骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)在椎體骨折術(shù)后病人中的應(yīng)用

王詠梅,馬 騰,郭月霞

菏澤市第三人民醫(yī)院,山東274000

椎體骨折多是由于直接或暴力因素引起,主要表現(xiàn)為疼痛及活動障礙。椎體骨折常見的類型為頸椎、腰椎、胸椎骨折,多由于從高處跌落、交通事故或車禍等因素引起。有研究顯示,骨質(zhì)疏松是誘發(fā)椎體骨折最主要的自身因素之一[1]。因此,在臨床中骨質(zhì)疏松性椎體骨折最為常見。目前,臨床多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療椎體骨折,盡管該手術(shù)已應(yīng)用成熟,但術(shù)后康復(fù)水平直接影響著病人的預(yù)后[2]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折多見于老年人,大部分病人術(shù)后功能鍛煉知識水平、依從性水平較差,且免疫功能較差,進(jìn)而會影響病人術(shù)后康復(fù)和長期預(yù)后。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison services,FLS)于1999年在英國首次應(yīng)用,其主要理念是通過建立“登記-評價-治療-隨訪”四維一體化的管理體系,強(qiáng)化骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉能力[3]。有研究認(rèn)為,將FLS用于骨質(zhì)疏松性骨折病人可降低再發(fā)骨折發(fā)生率[4]。序貫式營養(yǎng)護(hù)理是在營養(yǎng)評估基礎(chǔ)上實施的按次序的、相繼的、構(gòu)成連續(xù)性的營養(yǎng)護(hù)理方案。王丹等[5]在腦卒中后吞咽功能障礙病人護(hù)理中應(yīng)用序貫式營養(yǎng),結(jié)果顯示序貫式營養(yǎng)可改善病人的免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)。王娟[6]的研究提示將營養(yǎng)序貫護(hù)理用于老年機(jī)械通氣病人效果顯著。本研究選取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎體骨折病人120例,旨在探討骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)在椎體骨折病人術(shù)后中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法,選取我院骨科2020年6月—2023年1月收治的椎體骨折病人120例,所有病人均行經(jīng)皮椎體成形術(shù),均為骨質(zhì)疏松性椎體骨折。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組,各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)均經(jīng)CT聯(lián)合核磁共振成像(MRI)確診,符合《實用骨科學(xué)》(第3版)[7]中關(guān)于椎體骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)意識清楚;4)小學(xué)及以上文化程度,能夠配合干預(yù);5)病歷資料完整無明顯缺項者;6)符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)者;7)椎體后壁完整,椎弓根無病變;8)符合經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)中途退出病例;2)中途失訪者;3)合并嚴(yán)重精神、認(rèn)知、語言和視聽障礙等導(dǎo)致無法配合研究者;4)依從性極差或明確拒絕參與研究者;5)合并其他可能影響本研究客觀性、持續(xù)性的器質(zhì)性病變、慢性病變者。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 方法

兩組病人均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。術(shù)中俯臥過伸位,局部麻醉。對照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)。具體措施包括:1)常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。密切觀察病人體溫、心率及皮膚變化。2)常規(guī)宣教。術(shù)后引導(dǎo)病人家屬接受健康培訓(xùn),向病人家屬發(fā)放宣傳手冊,同時在病房內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭宣教,主要內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識及術(shù)后自護(hù)措施。3)常規(guī)病房護(hù)理及心理干預(yù)。做好常規(guī)病房環(huán)境、衛(wèi)生管理,同時給予病人心理疏導(dǎo),鼓勵病人建立信心。4)常規(guī)術(shù)后康復(fù)及隨訪。引導(dǎo)病人術(shù)后24 h進(jìn)食,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行床上被動康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)干預(yù),具體實施方法如下。

