調(diào)整三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審院感管理標(biāo)準(zhǔn)提升應(yīng)對公共衛(wèi)生事件院感防控能力的探析*

朱慧娟，張新社，李海軍，范少希，王淑薇，趙寶玉

河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000

自2013 年第二輪醫(yī)院等級評審工作開始，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)文件。2017 年，第三輪中醫(yī)醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作開始，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》，該標(biāo)準(zhǔn)附件2《三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)以及評審核心指標(biāo)（2017 年版）》中要求三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足醫(yī)院感染管理部分得分≥21 分，并將“制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進”設(shè)定為綜合服務(wù)功能部分的核心指標(biāo)［1］。此標(biāo)準(zhǔn)對三級中醫(yī)醫(yī)院完善醫(yī)院感染管理體系、建設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)測信息化建設(shè)、提高醫(yī)院感染管理水平等方面均起到重要作用。

近年來，多所醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染事件，期中不乏中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，事件暴露出中醫(yī)醫(yī)院在日常管理中對醫(yī)院感染管理方面重視不夠、醫(yī)院感染管理人員數(shù)量配備不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)欠合理、防控能力有待加強、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在工作中落實預(yù)防醫(yī)院感染防控措施不到位等問題。

2021年10月21日，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實施細(xì)則》［2］的通知。該版細(xì)則在2011 年版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了傳染病防控的相關(guān)要求。2020 年11 月，國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《國家中醫(yī)應(yīng)急醫(yī)療隊伍和疫病防治及緊急醫(yī)學(xué)救援基地建設(shè)方案》。

三級中醫(yī)醫(yī)院將進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在新發(fā)突發(fā)傳染病防治和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置中的作用。醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)院在依法開展診療執(zhí)業(yè)活動、提供醫(yī)療服務(wù)中必須開展的工作，是醫(yī)院的基本職責(zé)［3］，更是醫(yī)院在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮哨卡作用、提高救治能力和保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全的基礎(chǔ)。對照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實施細(xì)則》，結(jié)合應(yīng)對公共衛(wèi)生事件院感防控的需求，現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中醫(yī)院感染管理的部分標(biāo)準(zhǔn)有待調(diào)整和完善。

1 明確醫(yī)院感染管理體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，夯實醫(yī)院感染管理責(zé)任

現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中未提及將醫(yī)院感染管理組織納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的要求，因此從醫(yī)院層面頂層設(shè)計醫(yī)院感染管理組織以及質(zhì)控管理目標(biāo)的這一指標(biāo)未引起中醫(yī)醫(yī)院的足夠重視。

另外，現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》實施細(xì)則中一處提到醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理組織，一處提到科室應(yīng)開展醫(yī)院感染管理工作，但未明確要求中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立從醫(yī)院到科室的三級管理體系，且在管理組織人員結(jié)構(gòu)上僅要求感染管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)達到高級職稱，見表1。

表1 三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（部分）

現(xiàn)行考核標(biāo)準(zhǔn)中缺乏關(guān)于感染管理部門負(fù)責(zé)人的專業(yè)工作經(jīng)驗以及專職感控管理人員專業(yè)結(jié)構(gòu)、職責(zé)落實和改進情況的考核指標(biāo)。此標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院日常的醫(yī)院感染管理體系建設(shè)以及確保感染管理部門工作能力中的指導(dǎo)作用有限，未完全發(fā)揮層層壓實醫(yī)院感染管理責(zé)任的促進作用。

醫(yī)院感染管理是一門交叉學(xué)科，目前，我國沒有醫(yī)學(xué)院校開設(shè)院感專業(yè)，醫(yī)院感染管理人員需要通過在長期的日常工作中學(xué)習(xí)并積累經(jīng)驗，從而達到專業(yè)能力的提高。院感工作特點是涉及廣泛，幾乎涉及醫(yī)院的所有科室包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門，工作內(nèi)容復(fù)雜，所以需要醫(yī)院感染管理人員掌握多學(xué)科專業(yè)知識，并在工作中不斷更新學(xué)習(xí)內(nèi)容。醫(yī)院感染管理部門是有一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，既要完成管理還要完成本身的業(yè)務(wù)工作，所以院感管理工作想做實做細(xì)，需要投入大量的人員，并給予充足的時間進行學(xué)習(xí)。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療機構(gòu)主要職能除醫(yī)療救治外，還要預(yù)防和控制病原體在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，醫(yī)院感染管理部門的作用顯得尤為重要，且其工作更具復(fù)雜性。醫(yī)療機構(gòu)要確保應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時院感防控的各項工作能順利高效的開展，需要得力于醫(yī)院感染管理部門人員的合理儲備和日常業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)。

