不同供區(qū)帶神經(jīng)同指指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端或指腹缺損效果比較

王紅濤 王輝 張一晗 賈鑫瑋

唐山市第二醫(yī)院手外科（河北唐山 063000）

指端和指腹是手外傷的常見部位。如果治療不當(dāng)，常影響手指功能。對于該部位缺損，可供選擇的治療方法有指動脈背側(cè)支皮瓣［1］、鄰指皮瓣［2］、V-Y推進皮瓣［3］、掌背動脈逆行島狀皮瓣［4］、指背筋膜島狀皮瓣［5］，其中，指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣［6-8］因其獨特的優(yōu)勢成為國內(nèi)外顯微外科醫(yī)師修復(fù)手指指端或指腹缺損的常用術(shù)式。在關(guān)于皮瓣修復(fù)指端和指腹的研究中皮瓣供區(qū)部位不同對患指功能影響尚不明晰，此類對比研究國內(nèi)外報道較為少見。因此，本研究分析以近或中節(jié)背側(cè)為供區(qū)的同指指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端或指腹缺損的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第2 - 5指指端或指腹缺損，需接受皮瓣治療；（2）傷后8 h內(nèi)入院；（3）可選擇近節(jié)背側(cè)和中節(jié)背側(cè)為供區(qū)的指端或指腹缺損的患者；（4）患者好依從性，可完成隨訪；（5）皮瓣成活。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)面已感染；（2）嚴(yán)重瘢痕增生體質(zhì)者；（3）患者存在其他干擾本研究的疾?。唬?）不能完成隨訪者。本研究已通過唐山市第二醫(yī)院倫理委員會審批（批號：TSEY-LLL20220039），患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料及分組2017年6月至2021年4月，唐山市第二醫(yī)院急診采用指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)第2 - 5指端或指腹缺損患者49例（57指），入院時采用抽簽法進行分組，抽中“1”納入近節(jié)背側(cè)組，“2”納入中節(jié)背側(cè)組。其中近節(jié)背側(cè)組23例（25指），中節(jié)背側(cè)組26例（32指）。兩組患者一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、傷指數(shù)及側(cè)別、缺損面積、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），在皮瓣切取面積方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法近節(jié)背側(cè)組，在臂叢阻滯麻醉下，上臂上止血帶止血，徹底清創(chuàng)后，完全去除殘留甲床及甲基質(zhì)，合并骨折行骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面面積及形狀，于患指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣軸線為指動脈背側(cè)皮支上、下行支相互吻合形成縱向血管鏈的走行線，即掌指間關(guān)節(jié)背側(cè)緣至甲根外側(cè)緣之間的連線。皮瓣旋轉(zhuǎn)點在中節(jié)指骨中點水平，選取此皮支與軸線的交點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。皮瓣切取范圍近側(cè)不超過掌指關(guān)節(jié)、遠側(cè)不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)。按照皮瓣設(shè)計線，先于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意識別并保護指背神經(jīng)，并確定其進入皮瓣內(nèi)。根據(jù)創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端情況，適當(dāng)游離指背神經(jīng)并銳性切斷備用，沿軸線由近端向遠端切取皮瓣，找到指固有動脈，沿指固有動脈表面向遠端解剖游離皮瓣，遇有指固有動脈皮支，在其起始處結(jié)扎切斷，注意保護指動脈背側(cè)皮支血管鏈，保留血管鏈周圍5 ～ 8 mm寬筋膜組織作為血管蒂，皮瓣遠端靠近蒂部預(yù)留一寬約3 mm皮條［9］，以增加皮瓣隧道寬度同時蒂部采用疊瓦式縫合［10］以防止蒂部受壓。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，明道轉(zhuǎn)位至患指創(chuàng)面。在10倍顯微鏡下，用10-0 “prolene”線將皮瓣攜帶的指背神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)殘端吻合，使皮瓣回復(fù)良好的感覺。皮瓣切取面積為（1.4 cm × 1.2 cm）～（2.0 cm × 1.8 cm）。皮瓣供區(qū)取前臂近端或上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮修復(fù)。中節(jié)背側(cè)組皮瓣切取、轉(zhuǎn)移及供區(qū)處理與以近節(jié)背側(cè)組相同。皮瓣切取面積為（1.4 cm × 1.0 cm） ～ （1.8 cm × 1.6 cm）。不同點是皮瓣供區(qū)選擇患指中節(jié)背側(cè)，切取范圍近側(cè)不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠側(cè)不超過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點為遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平以近約5 mm處，皮瓣內(nèi)攜帶為指固有神經(jīng)背側(cè)支。