1.2.1 實施基于FLS模式的術(shù)后康復(fù)行動

1.2.1.1 設(shè)立FLS管理團(tuán)隊

團(tuán)隊依托于骨科科室原成員,并同時納入老年科、急診科、內(nèi)分泌科等多個科室成員。團(tuán)隊職責(zé)崗位由骨外科醫(yī)生為主干(主要負(fù)責(zé)手術(shù)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)),骨科護(hù)士為核心(主要負(fù)責(zé)執(zhí)行健康宣教、管理、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)),臨床護(hù)理專家為紐帶(主要由醫(yī)院護(hù)理部管理崗領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成,負(fù)責(zé)居中協(xié)調(diào)骨科與其他各個科室的工作)。

1.2.1.2 建立FLS病人數(shù)據(jù)庫

在病人入院時即進(jìn)行病歷采集,除常規(guī)病歷資料外,還需要詳細(xì)錄入病人術(shù)后到出院前的骨健康情況的相關(guān)數(shù)據(jù)。包括:1)病人骨健康數(shù)據(jù)。分別于手術(shù)當(dāng)日、出院前當(dāng)日采用X線測定病人骨密度,并評估病人骨健康情況。2)骨質(zhì)疏松性質(zhì)(原發(fā)性、繼發(fā)性)評價。由FLS管理團(tuán)隊出具詳細(xì)的評估書,用于指導(dǎo)病人居家康復(fù)。3)個體化骨健康評估與抗骨質(zhì)疏松治療方案。針對骨質(zhì)疏松椎體骨折病人和存在潛在骨質(zhì)疏松風(fēng)險的病人進(jìn)行系統(tǒng)性骨健康評估,包括檢查骨密度、骨代謝物質(zhì),并錄入數(shù)據(jù)庫。FLS管理團(tuán)隊中的骨科醫(yī)生、其他科室護(hù)理專家結(jié)合每例病人的骨健康評估結(jié)果執(zhí)行個性化的抗骨質(zhì)疏松治療方案,并制定個性化的隨訪方案和居家康復(fù)措施。

1.2.1.3 結(jié)合評估結(jié)果實施多維綜合的術(shù)后及居家康復(fù)管理

1)提高風(fēng)險病人功能鍛煉及骨養(yǎng)護(hù)知信行水平。由責(zé)任護(hù)士組織FLS管理團(tuán)隊評估高危病人,讓其填寫骨質(zhì)疏松知識調(diào)查問卷、骨折知識調(diào)查問卷,評估病人疾病知識掌握情況。并針對問卷作答情況制作“宣教課堂”,以病房為單位,對病人及家屬進(jìn)行一對一講解,時間為30 min,讓病人理解脊髓損傷術(shù)后功能鍛煉的重要性,鼓勵病人提出相關(guān)問題并為病人詳細(xì)解答。2)強(qiáng)化居家康復(fù)鍛煉的追蹤管理。首先,在出院前對病人及家屬進(jìn)行專門的居家康復(fù)鍛煉、隨訪的知識培訓(xùn),提高病人居家期間隨訪質(zhì)量。其次,開通隨訪通道。為病人建立微信打卡記錄群,并開通電話、釘釘群等多維度的護(hù)患溝通渠道。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險評估及序貫式營養(yǎng)干預(yù)

1.2.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險評估

于病人加入研究開始對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,借助營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分量表(NRS 2002)評估其營養(yǎng)狀況,若NRS 2002評分≥3分,提示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險,需要根據(jù)病人情況進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù);若評分<3分,可給予一般營養(yǎng)護(hù)理,每周復(fù)查1次NRS 2002,并根據(jù)每周的復(fù)查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.2 序貫式營養(yǎng)干預(yù)

