消化道炎性纖維性息肉36 例臨床病理分析

姚佳凱

胃腸道炎性纖維性息肉（IFP）系發(fā)生于消化道的良性間葉性腫瘤[1]，首次報道于1949年，學者Vanek[2]將其稱為“胃腸道黏膜下肉芽腫伴嗜酸性粒細胞浸潤”；首次正式命名是在1953年，由學者Helwig等[3]將其定義為IFP。因其機制不明，臨床少見，且癥狀及大體無特征性，年輕及基層醫(yī)師可能對其認識不足。本研究回顧分析了36 例IFP 患者的組織學特征和免疫表型，同時復習相關(guān)文獻，以提高對IFP的診斷和鑒別診斷能力，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖州市第一人民醫(yī)院病理科2013年1月至2023年1月收治的36 例IFP 患者，其中男19 例，女17 例；年齡43 ～75 歲，中位年齡55 歲；腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，中位最大徑2.3 cm；發(fā)生部位：胃30 例（胃竇25 例、胃體4 例、幽門1例），腸道5 例（結(jié)腸3 例、直腸1 例、小腸1 例伴發(fā)腸套），食管1 例；主要臨床表現(xiàn)：食欲不振、腹部不適（腹脹、腹痛、腹瀉等）。內(nèi)鏡檢查：均表現(xiàn)為黏膜下息肉樣或隆起性腫物。多數(shù)患者病理檢查前診斷為胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）或增生性息肉。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學科研與臨床試驗倫理委員會審批通過。

1.2 方法 標本均經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用Eli-Vision 兩步法，染色步驟按試劑盒說明書進行。 一抗包括CD34、Vimentin、CD117、Dog1、S-100、SMA、Desmin、ALK、Ki-67，均購自福州邁新公司，用已知陽性切片作為陽性對照，以PBS 代替一抗作為陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 本研究36 例IFP 均表現(xiàn)為黏膜下息肉樣或隆起性腫物，腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，其中3例帶蒂。病灶黏膜表面光滑，切面境界較清楚，呈灰白色，質(zhì)地中等，無包膜。

2.2 鏡檢 低倍鏡下IFP病灶主要位于胃腸道的黏膜下層，累及范圍沒有到達或超過肌層，間質(zhì)內(nèi)可見明顯增生的梭形細胞、數(shù)量不等的血管以及急慢性炎細胞分布；高倍鏡下可見急慢性炎細胞中有較多的嗜酸性粒細胞，病灶組織中梭形細胞，形態(tài)溫和，細胞核小，染色質(zhì)均一，核分裂象少見，大部分梭形細胞彌漫分布于間質(zhì)中，但也可見部分梭形細胞聚集在血管或腺體周圍，形成“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”樣結(jié)構(gòu)。本組18 例可見典型的獨特組織學形態(tài)：溫和的梭形細胞聚集在血管（17 例，見圖1）或腺體（1 例，見圖2）周圍，呈現(xiàn)出“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”結(jié)構(gòu)，并且在間質(zhì)內(nèi)，可見較多嗜酸性粒細胞浸潤，見圖3。

圖1 梭形細胞圍繞血管（HE，×200）

圖2 梭形細胞圍繞腺體（HE，×100）

圖3 梭形細胞間嗜酸性粒細胞浸潤（HE，×400）

2.3 免疫組化 病灶中的梭形細胞CD34 及Vimentin 呈彌漫陽性，但不表達CD117、Dog1、S-100、SMA、Desmin及ALK，且Ki-67 增殖指數(shù)較低（不足4%+），見圖4 ～6。

圖4 梭形細胞CD34 彌漫陽性（HE，×200）

圖5 梭形細胞Vimentin 彌漫陽性（HE，×200）

圖6 Ki-67 增殖指數(shù)較低（HE，×200）

3 討論

IFP 在消化道任意部位均可發(fā)生[4]，其中胃最常見（以胃竇部最多見），約占70%；其次為小腸，占23%；食管、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸等部位較少見。男女發(fā)病率無明顯差異性，好發(fā)于成人，腫物最大徑多在1 ～5 cm，常小于2 cm。本研究36 例IFP 中，最多見部位為胃竇25 例，男女比例近1∶1，患者中位年齡55 歲，腫物最大徑0.1 ～4.5 cm，本研究中18例可見典型的獨特組織學形態(tài)：溫和的梭形細胞聚集在血管或腺體周圍，呈現(xiàn)出“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”結(jié)構(gòu)，而且病灶組織內(nèi)可見較多嗜酸性粒細胞，梭形細胞免疫組化均呈Vimentin、CD34 彌漫陽性，Ki-67 增殖指數(shù)較低（不足4%+），與其他文獻報道基本相符。IFP 臨床上多數(shù)患者無明顯不適癥狀或系體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者臨床癥狀可以表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適（腹脹、腹痛、腹瀉等），極少數(shù)患者出現(xiàn)腸套疊及腸梗阻等癥狀，本研究中除1 例患者因腸套手術(shù)中發(fā)現(xiàn)外，其余均為體檢時發(fā)現(xiàn)。