1.4 觀測指標(biāo)術(shù)后觀察兩組患者皮瓣及植皮成活情況。末次隨訪測量傷指關(guān)節(jié)活動度；由于指端缺損平面不一樣，對遠指間關(guān)節(jié)屈伸活動造成不同影響，故傷指關(guān)節(jié)活動度評價以掌指間關(guān)節(jié)活動度加近指間關(guān)節(jié)活動度之和作為評定標(biāo)準(zhǔn)。采用Michigan手部功能問卷［11］評定患者對皮瓣外觀滿意度：1分為非常不滿意、2分為不滿意、3分為可、4分為滿意、5分為非常滿意。供區(qū)外觀采用溫哥華瘢痕量表［12］：顏色（0 - 3分）：0分為與身體其他部分相比接近正常；1分為色澤較淺；2分為混合色澤為3分：色澤較深。厚度（0 -4分）：0分為正常；1分為厚度≤ 1 mm；2分為厚度＞ 1 mm且≤ 2 mm；3分為厚度＞ 2 mm且≤ 4 mm；4分為厚度 ＞ 4 mm。血管分布（0 - 3分）：0分為膚色與身體其他部分近似；1分為膚色偏粉紅；2分為膚色偏紅；3分為膚色呈紫色。柔軟性（0 - 5分）：0分為正常；1分為柔軟；2分：柔順；3分為硬；4分為彎曲；5分為攣縮。總分15分，分值越高，瘢痕越嚴(yán)重。測量兩組患者皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

中節(jié)背側(cè)組皮瓣術(shù)后有7例皮瓣因靜脈回流障礙出現(xiàn)張力性水泡，近節(jié)背側(cè)組皮瓣術(shù)后有6例皮瓣因靜脈回流障礙出現(xiàn)張力性水泡，兩組皮瓣經(jīng)拆除蒂部部分縫線及換藥處理5 ～ 7 d后皮瓣全部成活；兩組植皮全部成活。隨訪時間均12 ～ 18個月，其中中節(jié)背側(cè)組（14.5 ± 2.1）個月，近節(jié)背側(cè)組（14.6 ± 2.2）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.050，P＞0.05）。末次隨訪時，中節(jié)背側(cè)組與近節(jié)背側(cè)組傷指掌指關(guān)節(jié)活動度和近指間關(guān)節(jié)活動度之和比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。中節(jié)背側(cè)組患者傷指皮瓣外觀滿意度、供區(qū)外觀及皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺顯著優(yōu)于近節(jié)背側(cè)組（P＜ 0.05）。兩組患者末次隨訪觀測指標(biāo)見表2。

表2 兩組患者末次隨訪觀測指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

表2 兩組患者末次隨訪觀測指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

變量掌指和近指間關(guān)節(jié)活動度（°）患者皮瓣滿意度評分（分）患指供區(qū)外觀（分）皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺（mm）中節(jié)背側(cè)組（32指）185 ± 3.6 4.6 ± 0.5 2.3 ± 0.8 7.5 ± 1.4近節(jié)背側(cè)組（25指）183 ± 5.3 3.7 ± 0.7 3.4 ± 0.5 8.6 ± 1.9 t值3.669 11.839-6.017-2.240 P值0.061 0.012 0.013 0.023

例1 患者男，34歲。鋼材壓砸傷致左手中、環(huán)指指端缺損，傷后2 h入院。入院急診行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)后中指指端行殘端縫合術(shù)，環(huán)指創(chuàng)面面積約1.6 cm × 1.0 cm。于同指中節(jié)背側(cè)設(shè)計并切取面積約為 1.8 cm × 1.2 cm的指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣。術(shù)中將皮瓣近端攜帶的1條指固有神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)殘端吻合，供區(qū)取前臂近端全厚皮片游離植皮覆蓋并打包固定，術(shù)后左環(huán)指皮瓣及皮片均順利成活。隨訪14個月，皮瓣及供區(qū)外形美觀不臃腫，掌指和近指間關(guān)節(jié)活動度之和190°，患者對皮瓣外觀滿意度評分為5分，供區(qū)外觀評分為1分，皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為3.0 mm，未發(fā)生色素沉著（圖1）。

例2 患者男，53歲。鋼材壓砸傷致左手示指指端缺損，傷后2 h入院。入院急診行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)后示指創(chuàng)面面積約1.6 cm × 1.0 cm。于同指近節(jié)背側(cè)設(shè)計并切取面積約為1.8 cm × 1.2 cm的指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣。術(shù)中將皮瓣近端攜帶的1條指背神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)指固有神經(jīng)殘端吻合，供區(qū)取前臂近端全厚皮片游離植皮覆蓋并打包固定，術(shù)后左示指皮瓣及皮片均順利成活，隨訪12個月，皮瓣及供區(qū)外形美觀稍臃腫，掌指及近指間關(guān)節(jié)活動度之和190°?；颊邔ζぐ晖庥^滿意度評分為4分，供區(qū)外觀評分為2分，皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺為3.5 mm，未發(fā)生色素沉著（圖2）。