1)對于營養(yǎng)風(fēng)險較低的病人,采用逐級遞增式的營養(yǎng)支持方案,根據(jù)病人情況按照脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%～20%、碳水化合物50%～60%進(jìn)行腸外營養(yǎng)液的配制,采用滴注的方式經(jīng)胃管注入體內(nèi),滴速根據(jù)病人的耐受程度調(diào)整,緩慢增加,最后將滴速調(diào)整至100～150 mL/h,腸外營養(yǎng)滴注保持12～16 h,溫度保持在35～40 ℃,每隔4 h注入35～40 ℃的溫水,觀察病人在腸外營養(yǎng)期間的胃腸反應(yīng)(是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉等),若出現(xiàn)胃腸道不適情況及時告知醫(yī)生,分析原因并進(jìn)行對癥處理。3～7 d后根據(jù)病人情況調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)。2)對于營養(yǎng)風(fēng)險較高合并消化道功能障礙者,給予腸外營養(yǎng)干預(yù),糖脂比例為1∶1,氮0.15 g/(kg·d),并補(bǔ)充氨基酸注射液,計算需要的維生素、電解質(zhì)、胰島素含量,進(jìn)行輸注,病人的胃腸功能恢復(fù)后,逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。指導(dǎo)病人戒煙、戒酒,禁食濃茶、咖啡以及辛辣刺激性食物,囑其多進(jìn)食易消化的食物,并保證蛋白質(zhì)、鈣的攝入。3)營養(yǎng)底物:若病人的血紅蛋白、清蛋白水平等較低,則給其補(bǔ)充相應(yīng)的營養(yǎng)底物,根據(jù)比例調(diào)整。4)出院指導(dǎo):出院時根據(jù)Harris-Bendeict公式計算調(diào)整能量目標(biāo),對病人進(jìn)行24 h膳食調(diào)查、人體成分分析、營養(yǎng)狀態(tài)及髖關(guān)節(jié)功能評估,并根據(jù)評估結(jié)果制定營養(yǎng)方案,出院后通過微信、電話等方式對病人的營養(yǎng)及進(jìn)食情況進(jìn)行跟蹤,若病人每日攝入量小于目標(biāo)量的80%時對其進(jìn)行膳食強(qiáng)化,如果攝入量小于目標(biāo)量的60%時對其補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病人均隨訪干預(yù)3個月,分別于干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)完成當(dāng)天)對病人術(shù)后功能鍛煉能力、功能康復(fù)水平及免疫功能進(jìn)行評定。由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。

1.3.1 術(shù)后功能鍛煉能力

通過術(shù)后功能鍛煉知識水平、依從性水平綜合評估病人術(shù)后功能鍛煉能力。1)功能鍛煉知識水平。采用我院自擬的椎體骨折病人功能鍛煉知識問卷評估,問卷包括鍛煉內(nèi)容、注意事項、頻次、強(qiáng)度、動作標(biāo)準(zhǔn)5個維度,每個維度5個條目,每個條目0～4分,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高表明病人功能鍛煉知識水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.887。2)功能鍛煉依從性水平。采用我院自擬的功能鍛煉依從性問卷評估,問卷包括標(biāo)準(zhǔn)化完成要求的動作、鍛煉到要求的部位、按照要求時間完成鍛煉、完成他人的監(jiān)督鍛煉內(nèi)容4個維度,每個維度包括3個條目(完全依從、基本依從、未依從),每個條目0～4分,總分0～48分,分?jǐn)?shù)越高表明病人功能鍛煉依從性越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3.2 術(shù)后功能康復(fù)水平

對病人術(shù)后功能康復(fù)的評價通過疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)、椎體功能進(jìn)行評定。1)疼痛VAS評分。選擇一刻度長為10 cm的游動標(biāo)尺,在標(biāo)尺上分別標(biāo)記0～10,由病人自主選擇數(shù)值,其數(shù)值越高,疼痛感越明顯。2)椎體功能以Cobb角、椎體前緣高度進(jìn)行評價,干預(yù)后要求病人入院復(fù)查椎體功能,干預(yù)前后均由責(zé)任護(hù)士采用量角器測量兩組Cobb角、椎體前緣高度。

1.3.3 免疫功能

分別于干預(yù)前以及出院后3個月采集兩組病人靜脈血約5 mL,靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min,分離血清后采用免疫分析儀測定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的水平[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后功能鍛煉能力(見表2)

