熱敏灸結(jié)合CDT 治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效觀察及艾灸量感探討*

邱富華，王寧，袁堂坤，徐紅

安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院 安徽蕪湖 241000

女性常見(jiàn)的惡性腫瘤中乳腺癌發(fā)病率最高，也是導(dǎo)致女性惡性腫瘤相關(guān)死亡的第二大原因[1]。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道BCRL 的發(fā)生率為24%～49%，目前公認(rèn)的原因是腋窩淋巴結(jié)清掃、放化療等造成淋巴管斷裂和變形[2]。BCRL 的機(jī)制尚不夠明確，普遍認(rèn)同的是早期“淋巴限流”學(xué)說(shuō)和后期的淋巴泵功能衰竭假說(shuō)。在臨床診療過(guò)程中可對(duì)這些因素進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防或治療。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫屬于中醫(yī)學(xué)“水腫、溢飲”的范疇[3]。中醫(yī)藥治療作為上肢水腫綜合治療手段之一，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谂R床跟診安徽省名老中醫(yī)林起銓和王寧教授時(shí)發(fā)現(xiàn)，艾灸結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的CDT 療法對(duì)BCRL效果比較明顯，有很大的應(yīng)用前景。經(jīng)過(guò)總結(jié)現(xiàn)有病例資料，分析資料結(jié)果，得出結(jié)論，報(bào)道如下。

資料與方法

1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理組織確診乳腺癌并行根治術(shù)；②首次手術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫；③無(wú)精神類(lèi)疾病、認(rèn)知功能障礙等疾病，能積極配合治療；④自愿簽署知情同意書(shū)參與研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的各臟器功能不全；②晚期乳腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③嚴(yán)重的血管、肌肉病變者；④其他壓力治療禁忌。

2 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院（蕪湖市第五人們醫(yī)院）接受治療的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者60 例。

3 研究方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組（CDT 聯(lián)合熱敏灸組）、對(duì)照組（CDT 組），各30例，于治療前及3 周后進(jìn)行對(duì)比研究。

3.1 治療方法

3.1.1 對(duì)照組 CDT（綜合消腫治療：皮膚護(hù)理+手法淋巴引流+低彈性壓力繃帶包扎+功能鍛煉）。手法淋巴引流具體方法：囑患者坐位行5 次深呼吸下的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，隨后患者仰臥位，治療師先進(jìn)行淋巴結(jié)按摩激活排空，先撫摸雙側(cè)靜脈角，然后排空鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)，接著先健側(cè)后患側(cè)的順序排空腋下區(qū)域，然后進(jìn)行患者手臂的淋巴結(jié)區(qū)排空，最后排空腹股溝淋巴結(jié)區(qū)。完成上述操作后手法在淋巴分水嶺之間跨越清空。隨后進(jìn)行淋巴引流，在患肢從遠(yuǎn)心端向近心端順著淺表淋巴管走形進(jìn)行環(huán)狀推進(jìn)撫摸，并按照從患側(cè)到健側(cè)就近的原則設(shè)計(jì)引流路線。每周治療5次，休息2d，連續(xù)治療3 周。低彈性壓力繃帶（保赫曼公司，德國(guó)）包扎：在患側(cè)肢體常規(guī)襯墊后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的壓力梯度包扎，遠(yuǎn)心端向近心端壓力遞減，在有疤痕處填入高密襯墊后進(jìn)行包扎。功能鍛煉：壓力繃帶包扎后在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)鍛煉。

3.1.2 觀察組 CDT（觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸）。本病患者上肢淋巴水腫，按照楊長(zhǎng)森主編的高等醫(yī)藥院?！夺樉闹委煂W(xué)》第五版教材中“水腫”辨證經(jīng)穴為參考，取肺俞、三焦俞、陰陵泉、氣海、患側(cè)偏歷、合谷、養(yǎng)老、內(nèi)關(guān)等穴區(qū)進(jìn)行穴位熱敏探查，當(dāng)患者感受到透熱、熱向四周擴(kuò)散、游走或向皮膚深處灌注時(shí)，為熱敏穴位。確定熱敏灸穴位后，將點(diǎn)燃的艾條懸在熱敏灸穴皮膚3cm 外，調(diào)整艾條與穴位距離，激發(fā)經(jīng)氣，每隔2min 撣灰，以溫和灸激通經(jīng)絡(luò)，以保證患者灸感為度。一次施灸時(shí)間以腧穴敏化現(xiàn)象消失為止，一般20 ～50min，每周治療5 次，休息2d，連續(xù)治療3 周。