3 討論

在急診手指指端或指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)方法主要有近位帶蒂隨意皮瓣［13-14］、指動脈逆行島狀皮瓣［15-16］、V-Y推進皮瓣［17-18］、游離皮瓣［19］、鄰指皮瓣及指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣。任意帶蒂皮瓣術(shù)后需2期手術(shù)斷蒂，皮瓣臃腫感覺恢復(fù)差，治療周期長；指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲1條指固有動脈，勢必影響手指血運，易致手指缺血萎縮，不耐寒等；V-Y推進皮瓣操作簡單，但僅適用于末節(jié)遠端小面積缺損，應(yīng)用范圍局限；游離皮瓣手術(shù)風(fēng)險高、不確定因素多、對術(shù)者技術(shù)要求高，一般多為亞急診或擇期手術(shù)應(yīng)用；鄰指皮瓣也需要固定傷指于特殊體位，治療時間長無法早期功能鍛煉，且導(dǎo)致鄰指局部瘢痕形成影響鄰指美觀及功能。目前，指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣已成為修復(fù)手指指端或指腹缺損的常用術(shù)式，具有以下優(yōu)點：（1）皮瓣供、受區(qū)位于同一術(shù)野，操作簡單，無需斷蒂，出血少；（2）皮瓣切取不損傷指固有動脈或指固有神經(jīng)，供區(qū)副損傷??；（3）皮瓣內(nèi)攜帶指固有神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，增加了皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)末梢密度，有利于皮膚感覺恢復(fù)；（4）指固有動脈背側(cè)支形成的血管鏈較為恒定，變異少，構(gòu)成皮瓣血供豐富、可靠，成功率高；（5）皮瓣旋轉(zhuǎn)弧大，能修復(fù)較大面積指端或指腹缺損。然而，在臨床應(yīng)用中該皮瓣仍存在一些不足之處，如不同患者皮瓣靜態(tài)兩點辨別覺差別較大。此外部分患者患指因靜脈回流障礙導(dǎo)致皮瓣發(fā)生色素沉著使患者滿意度低。為解決以上弊端，我科采用不同供區(qū)帶神經(jīng)同指指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣修復(fù)指端或指腹缺損，通過比較進而選擇出最佳供區(qū)，降低皮瓣移植產(chǎn)生的副損傷。

相比于近節(jié)指背側(cè)供區(qū)組，中節(jié)指背側(cè)供區(qū)帶神經(jīng)同指指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣組有以下優(yōu)點：（1）中節(jié)指背側(cè)為供區(qū)皮瓣可做成螺旋槳，大槳用于修復(fù)創(chuàng)面，小槳覆蓋蒂部，可有效防止蒂部受壓，改善皮瓣血運；（2）以手指中節(jié)背側(cè)為供區(qū)，其皮瓣旋轉(zhuǎn)點離創(chuàng)面較近，可縮短皮瓣蒂的無效距離，降低皮瓣血液回流障礙的發(fā)生，降低皮瓣發(fā)生色素沉著的現(xiàn)象，有利于皮瓣美觀，（3）由于以中節(jié)背側(cè)為供區(qū)的皮瓣離創(chuàng)面更近，故切取皮瓣的面積明顯小于以近節(jié)背側(cè)為供區(qū)切取皮瓣的面積；（4）手指中節(jié)背側(cè)毛囊較近節(jié)背側(cè)少且通過切取手指中節(jié)背側(cè)皮瓣可以縮小手術(shù)切口，減少皮瓣供區(qū)損傷、瘢痕的形成，從而提高患者對患指外觀滿意度；（5）手指中節(jié)皮膚靜態(tài)兩點辨別覺較近節(jié)皮膚靜態(tài)兩點辨別覺小，且近指間關(guān)節(jié)處指固有神經(jīng)背側(cè)支橫徑為0.40 ～ 0.58 mm，比指背神經(jīng)在掌指關(guān)節(jié)處橫徑（0.30 ～ 0.50 mm）大一些，因此中節(jié)背側(cè)組皮瓣有利于皮膚感覺恢復(fù)。

操作注意事項：（1）皮瓣切取時注意避免損傷指動脈背側(cè)支血管鏈，結(jié)扎進入皮瓣內(nèi)的皮支血管斷端以免術(shù)后出血及皮瓣深層血腫形成；（2）因皮瓣及蒂部血管鏈周圍無伴行靜脈，故可攜帶其周圍5 ～ 8 mm筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流；（3）皮瓣蒂部較大，應(yīng)采用開放隧道移位，充分分離隧道兩側(cè)皮下組織，并在靠近蒂部預(yù)留一三角形或長條形皮條，以增加隧道容積，防止皮瓣蒂部受壓；（4）皮瓣及蒂部縫合時針距不宜過密，如術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，應(yīng)立即間斷拆除部分縫線。綜上所述，指動脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈皮瓣為急診修復(fù)指端或指腹缺損提供了一種較佳的治療方法。與近節(jié)背側(cè)組相比，中節(jié)背側(cè)組皮瓣感覺及外觀恢復(fù)更好，值得推廣。