2021 年8 月，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組下發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》［4］中要求二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分考慮專職感控人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)，其人員構(gòu)成包括醫(yī)師、護士、藥學(xué)、醫(yī)技以及有衛(wèi)生專業(yè)背景的管理人員等其他人員。醫(yī)師占比≥30%，護士占比≤40%，其他人員占比≤30%。鼓勵由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并專職從事5年以上院內(nèi)感染防控工作的人員，擔(dān)任醫(yī)院感染管理部門主要負(fù)責(zé)人。通知中充分考慮到應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控的需要，對于院感人員數(shù)量配備要求，非定點醫(yī)院原則上按照每150～200 張實際使用病床（含口腔綜合治療臺）配備1名專職感控人員。

調(diào)整評價指標(biāo)應(yīng)考慮以評促建的原則，明確醫(yī)院機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立包括醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門和科室醫(yī)院感染管理小組的醫(yī)院感染管理三級體系。將各級管理組織之間的監(jiān)督管理職責(zé)納入醫(yī)院整體考核指標(biāo)，并將醫(yī)院感染管理組織納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的要求。為提高醫(yī)院感染管理部門的日常管理水平，確保醫(yī)院感染管理部門在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中充分發(fā)揮防控作用，應(yīng)依據(jù)《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》的要求對醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人的專業(yè)工作年限以及專職人員專業(yè)結(jié)構(gòu)做出明確要求。對于院感人員數(shù)量的配標(biāo)準(zhǔn)備也應(yīng)由原來的每200～250 張實際使用病床配備1 名院感專職人員調(diào)整為每150～200 張實際使用病床（含口腔綜合治療臺）配備1名專職感控人員。

2 系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)院感染監(jiān)測評價內(nèi)容，加強對實現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測關(guān)口前移的指導(dǎo)作用

現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中在“降低感染風(fēng)險”“患者安全”以及改進診療流程等多個章節(jié)和條款均制定了關(guān)于醫(yī)院感染監(jiān)測的考核標(biāo)準(zhǔn)，從監(jiān)測的不同目的和維度對感染監(jiān)測做出要求。但從醫(yī)院感染管理部門和臨床科室實際工作出發(fā)，就顯得內(nèi)容分散、重復(fù)，對醫(yī)療機構(gòu)在實際工作中系統(tǒng)的開展醫(yī)院感染監(jiān)測的指導(dǎo)作用有限，且在評審過程中增加了醫(yī)療機構(gòu)和評審專家的工作量，見表2。

表2 三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）（部分）

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)療機構(gòu)在日常醫(yī)院感染管理中應(yīng)當(dāng)持續(xù)開展的一項工作，其目的不是為了達到某一個方面的評審標(biāo)準(zhǔn)，或是完成一個設(shè)定的目標(biāo)值，而是通過醫(yī)院感染監(jiān)測盡早發(fā)現(xiàn)引起感染的危險因素，從而有效開展預(yù)防和控制措施，有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率。特別是在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)療機構(gòu)既要做好防控又要滿足廣大患者的診療需求，那么安全的診療環(huán)境是實現(xiàn)兩手都硬的前提，規(guī)范而敏銳的醫(yī)院感染監(jiān)測是保證患者安全的工具和抓手。醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、重點部門和高危因素等開展的監(jiān)測，其每一個環(huán)節(jié)都是系統(tǒng)的并且相互結(jié)合的，迎檢中資料和現(xiàn)場的展示也不會是獨立的。調(diào)整此條款評價指標(biāo)應(yīng)充分考慮醫(yī)院感染監(jiān)測的實際意義和工作的系統(tǒng)性，應(yīng)當(dāng)對從評估醫(yī)院感染風(fēng)險因素開始，到制定監(jiān)測計劃、組織實施、匯總和分析結(jié)果，直到持續(xù)改進的全過程系統(tǒng)設(shè)置考核指標(biāo)，方便專家在考核中，可以系統(tǒng)地、連貫地看到醫(yī)院實際開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作的情況和成果。