表2 兩組術(shù)后功能鍛煉能力比較 單位:分

2.2 術(shù)后功能康復(fù)水平(見表3)

表3 兩組術(shù)后功能康復(fù)水平比較

2.3 免疫功能(見表4)

表4 兩組免疫功能比較 單位:g/L

3 討論

椎體骨折病人術(shù)后功能康復(fù)效果直接關(guān)系著病人治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后,并影響病人生活質(zhì)量。陳希[9]認(rèn)為,對骨折病人實施FLS模式康復(fù)護(hù)理措施不僅可以提高病人功能鍛煉依從性,而且還有利于促進(jìn)病人術(shù)后功能康復(fù),進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。張曉敏[10]將序貫營養(yǎng)支持應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人中,有效改善了病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究將FLS模式康復(fù)護(hù)理與序貫營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用于椎體骨折術(shù)后病人,效果明顯。

3.1 基于FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術(shù)后功能鍛煉水平

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組功能鍛煉知識水平、功能鍛煉依從性均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術(shù)后功能鍛煉水平。首先,本研究中通過建立FLS管理團(tuán)隊充分掌握了病人的基本骨健康狀況,并能給予團(tuán)隊化的科學(xué)管理措施進(jìn)行針對性的管理干預(yù),有效提高了病人對于術(shù)后功能鍛煉的重視程度和基本認(rèn)識。其次,FLS管理團(tuán)隊結(jié)合評估結(jié)果實施多維綜合的術(shù)后及居家康復(fù)管理,在評估病人疾病知識的情況下,針對性地進(jìn)行“宣教課堂”式個體化宣教,能提高病人術(shù)后功能鍛煉的知識和技能水平。陳雪蓮等[3]研究認(rèn)為,FLS模式康復(fù)護(hù)理能有效提高病人功能鍛煉自我效能,豐富病人功能鍛煉知識,提高功能鍛煉能力。本研究通過強(qiáng)化居家康復(fù)鍛煉追蹤管理形式實現(xiàn)了對病人全病程康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)和監(jiān)管,同時積極發(fā)揮了病人家屬照護(hù)能力的實質(zhì)影響,從而實現(xiàn)了全方位的功能鍛煉知信行干預(yù)。陳勉珊等[11]也認(rèn)為,基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理能提高病人功能鍛煉的依從性。

3.2 基于FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人術(shù)后功能康復(fù)水平

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組VAS評分、Cobb角均小于對照組,椎體前緣高度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人功能康復(fù)水平。在FLS模式的康復(fù)護(hù)理框架下實施序貫式營養(yǎng),通過循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練不僅可以提高病人肢體運動功能,有效緩解術(shù)后的疼痛癥狀,還能以階段性形式控制功能訓(xùn)練的節(jié)奏,防止運動過度。FLS模式康復(fù)護(hù)理框架通過提高病人功能鍛煉知識水平、功能鍛煉依從性水平的方式促進(jìn)功能鍛煉的科學(xué)性和實效性,進(jìn)而能夠有效改善病人椎體功能,促進(jìn)病人Cobb角減小,椎體前緣高度的提升,與潘志明等[12]研究結(jié)果一致。

3.3 基于FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能改善病人免疫功能

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組和對照組的IgA、IgG、IgM的水平均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高病人免疫功能。觀察組通過營養(yǎng)風(fēng)險評估進(jìn)行序貫式營養(yǎng)干預(yù),一方面對于病人的營養(yǎng)狀態(tài)有更為清晰的了解,可進(jìn)行針對性的營養(yǎng)補(bǔ)充,及時、合理地補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì),能更好地促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,減少自身蛋白質(zhì)的內(nèi)耗,促進(jìn)免疫功能的提高[13]。

4 小結(jié)

綜上所述,FLS模式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合序貫式營養(yǎng)能提高椎體骨折病人術(shù)后功能鍛煉能力,加速病人功能康復(fù)進(jìn)程,改善病人免疫功能。