臍血膽紅素水平結(jié)合高風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建ABO新生兒溶血病發(fā)生高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型與效能驗(yàn)證

符小玲 趙興丹 王亞洲 曹祥 張林靜 陳芬

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心1輸血科，2兒童心血管內(nèi)科，3新生兒科，4產(chǎn)科，5檢驗(yàn)科 （?？?570100）

新生兒溶血病（HDN）是指因母親與胎兒紅細(xì)胞血型抗原不同，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生免疫性反應(yīng)，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀［1］，以ABO-HDN為多見。新生兒高膽紅素血癥（NHB）是一種常見的疾病，如不及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重者可能會發(fā)生膽紅素腦病，引起一系列的癥狀，如反應(yīng)力低下，肌張力異常，嗜睡等，甚至影響患者的智力、聽力及運(yùn)動發(fā)育［2］。該病的病因復(fù)雜［3-4］，母嬰血型不合的ABO-HDN、早產(chǎn)、低出生體重、感染等均可引起NHB。有研究報(bào)道［5-7］臍血膽紅素水平能在黃疸發(fā)生前預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB的風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏新生兒出生后臨床危險(xiǎn)因素的評估，存在一定的局限性。目前，國內(nèi)應(yīng)用臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建ABO-HDN合并NHB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型及效能驗(yàn)證的報(bào)道較少。本研究通過測定臍血膽紅素水平，結(jié)合患兒及其母親圍生期的臨床危險(xiǎn)因素，探討ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測方法，為NHB患者的早期治療和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年1-12月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心出生的ABO-HDN患兒作為研究對象，其中500例ABO-HDN患兒作為建模集，用于構(gòu)建模型；另外100例 ABO-HDN患兒作為驗(yàn)證集，用于模型驗(yàn)證。根據(jù)是否發(fā)生NHB，將其分為NHB（觀察組）和Non-HB（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）來源于我院的新生兒；（2）父母ABO血型不同，母親均為O型，父親均為非O型；（3）存在ABO-HDN，有診斷依據(jù)病例；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院出生的新生兒患者，住院時(shí)間＜ 2 d；（2）出生即發(fā)現(xiàn)存在先天性消化道畸形或膽道系統(tǒng)疾病患者；（3）出生即診斷為NHB者；（4）新生兒HBsAg陽性或因肝臟疾病發(fā)生的黃疸患者；（5）家長不支持加入該項(xiàng)研究調(diào)的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會準(zhǔn)可［HNWCMC倫審2022年第（170）號］，參與本研究的患兒家長均進(jìn)行知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集（1）新生兒母親資料：年齡、產(chǎn)次、妊娠期并發(fā)癥、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等信息。（2）新生兒資料：年齡、性別、出生體質(zhì)量、窒息史、頭顱血腫、感染、G-6PD酶缺乏、顱內(nèi)出血和呼吸窘迫等信息。

1.2.2 臍血膽紅素測定新生兒娩出后，迅速采集2 mL臍靜脈血，采用釩酸鹽氧化法在邁瑞B(yǎng)S-2000M全自動生化分析儀上測定臍血膽紅素。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）ABO-HDN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4版）的相關(guān)內(nèi)容。（2）NHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》的相關(guān)內(nèi)容。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測將驗(yàn)證集500例ABO-HDN患兒的一般資料、臨床資料以及臍血膽紅素水平及其母親的相關(guān)資料進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，獲得ABO-HDN 發(fā)生NHB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2.5 預(yù)測模型的構(gòu)建及效能評價(jià)將ABO-HDN發(fā)生NHB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素代入公式：Ln［P/（1-P）］=α+β1x1+β2x2+……+βnxn，構(gòu)建預(yù)測模型。采用ROC曲線下面積AUC值來評估預(yù)測模型的預(yù)測效能。應(yīng)用該模型對驗(yàn)證集100例ABO-HDN 患者結(jié)局進(jìn)行預(yù)測，評估模型的現(xiàn)實(shí)預(yù)測效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較選擇χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較選擇t檢驗(yàn)；運(yùn)用多因素logistic回歸分析，構(gòu)建臍血膽紅素水平、臨床危險(xiǎn)因素，臍血膽紅素水平結(jié)合臨危險(xiǎn)因素3種預(yù)測模型，通過ROC曲線下面積AUC值評價(jià)各種模型對ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效能。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況建模集500例ABO-HDN患兒中，225例（45%）發(fā)生NHB，即為觀察組，對照組則275例，兩組患兒性別和胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），出生體重觀察組更重（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組ABO-HDN患兒一般情況Tab.1 General condition of ABO-HDN children in the two groups例（%）