2020 年，河南省中醫(yī)藥系統(tǒng)院感專業(yè)質(zhì)量管理與控制中心對部分中醫(yī)醫(yī)院感染管理工作進行評估，評估結(jié)果顯示各醫(yī)院均開展了臨床科室醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作，但利用信息系統(tǒng)進行監(jiān)測的比例并不高，部分醫(yī)院臨床科室的監(jiān)測數(shù)據(jù)仍由人工進行統(tǒng)計記錄，存在增加臨床醫(yī)務(wù)人員工作量、統(tǒng)計數(shù)據(jù)不夠客觀全面等問題。為保證臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)客觀、準(zhǔn)確、真實、高效，能通過監(jiān)測真實反映其感染狀況，對臨床感染管理工作起到預(yù)警和引導(dǎo)作用，提議評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該對醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)在臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測中的應(yīng)用情況進行考評，以確保醫(yī)療機構(gòu)做到醫(yī)院感染監(jiān)測關(guān)口前移，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中發(fā)揮作用。

3 提高職業(yè)防護考評標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)務(wù)人員安全

現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》第二部分第三章醫(yī)療質(zhì)量中“感染性疾病管理”的考核標(biāo)準(zhǔn)中提及應(yīng)當(dāng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品。因此，評審指標(biāo)是歸類在感染性疾病管理考評條款中，評審專家實地考查中也多數(shù)是對感染性疾病科防護用品的配備、醫(yī)務(wù)人員的防護情況進行考查。

從醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對公共衛(wèi)生事件院感防控的角度看，除感染性疾病科是職業(yè)防護重點科室以外，還有很多科室例如預(yù)檢分診、急診科、口腔科、內(nèi)鏡科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、手術(shù)室等都是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險較高的科室。另外，傳染性醫(yī)廢處置人員的防護，同樣是在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件院感防控期間應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注的。結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院的實際情況看，四診是中醫(yī)診斷疾病的重要方法，其中望診是中醫(yī)師辨證論治的重要依據(jù)，各門診臨床科室?guī)缀醵加猩婕埃\需要患者摘除口罩望其舌象。而呼吸道傳染病的主要傳播是途徑經(jīng)呼吸道飛沫傳播［5］，那么醫(yī)生在望診過程中無疑增加了感染的風(fēng)險，需要醫(yī)務(wù)人員做好防護。

所以，在實際工作中，醫(yī)療機構(gòu)的所有工作人員均應(yīng)依據(jù)收治病種和實施的醫(yī)療操作采取適當(dāng)?shù)姆雷o。建議將職業(yè)防護從感染性疾病管理部分歸入到醫(yī)院感染管理部分，作為一項主要的評價指標(biāo)進行考評，達到引起醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各科室的普遍重視，促進全面落實的作用?？紤]到專家考核的可操作性，評分細(xì)則可以給出實際考核的科室和人員范圍要求。

4 依據(jù)相關(guān)規(guī)范的修訂完善調(diào)整醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要

近幾年隨著醫(yī)療發(fā)展的需求，醫(yī)院感染管理相關(guān)的規(guī)范、行標(biāo)不斷更新，為進一步提升醫(yī)療機構(gòu)院感管理能力的需要，國家衛(wèi)生健康委等部門陸續(xù)下發(fā)了多項規(guī)范和指南，現(xiàn)行《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中依據(jù)的部分規(guī)范、行標(biāo)已經(jīng)由新的版本代替。例如《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-2019［5］代替了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-2009，并對原規(guī)范中的定義、洗手設(shè)施設(shè)備的設(shè)置、洗手方法、手衛(wèi)生用品要求等內(nèi)容均進行的修改和細(xì)化；增加了重癥監(jiān)護病房、檢驗科、內(nèi)鏡中心（室）、治療室等手衛(wèi)生設(shè)施的要求；增加了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測要求和監(jiān)測方法；修改了對手消毒劑開啟后有效期的執(zhí)行要求等。再如，2004 年衛(wèi)生部《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》和2005 年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》中規(guī)定感染性疾病科設(shè)置的位置應(yīng)當(dāng)相對獨立。2020 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于完善發(fā)熱門診和醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作的通知》及2021 年國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制（醫(yī)療救治組）印發(fā)的《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》［6］中均規(guī)定二級及以上綜合醫(yī)院發(fā)熱門診應(yīng)為獨立建筑或要設(shè)置在醫(yī)院獨立區(qū)域，并對發(fā)熱門診的管理、設(shè)備、人員配備等方面均提出了新的要求。