4 觀察指標(biāo)（比較患肢和健肢）

4.1 周徑變化 于治療前后，用卷尺測(cè)量患側(cè)5 個(gè)不同位置的肢體周徑。上肢水腫患者取手虎口處、腕橫紋、肘關(guān)節(jié)下10cm、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上10cm。

4.2 熱敏化腧穴情況 詳細(xì)記錄熱敏化腧穴的分布和傳導(dǎo)規(guī)律，以及消敏的灸量規(guī)律。

5 療效評(píng)價(jià)

治療3 周后評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果：①顯效：上肢水腫完全消退，且可以自由活動(dòng)；②有效：上肢水腫消退≥ 50%，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力明顯提高；③無(wú)效：患者上肢水腫消退＜50%，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力無(wú)明顯改善。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2采用檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組基線資料比較

2 組患者治療前其年齡、病程、水腫嚴(yán)重程度等指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 病程/月 水腫程度輕度/例 中度/例 重度/例觀察組 30 58.1±9.87 26.9±25.86 4 20 6對(duì)照組 30 62.3±9.44 25.3±20.93 4 21 5

2 2 組總有效率比較

經(jīng)過(guò)1 個(gè)療程3 周的治療，2 組患者的水腫均得到改善（P＜0.05），觀察組有效率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，重度水腫患者的有效率，觀察組比對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后療效評(píng)估

3 2 組周徑比較

治療后，觀察組在患側(cè)上肢總周徑與治療前及對(duì)照組治療后相比明顯消腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后患側(cè)上肢總周徑差比較（±s）

表3 2 組患者治療前后患側(cè)上肢總周徑差比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 患側(cè)上肢總周徑差/cm觀察組 30 治療前 15.45±5.85治療后 4.19±3.68*△對(duì)照組 30 治療前 15.35±6.10治療后 7.58±5.45

治療后，觀察組在患側(cè)虎口處、腕橫紋、肘關(guān)節(jié)下10cm、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上10 cm 的周徑與治療前相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在患側(cè)虎口處、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上10 cm 比對(duì)照組效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較（±s）

表4 2 組患者治療前后患側(cè)上肢周徑比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 虎口處/cm 腕橫紋/cm 肘關(guān)節(jié)下10cm/cm 肘關(guān)節(jié)/cm 肘關(guān)節(jié)上10cm /cm觀察組 30 治療前 19.40±1.00 17.87±0.82 25.4±3.54 27.15±3.34 29.29±2.89治療后 18.76±0.88*△ 17.18±0.80* 22.65±2.81* 24.53±3.00*△ 24.98±2.42*△對(duì)照組 30 治療前 19.90±1.04 17.92±0.79 24.91±3.52 26.58±3.28 28.72±3.33治療后 19.31±1.05 17.31±0.82 22.75±3.14 25.36±3.22 26.52±3.27

4 熱敏化腧穴的分布及灸量規(guī)律情況

觀察組的30 例患者腧穴熱敏化現(xiàn)象的出現(xiàn)率為100%，所探查的熱敏灸穴位絕大多數(shù)仍在經(jīng)穴及其周邊，穴位以患側(cè)上肢為主，背部腧穴次之，熱敏穴位2 ～5 個(gè)，激發(fā)穴位熱敏現(xiàn)象的時(shí)間集中在1 ～3min，每個(gè)穴位灸感量持續(xù)時(shí)間10 ～50min 不等。其中患側(cè)偏歷、患側(cè)曲池、患側(cè)合谷、患側(cè)列缺、患側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)三焦俞、氣海、其他腧穴、非腧穴出現(xiàn)的頻率別為15、12、11、10、10、8、6、2、7（養(yǎng)老1、臂臑1、尺澤1、手三里1、小海1、后溪1、陰陵泉1）、5。熱敏現(xiàn)象表現(xiàn)性質(zhì)以局部無(wú)熱感，代之以麻木、瘙癢感為表現(xiàn)；或者局部不熱、向?qū)?cè)透熱為表現(xiàn)；而關(guān)節(jié)周邊的熱敏穴位常有循經(jīng)擴(kuò)散傳導(dǎo)的表現(xiàn)；重度水腫患者的熱敏灸感相對(duì)于輕中度患者表現(xiàn)更為強(qiáng)烈，但均可接受。見(jiàn)表5。

表5 熱敏化腧穴的分布情況（n=30）

討 論

BCRL 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括綜合消腫治療（CDT）、遠(yuǎn)紅外輻射熱療（烘綁）、空氣波壓力治療、飲食等[4]，CDT 是目前國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)消腫方法，而遠(yuǎn)紅外輻射熱療是被國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)認(rèn)定為淋巴水腫非手術(shù)治療較為有效的方法之一。保守治療方法主要結(jié)合了CDT 和遠(yuǎn)紅外熱輻射的作用原理，該治療方法在國(guó)內(nèi)外受到廣泛認(rèn)可。

