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    ITP伴顱內(nèi)出血單中心回顧性病例分析

    2023-11-22 11:04:20夏傲XiaAo李夢娟LiMengjuan劉靜遠LiuJingyuan丁冰潔DingBingjie周東民ZhouDongmin宋雪雯SongXuewen張文林ZhangWenlin劉柳LiuLiu周虎ZhouHu
    血栓與止血學 2023年5期
    關(guān)鍵詞:實質(zhì)存活容積

    夏傲(Xia Ao),李夢娟(Li Mengjuan),劉靜遠(Liu Jingyuan),丁冰潔(Ding Bingjie),周東民(Zhou Dongmin),宋雪雯(Song Xuewen),張文林(Zhang Wenlin),劉柳(Liu Liu),周虎(Zhou Hu)*

    1.鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院血液科,鄭州 450008;

    2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科,鄭州 450052;

    原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病,以無明確誘因的孤立性外周血小板計數(shù)減少為主要特點,臨床表現(xiàn)多樣,無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生[1],其中顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,ICH)是ITP 患者的嚴重致命并發(fā)癥。有研究表明,在成人ITP患者中,ICH的發(fā)生率約1.5%,在兒童ITP患者中,ICH 的發(fā)生率約為0.5%[2-3]。我們總結(jié)了本中心15 例ITP 伴ICH 患者的臨床特點和預后,進行回顧性分析,希望能為此類患者的治療提供經(jīng)驗。

    1 方法

    1.1 資料收集

    查找2016 年07 月至2022 年09 月到我中心的ITP 患者病例資料。入組標準:患者明確診斷為原發(fā)性ITP;ICH 發(fā)生前ITP 的診斷已明確;年齡大于12 歲;有聯(lián)系方式且能收集到預后資料。排除標準:繼發(fā)性ITP;以ICH 為ITP 首發(fā)癥狀;無ICH 影像學資料;兒童患者;無法聯(lián)系的患者。對符合條件的患者進行電話隨訪收集患者臨床特點和預后資料,對行顱腦手術(shù)以及死亡的病例單獨進行出血量評估。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究已通過鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院倫理審查(倫理號:2022-204)。

    1.2 患者評分

    我們采用成人原發(fā)免疫性血小板減少診斷與治療中國指南(2020年版)中的評分表對患者出血癥狀進行評分[1]。腦出血后神經(jīng)功能預后采用mRS 評分。0 分:完全無癥狀;1 分:盡管有癥狀,但無明顯殘疾,能完成所有經(jīng)常從事的工作和活動;2分:輕度殘障,不能完成所有的工作和活動,但可以處理個人事務不需要他人幫助;3 分:中度殘障,需要別人幫助,到行走不需要幫助;4 分:重度殘疾,離開他人幫助不能行走,不能照顧自己的需要;5 分:嚴重殘疾,臥床不起,大小便失禁,需要持續(xù)護理;6分:死亡[4]。

    2 結(jié)果

    2.1 患者發(fā)生ICH時的資料

    我中心共收治1 409例ITP病人,其中有15例符合條件的ICH 患者,ICH 發(fā)生率為1.1%。15 例患者中,男性5 例,女性10 例;ICH 發(fā)生時年齡在16 歲到73 歲之間,年齡中位數(shù)為43 歲;14 例患者為腦實質(zhì)出血,1例為硬膜下出血。8例患者以頭痛為首發(fā)癥狀,其中2 例伴有惡心、嘔吐;1 例患者只有惡心、嘔吐癥狀;4 例患者首先出現(xiàn)意識障礙;2 例患者以一側(cè)肌力下降為主要表現(xiàn)。預后評分在0~6 分之間。所有患者均為自發(fā)性出血,發(fā)生ICH 之前均無頭顱外傷史。3 例患者發(fā)生ICH 時是新診斷ITP、2 例為持續(xù)性ITP、10 例為慢性ITP。有2 例患者ICH 時血小板值不詳,1 例患者ICH 時血小板83×109/L,其余12 例患者顱內(nèi)出血ICH 時血小板值均<20×109/L,其中11 例<10×109/L。這15 例患者在本次ICH 發(fā)生前,都曾有過血小板<5×109/L 的病史。ICH 發(fā)生前患者的出血評分,9 例≥5 分,6 例<5 分,所有患者在ICH前用過激素+免疫球蛋白/激素+TPO/激素+免疫球蛋白+TPO方案。