2.2 臍血膽紅素水平對ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測觀察組臍血膽紅素水平為（46.98 ±10.48）μmol/L，對照組臍血膽紅素水平為（28.10 ±6.82）μmol/L，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組中隨著臍血膽紅素水平的升高，ABO-HDN發(fā)生NHB的概率也呈現(xiàn)增高的趨勢，兩者呈正相關(guān)（r= 0.736，P＜ 0.05）。臍血膽紅素水平預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積AUC值為0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859），P＜ 0.05。敏感度為0.920，特異度為0.887，臨界值＞ 35.5 μmol/L。見表2和圖1。

圖1 臍血膽紅素水平預(yù)測ABO-HDN 發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.3 ABO-HDN發(fā)生NHB相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析對建模集500例ABO-HDN患兒及其母親的資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示ABO-HDN發(fā)生NHB的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：母親年齡、母親妊娠期合并癥、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、感染、顱內(nèi)出血、低出生體重、頭顱血腫、喂養(yǎng)方式、新生兒窒息和呼吸窘迫，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 ABO-HDN 發(fā)生NHB相關(guān)影響因素的單因素分析Tab.3 Unifactorial analysis of related influencing factors of NHB in ABO-HDN 例（%）

2.4 ABO-HDN發(fā)生NHB危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析將單因素分析中的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：早產(chǎn)、新生兒窒息、感染、G-6-PD缺乏、顱內(nèi)出血和呼吸窘迫為ABO-HDN發(fā)生NHB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。見表4。

表4 ABO-HDN發(fā)生NHB相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of related risk factorof NHB in ABO-HDN

2.5 臨床危險(xiǎn)因素對ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測將ABO-HDN發(fā)生NHB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入預(yù)測模型，ROC曲線下面積AUC值為0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907），P＜ 0.05。見圖2。

圖2 臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.2 ROC curve of clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.6 臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素對ABOHDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測及效能驗(yàn)證將臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測模型，ROC曲線下面積AUC值為0.944（95%CI：0.921 ～0.966），P＜ 0.05，預(yù)測效能比臍血膽紅素水平預(yù)測模型（AUC值為0.817）和臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測模型（AUC值為0.876）明顯增高，見圖3。將驗(yàn)證集100例ABO-HDN 患兒資料納入該預(yù)測模型進(jìn)行現(xiàn)實(shí)效能驗(yàn)證，ROC曲線下面積AUC值為0.951（95%CI：0.911 ～ 0.991），P＜ 0.05，見圖4。

圖3 3種不同預(yù)測模型預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.3 ROC curve of three different prediction models predicted the risk of NHB in ABO-HDN

圖4 臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測驗(yàn)證集ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.4 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin combined with clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN of the verification set

3 討論

新生兒抵抗力較差，容易發(fā)生各種疾病，NHB是其中的一種常見的疾病。高水平的膽紅素能夠直接影響患兒的內(nèi)臟器官功能，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷［8-14］。近年來對ABO-HDN發(fā)生NHB的預(yù)測，引起臨床的重視，如何盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)對減少重癥NHB的發(fā)生至關(guān)重要。