艾灸療法是中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)的重要治療手段，其與西醫(yī)物理熱療不同，是具有溫?zé)嶙饔?、藥物作用與腧穴的特殊作用相結(jié)合而產(chǎn)生的一種“綜合效應(yīng)”[5]，艾灸治病的原理主要是熱輻射和藥物滲透，艾灸的溫?zé)岽碳た纱龠M(jìn)藥物的吸收，更好地發(fā)揮艾灸的藥化作用，除作用于局部腧穴，同時(shí)還可通過(guò)經(jīng)絡(luò)感傳系統(tǒng)作用于全身。艾灸除了具有遠(yuǎn)紅外輻射之外，還有近紅外能量，穿透力更強(qiáng)，產(chǎn)生生物非熱效應(yīng)，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、內(nèi)分泌功能和自主神經(jīng)功能，在一定程度上對(duì)淋巴水腫起到更好的雙重調(diào)節(jié)作用?！皻庵敛∷笔轻樉闹尾〉木瑁瑹崦艟氖怯蓚鹘y(tǒng)艾灸創(chuàng)新發(fā)展而來(lái)，以“通”為特征，通過(guò)懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)熱敏灸感及經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而疏通經(jīng)絡(luò)，大幅度提高了艾灸的療效[6]，運(yùn)用于淋巴水腫的治療更具有優(yōu)勢(shì)。熱敏灸結(jié)合CDT 治療BCRL 符合主流的淋巴消腫原理，也從理論上進(jìn)一步支持了該治療方法的可行性，本次研究進(jìn)一步證實(shí)了該理論。

相比于輕中度淋巴水腫患者，熱敏灸在重度淋巴水腫的患者上面似乎更有優(yōu)勢(shì)，究其原因，可能與重度淋巴水腫患者纖維化嚴(yán)重、局部橡皮腫，此時(shí)CDT為主的壓力治療效果欠佳，而熱敏灸通過(guò)溫?zé)嶙饔么龠M(jìn)局部組織循環(huán)，加快新陳代謝，并通過(guò)增加組織血流灌注，促進(jìn)組織內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管的重吸收消腫，消除慢性炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)，在改善局部循環(huán)后使淋巴管炎發(fā)作次數(shù)減少，從而進(jìn)一步減輕水腫。研究表明[7-9]，局部高溫治療可以非特異性刺激多種組織細(xì)胞，分泌大量細(xì)胞因子，提高免疫活性，使CD4 細(xì)胞增多，CD4/CD8 值增高，糾正淋巴水腫患者的免疫紊亂，增強(qiáng)免疫功能。同時(shí)，活化的巨噬細(xì)胞作為蛋白水解細(xì)胞，通過(guò)分解組織中的蛋白質(zhì)幫助液體更容易的通過(guò)組織通道移動(dòng)到循環(huán)系統(tǒng)，減輕水腫。組織內(nèi)溫度升高引起局部血管擴(kuò)張，刺激組織神經(jīng)末梢及自主神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)NO 合成，進(jìn)一步改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)，從而使組織內(nèi)氧含量增加，加快組織修復(fù)及慢性炎癥的吸收，而組織血流灌注增加可促進(jìn)組織內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管的重吸收，減輕水腫[10-12]。

熱敏化腧穴方面，遵循熱敏灸診療規(guī)范進(jìn)行探查和治療，治療中詳細(xì)記錄BCRL 的熱敏化腧穴的分布、傳導(dǎo)及消敏灸量規(guī)律，發(fā)現(xiàn)受到激發(fā)的熱敏化穴與傳統(tǒng)穴位參照一致性較高，以患側(cè)上肢為主，背腧穴為輔，探查患側(cè)偏歷、患側(cè)曲池、患側(cè)合谷、患側(cè)列缺、患側(cè)內(nèi)關(guān)為最常見(jiàn)的5 個(gè)熱敏腧穴，灸治時(shí)間不受到熱敏現(xiàn)象激發(fā)時(shí)間快慢及最明顯灸感方向的影響。熱敏現(xiàn)象常多種一起出現(xiàn)，常見(jiàn)為非熱感、透熱、循經(jīng)擴(kuò)熱等。熱敏灸組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，在灸量與灸感的觀察結(jié)果表明在符合敏消量足的情況下患者淋巴水腫癥狀具有明顯改善。本研究項(xiàng)目也存在樣本量較少的不足，結(jié)果可能存在一定的偏差，在后續(xù)臨床研究中，需要擴(kuò)大樣本量和來(lái)源，深入研究。

綜上，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫CDT 聯(lián)合熱敏灸治療效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。