓與術(shù)前水平無(wú)差異，表明止血帶時(shí)長(zhǎng)80 min 內(nèi)，S-FICB 可以有效抑制止血帶誘發(fā)的血壓升高，降低降壓藥使用率。從研究結(jié)果來(lái)看，與對(duì)照組相比，觀察組NRS 評(píng)分在拔管后30 min 及術(shù)后24 h 顯著降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率下降。表明S-FICB 可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并使用止血帶的患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。

止血帶誘導(dǎo)的急性肢體缺血再灌注可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可以通過(guò)TNF- 和IL-6 水平的升高來(lái)表示[6-9]。隨著止血帶時(shí)間的推移，局部骨骼肌細(xì)胞缺血，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子。TNF-是最敏感和最早釋放的炎癥因子之一，IL-6 可作為組織損傷嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子[10]。止血帶釋放后，炎癥因子TNF- 、IL-6 立即從下肢血管釋放入全身血液循環(huán)，隨后引起全身炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，止血帶釋放后，全身炎癥指標(biāo)TNF- 和IL-6 均升高，觀察組TNF- 值低于對(duì)照組，表明S-FICB 可以減少止血帶引起的TNF- 值的釋放，減少止血帶引起的全身炎癥反應(yīng)。

止血帶放置部位主要為大腿近端1/3 處，該部位神經(jīng)支配主要為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股后皮神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。羅哌卡因作用時(shí)間可達(dá)24 h，用于S-FICB 的最佳有效濃度是0.25%[11]。研究表明，0.25%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下S-FICB 的95%有效容積是26.99 ml[12]，因此本研究采用髂筋膜間隙注射30 ml 羅哌卡因，以達(dá)到完善阻滯且減少股四頭肌肌力下降的目的，加速術(shù)后康復(fù)。S-FICB通過(guò)羅哌卡因在髂筋膜間隙擴(kuò)散達(dá)到阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等。雖已阻滯止血帶部位大多數(shù)的支配神經(jīng)，但止血帶后側(cè)部位仍未阻滯，所以在止血帶時(shí)間超過(guò)80 min 以上，血壓仍會(huì)逐漸升高。下肢手術(shù)的單次止血帶時(shí)長(zhǎng)大約為90 min，S-FICB 可以滿足大多數(shù)手術(shù)的需求。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下S-FICB 可以減少下肢止血帶相關(guān)反應(yīng)，抑制血壓升高，提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少全身炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中降壓藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突