    2.2 患者發(fā)生ICH后的資料

    ICH 發(fā)生后,12 例采取藥物治療,3 例采取顱腦手術(shù)治療,其中存活10例,死亡5例。死亡都發(fā)生在ICH 1 周內(nèi),其中4 例患者死亡時血小板<10×109/L。存活的10 例患者中,6 例為腦實質(zhì)出血且在ICH 時血小板<10×109/L,這6例患者均在ICH發(fā)生后5 d內(nèi)甚至出血當天血小板值升至>15×109/L,治療方法包括大劑量激素、免疫球蛋白應用、脾臟切除術(shù)及輸血小板。存活病例目前隨訪的最短時間是3 個月,最長時間為7年。死亡及顱腦手術(shù)患者腦出血都為腦實質(zhì)出血,出血量在13~80 mL之間。所有ICH患者病例資料見表1,顱腦手術(shù)及死亡患者腦出血量評估見表2。

    表1 患者病例資料

    表2 腦出血量評估表

    3 討論

    ITP 患者的出血癥狀以皮膚黏膜出血為主,ICH發(fā)生率低,但后果嚴重,尤其致命性ICH和遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的ICH,嚴重影響患者的生存和生活質(zhì)量。Tsuda H 等[5]進行的一項系統(tǒng)性回顧研究中,包含169例原發(fā)性ITP住院患者,其中發(fā)生危及生命的出血中一半為ICH。目前關(guān)于ITP 合并ICH 的研究不多,我們總結(jié)了本中心的經(jīng)驗,希望能對臨床的診療提供借鑒價值。

    ITP 患者發(fā)生ICH 后死亡率在31.2%~44%之間[6-7]。張曉輝等[6,8]的研究是目前關(guān)于ITP 患者合并ICH 的最大規(guī)模的研究,其中一項包含了27 個中心,93 例ITP 合并ICH 的病例和186 例對照病例的研究中,ITP 患者發(fā)生ICH 后30 d 死亡率為31.2%(29/93)[6]。本中心一共15 個病例,死亡5 例,死亡率為33.3%,與上述研究基本一致,這可能是由于本研究的病例與張曉輝等的研究患者年齡分層相近。

    多變量回歸分析表明,確診ITP 時血小板計數(shù)≤15×109/L 是60 歲以下成人ITP 患者發(fā)生ICH 的獨立危險因素[6]。ITP 發(fā)生ICH 的患者中,血小板計數(shù)<20×109/L 的發(fā)生率為79.6%,血小板計數(shù)<10×109/L的發(fā)生率為71%[6]。當血小板計數(shù)>30×109/L 時,嚴重出血不常見[2,9]。我們的病例中,ICH 時血小板數(shù)值明確的有13例,12例患者發(fā)生ICH 時血小板值<20×109/L,其中11 例發(fā)生ICH 時血小板<10×109/L,與既往研究基本一致。此外,在我們的病例中,發(fā)生ICH 的患者既往都有過血小板最低值<5×109/L,既往血小板最低值可能是ITP 患者發(fā)生ICH 的一個預測因素,血小板最低值>5×109/L 的患者發(fā)生ICH的風險可能偏低,但既往并無研究列入此變量,這方面尚需進一步研究。

    張曉輝等[8]進行的關(guān)于ITP 患者死亡危險因素的多中心研究認為,ICH 時血小板≤10×109/L 和腦實質(zhì)出血是患者30 d 死亡的獨立預測因素。臨床中,ITP 患者的腦出血大部分為腦實質(zhì)出血,預后也是因人而異的。我們的病例中,腦實質(zhì)出血且出血時血小板<10×109/L的病人有10例,6例是存活的,4例死亡,說明決定患者生存率的除了腦實質(zhì)出血和ICH發(fā)生時血小板值,還有其他因素。

    我們分析這10例腦實質(zhì)出血時血小板<10×109/L的患者,發(fā)現(xiàn)存活的6 例患者在ICH 發(fā)生后5 d 內(nèi),甚至發(fā)生ICH 當天血小板升至>15×109/L,采取的緊急治療措施包括大劑量激素沖擊。免疫球蛋白應用、輸血小板及脾臟切除術(shù)。死亡的4 例患者死亡時血小板仍<10×109/L,這說明ITP 患者發(fā)生ICH 后采取積極方法使血小板迅速上升可能是挽救病人生命的一種手段。