目前沒有明確的研究能夠證明IFP 的組織起源及發(fā)病機制。在世界各國學者對IFP 的研究過程中，最開始IFP 被認為可能是一種機體應激反應過程中產(chǎn)生的非腫瘤性病變；后來有學者覺得IPF 的發(fā)病部位、免疫組化以及分子檢測和GIST 有相似之處，故考慮其兩者之間有一定的聯(lián)系[5-6]。有文獻報道部分IFP 還可表達CD35、Calponin、SMA 等[7]免疫標記，故認為它可能起源于樹突狀細胞。但隨著分子生物學的不斷發(fā)展，不斷有學者研究發(fā)現(xiàn)IFP 中存在血小板衍生生長因子受體A（PDGFRA）的基因激活突變，因此該基因突變可能是其重要發(fā)病機制之一[8-12]，在不斷地研究發(fā)展中，第4 版世界衛(wèi)生組織（WHO）分類將IFP 歸類到了消化道良性腫瘤中。

IFP 是胃腸道少見的良性間葉性腫瘤[1]，無特征性臨床表現(xiàn)，多為體檢時發(fā)現(xiàn)，依靠內(nèi)鏡、CT等輔助檢查不易與其他間質(zhì)瘤或息肉樣病變相鑒別，需要通過大體形態(tài)、術(shù)后病理、免疫組化檢查及分子檢測共同分析后才可明確診斷。IFP罕有侵犯固有肌層[13]，其病變多位于黏膜下層，有獨特的組織形態(tài)學，而且病灶組織內(nèi)可見較多嗜酸性粒細胞，這對于初步診斷非常有幫助。免疫組化染色有助于進一步確診。報道的大部分病例中梭型細胞幾乎都彌漫表達Vimentin、CD34，不同程度表達SMA、HHF-35、PDGFRA等，Ki-67 增殖指數(shù)較低；但所有病例均不表達DOG1、CD117、S-100、ALK1、NSE 及Desmin。

分子檢測方面，有研究發(fā)現(xiàn)IFP中存在PDGFRA基因突變，主要為12 和18 號外顯子突變，研究分析表明發(fā)生于胃的IFP 相較于腸道的IFP，其PDGFRA基因突變率會更高，而且發(fā)現(xiàn)PDGFRA 基因突變存在“熱點區(qū)域”，即胃IFP 的基因突變主要為第18 號外顯子D842V 突變，而小腸IFP 的基因突變主要為12 號外顯子S566-E571 delins R 突變。本研究36 例病例中，有9 例（其中7 例為胃竇IFP，1 例結(jié)腸IFP，1 例小腸IFP）進行了基因檢測，結(jié)果僅提示4 例（胃竇IFP）出現(xiàn)PDGFRA 基因突變，且均為第18 號外顯子D842V 突變。本研究對比文獻發(fā)現(xiàn)，PDGFRA基因突變的確存在“熱點區(qū)域”，但PDGFRA 基因突變率及突變位點有所不同，總結(jié)分析后，發(fā)現(xiàn)存在以下幾方面可能：（1）病變樣本量及病變部位不同，部分病例病變小或瘤細胞成分較少，提取DNA會導致質(zhì)量下降，可引起假陰性結(jié)果；（2）IFP除了PDGFRA基因已知熱點區(qū)域以外，還存在其他位點的突變。但最終還需要大樣本檢測及更深一步的研究。

由于鏡下IFP 病灶以梭形細胞為主，故需與以下疾病鑒別。（1）胃腸道GIST：雖然其發(fā)生部位、組織學形態(tài)與IFP 相似，但GIST 鏡下多呈條束狀或旋渦狀排列，梭形細胞呈流水樣或彌漫分布，不形成“洋蔥皮樣”或“同心圓狀”的獨特外觀，間質(zhì)內(nèi)嗜酸性粒細胞少見，免疫組化特異性表達CD117 和DOG1，基因檢測多顯示KIT（70%～80%）或PDGFRA（10%～15%）基因突變。（2）炎性肌纖維母細胞腫瘤（IMT）：雖然IMT 鏡下也表現(xiàn)為梭形細胞增生及慢性炎癥細胞浸潤，但IFP 多以嗜酸性粒細胞為主，而IMT 常伴有淋巴組織增生，且后者免疫組化多表達ALK，瘤細胞CD34 陰性。（3）平滑肌瘤：腫瘤細胞和IFP一樣呈梭形，但其胞質(zhì)更加紅染，細胞核呈雪茄狀，腫瘤細胞免疫組化顯示SMA 和Desmin 陽性，可與IFP 鑒別。（4）神經(jīng)鞘瘤：梭形腫瘤細胞呈束狀、波浪狀或柵欄狀排列，疏松區(qū)域與密集區(qū)相間，可見淋巴細胞聚集呈套包饒腫瘤周邊，腫瘤細胞表達S-100，可與IFP 鑒別。（5）濾泡樹突細胞腫瘤：腫瘤細胞免疫組化呈CD21、CD23、CD35 陽性表達，可與IFP 相鑒別。

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