調(diào)整現(xiàn)行的《三甲中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中的評審指標(biāo)建議結(jié)合2017 年以來下發(fā)的規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等進行調(diào)整和完善，評審細(xì)則中是否可以對適用標(biāo)準(zhǔn)的版本進行標(biāo)注，以指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。另外評審專家應(yīng)當(dāng)對新的規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容熟悉掌握，并依此在評審過程中對于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作中的實際貫徹和落實情況進行考評，以真正達到以評促建、以評促改的目的，滿足現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展和應(yīng)對公共衛(wèi)生事件院感防控的需求。

5 依據(jù)醫(yī)療廢物管理的責(zé)任歸屬調(diào)整相關(guān)評價指標(biāo)，強化醫(yī)療廢物規(guī)范管理

隨著我國對生態(tài)環(huán)境越來越重視，醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和污水可能造成傳染病傳播風(fēng)險也引起廣泛關(guān)注，特別是個別醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中存在因醫(yī)療廢物管理不善造成傳染病傳播的風(fēng)險，需要醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療廢物和污水的日常處理操作和監(jiān)管中高度重視并不斷改進。

《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實施細(xì)則》中在“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進”和“后勤保障管理”兩部分考核中要求醫(yī)療機構(gòu)要按照有關(guān)的法律法規(guī)建立醫(yī)院醫(yī)療廢物、 廢液管理管理責(zé)任制，健全管理組織架構(gòu)、管理制度和工作機制，落實崗位職責(zé)。要求對醫(yī)療廢物處置的全過程進行考核，包括醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、 登記造冊和操作人員職業(yè)防護等，考核方法側(cè)重于現(xiàn)場考核。

現(xiàn)行的《三甲中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》中，在第三章醫(yī)療質(zhì)量第四節(jié)其他科室質(zhì)量管理中的“重癥醫(yī)學(xué)科管理”和“感染性疾病管理”兩部分中分別有對醫(yī)療廢物管理的考核標(biāo)準(zhǔn)?？己藘?nèi)容包括有醫(yī)療廢物管理相關(guān)的規(guī)定和措施，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！案腥拘约膊」芾怼钡目己思?xì)則中要求有污水系統(tǒng)監(jiān)測記錄和提供環(huán)保部定期出具的污水監(jiān)測報告。

醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療廢物和污水的管理中，屬于多職能部門協(xié)同合作管理、各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行完成的一項工作。后勤部門作為主要責(zé)任部門，醫(yī)院感染管理部門作為主要的監(jiān)督和指導(dǎo)部門。醫(yī)療廢物和污水的管理十分重要，重癥醫(yī)學(xué)科和感染性疾病科雖然是防控重點科室，但是在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中，產(chǎn)生高度危險廢物的科室不單單是以上科室，需重點關(guān)注的科室應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加。

在對醫(yī)療廢物和污水處置專項督查過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)主要管理部門的管理思路、標(biāo)準(zhǔn)制定的細(xì)化程度、監(jiān)管方法和獎懲力度決定了整體管理結(jié)果的好壞，只對個別科室進行督查，其情況往往不足以反映醫(yī)院在此方面的整體管理情況。

通過與三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的對比并結(jié)合實際需要建議，第一，將三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)廢和污水管理的考核規(guī)整到“醫(yī)院感染管理”部分，作為單一條款進行考核，強調(diào)醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)廢和污水管理過程中的監(jiān)督、指導(dǎo)和培訓(xùn)的職能。第二，評審標(biāo)準(zhǔn)要增加對“后勤管理”的考核章節(jié)，后勤管理部門作為醫(yī)廢和污水管理的主要責(zé)任部門，應(yīng)對其設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)。擴大現(xiàn)場考核科室的范圍，考核方法側(cè)重于實地考察，考核點應(yīng)當(dāng)覆蓋處置全過程，內(nèi)容要明確和細(xì)化。通過評審標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整明確主體責(zé)任和協(xié)同機制，促使醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)廢和污水的管理進一步規(guī)范、科學(xué)，杜絕因醫(yī)療廢物和污水處置不當(dāng)引起傳染病的傳播。