臍帶是母體與胎兒之間營養(yǎng)代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)出重要通道，通過測定臍血膽紅素水平，可以了解胎兒的膽紅素代謝情況，有助于判斷是否發(fā)生宮內(nèi)溶血。張慧慧等［6］研究顯示隨著臍血膽紅素水平升高，ABO-HDN發(fā)生NHB的概率逐步升高，二者呈正相關(guān)。CASTILLO等［15］報(bào)道當(dāng)臍血總膽紅素值為42 μmol/L及以上時(shí)，ABO-HDN患兒容易發(fā)生NHB。王玲［16］報(bào)道臍血總膽紅素水平對NHB的臨床診斷有一定預(yù)測價(jià)值，最優(yōu)閾值為41.25 μmol/L，敏感度為85.17%，特異度為61.43%。

本研究結(jié)果顯示，臍血膽紅素水平與ABOHDN發(fā)生NHB的發(fā)生率呈正相關(guān)（r= 0.736，P＜0.05），臍血膽紅素水平預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積AUC值為0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859，P＜ 0.05），表明臍血膽紅素水平對ABO-HDN發(fā)生NHB具有較好的預(yù)測效能，但缺乏出生后的臨床危險(xiǎn)因素評估，可能會出現(xiàn)漏診和延誤早期的干預(yù)治療。

NHB的發(fā)生受多種危險(xiǎn)因素的綜合影響，有研究［17］表明圍生期的影響因素與NHB的發(fā)生密切相關(guān)。多項(xiàng)研究［18-23］結(jié)果顯示早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、感染、頭顱血腫、新生兒窒息、G-6-PD缺乏等是NHB發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)兒的肝臟酶活性較低，不能有效結(jié)合血清中的膽紅素，容易發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療。新生兒窒息會引起組織細(xì)胞缺氧，使肝臟對膽紅素的結(jié)合能力下降，從而引發(fā)或加重NHB［17］。感染可引起紅細(xì)胞膜的正常功能與結(jié)構(gòu)受損，引發(fā)溶血導(dǎo)致膽紅素生成增加；感染后肝臟內(nèi)酶活性減弱，結(jié)合膽紅素的能力降低導(dǎo)致間接膽紅素水平增高。顱內(nèi)出血可導(dǎo)致血管外溶血使得體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生過多。新生兒體內(nèi)缺乏G-6-PD，對紅細(xì)胞膜的正常結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致溶血和過多的膽紅素生成［24］。這些危險(xiǎn)因素相互影響共同作用，使得患兒發(fā)生NHB的概率增加。

本研究結(jié)果顯示：早產(chǎn)、新生兒窒息、感染、G-6-PD缺乏、顱內(nèi)出血和呼吸窘迫為ABO-HDN發(fā)生NHB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。將這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入預(yù)測模型對ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，ROC曲線下面積AUC值為0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907，P＜ 0.05），說明臨床危險(xiǎn)因素對ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有較高的預(yù)測效能。

本研究將臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建模型對ABO-HDN發(fā)生NHB的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，ROC曲線下面積AUC值為0.944，預(yù)測效能比臍血膽紅素水平預(yù)測模型（AUC值0.817）和臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測模型（AUC值0.876）明顯增高，說明臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型比單獨(dú)的臍血膽紅素水平或臨床危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型能夠更加準(zhǔn)確預(yù)測ABO-HDN發(fā)生NHB的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還將驗(yàn)證集100例ABO-HDN患者資料納入臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型進(jìn)行現(xiàn)實(shí)效能驗(yàn)證，結(jié)果顯示ROC曲線下面積AUC值為0.951，說明該模型具有較高的現(xiàn)實(shí)預(yù)測效能，能夠預(yù)測ABO-HND患者的結(jié)局。

綜上所述，臍血膽紅素水平結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素構(gòu)建ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型具有較高理論和現(xiàn)實(shí)預(yù)測效能，為臨床對ABO-HDN發(fā)生NHB的預(yù)防、治療及規(guī)范化管理提供參考。由于本研究樣本量有限，且為單中心研究，后續(xù)需要進(jìn)行更大規(guī)模和多中心的前瞻性研究，以得到適用性更強(qiáng)的ABO-HDN發(fā)生NHB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型，減少ABO-HDN患者發(fā)生NHB的概率及并發(fā)癥。