    此外,在非ITP 人群中,ICH 血腫容積和部位是決定ICH患者預后的關(guān)鍵因素[10-14]。幕上腦實質(zhì)血腫容積30~60 mL患者30 d病死率為44%~74%,>60 mL患者為91%;幕下橋腦血腫容積≥5 mL 患者30 d 病死率100%;小腦血腫容積>15 mL 患者病死率為81%[15]。而血腫擴大也會增加ICH 患者的死亡率,ICH 血腫每增加1 mL,死亡或致殘率將增加5%[16]。因我中心有一部分患者無ICH 發(fā)生時的影像資料,我們只對行顱腦手術(shù)以及死亡的病例評估了ICH血腫容積。我們的5 例死亡病例中,1 例顳葉出血80 mL;1 例小腦出血18 mL,即使未合并血小板減少,死亡風險也是非常高的;1例小腦出血13 mL,雖然不到15 mL,但出血量大,死亡風險也是非常高;1 例多發(fā)幕上腦實質(zhì)出血,共20 mL,ICH 發(fā)生時血小板為1×109/L,ICH 當天即死亡,考慮為血腫增大引起;1 例患者ICH 時血小板數(shù)值為83×109/L,該患者無基礎疾病,ICH 行顱腦手術(shù)后患者意識短暫好轉(zhuǎn),后意識狀態(tài)再次變差,行頭顱CT 提示出現(xiàn)對側(cè)腦實質(zhì)出血,兩天后復查頭顱CT時該部位血腫增大,患者很快死亡,未行尸檢,不能除外該患者有腦動靜脈畸形導致出血死亡的可能。在ITP 人群中,ICH 血腫容積和部位也是決定ICH 患者預后的關(guān)鍵因素。

    ITP 患者發(fā)生ICH 后因血小板水平問題行顱腦手術(shù)的并不多。2009 年一項針對兒童ITP 合并ICH的研究中,14 例患者進行了顱腦手術(shù),2 個完全康復[17]。中國腦出血診治指南指出ICH 患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,應盡快手術(shù)清除血腫;對于腦葉出血超過30 mL 且距皮質(zhì)表面1 cm 內(nèi)的患者,可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫[18]。

    我們的患者中,3 例腦實質(zhì)出血行顱腦手術(shù),2 例死亡,1 例存活。死亡患者中1 例為小腦出血,手術(shù)時血小板為7×109/L,經(jīng)長期治療血小板難以提升,但因患者神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化,出現(xiàn)腦疝,有手術(shù)指征,與患者家屬溝通后緊急行手術(shù),小腦血腫容積>15 mL 患者病死率為81%[15],該患者小腦血腫容積18 mL,雖經(jīng)積極手術(shù)治療,患者最終還是死亡,考慮與患者腦出血量過大及血小板過低有關(guān)。1 例死亡病例前文有描述,不能除外腦動靜脈畸形導致出血死亡的可能。1 例存活患者為右側(cè)頂顳葉出血,出血量44 mL,即使患者未合并血小板減少,死亡率也是極高的。雖然ITP 患者進行神經(jīng)外科大手術(shù)需要血小板≥100×109/L[1],因患者病情危重,有手術(shù)指征,與患者家屬溝通后緊急行血腫清除術(shù),手術(shù)時血小板為40×109/L,術(shù)后5 個月回訪,mRS 評分為1分,神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復良好。說明在ITP病人合并ICH 在危及生命的情況時,是可以考慮顱腦手術(shù)的,但手術(shù)的適應證及術(shù)前血小板補充到什么水平仍需更多的病例來確定。

    我們的患者中,死亡的5 例都在腦出血ICH 發(fā)生1 周內(nèi)死亡,存活的10 例患者目前隨訪時間最短三個月,最長七年,9 例mRS 評分≤1,只有1 例有過再次ICH,其余都未再出現(xiàn)ICH。對于ITP 合并ICH的患者,渡過ICH急性期,部分患者是可以長期生存并獲得良好的生活質(zhì)量。加強患者管理,也可以避免再次發(fā)生ICH。由于我們的病例數(shù)不多,尚需更多的臨床病例來觀察患者的預后。但是ICH 是ITP最嚴重的出血并發(fā)癥,可供血液科醫(yī)生參考。

    4 結(jié)論

    我們通過對本中心15例ITP合并ICH患者的回顧性分析表明,雖然ITP 是一個良性病,但合并ICH時致殘率和致死率高,對于ICH高?;颊?,應該積極進行對癥及升血小板治療,盡量減少ICH 的發(fā)生。決定ICH 患者死亡率的,除了ICH 時血小板值較低外,還有血小板是否能迅速上升、ICH 的具體部位和血腫容積。在ICH 時血小板低的病人,迅速提升血小板數(shù)值可以有效避免患者死亡。在危及生命的情況下,與外科合作,緊急進行顱腦手術(shù)也是可行的。

    作者貢獻聲明夏傲負責撰寫文章;李夢娟、劉靜遠、丁冰潔、宋雪雯負責獲取數(shù)據(jù)及協(xié)助分析數(shù)據(jù);周虎、周東民、劉柳、張文林負責修改文章

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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