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    鄧奕輝治療單純性肥胖癥驗(yàn)案舉隅*

    2023-12-14 23:51:47祁露平鄧奕輝
    中醫(yī)藥臨床雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:運(yùn)化脾虛健脾

    祁露平,鄧奕輝

    1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

    2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

    肥胖是由于體內(nèi)脂肪增多堆積或分布異常所致,或伴有頭暈乏力、神疲懶言等不適;而單純性肥胖是指待排除因下丘腦-垂體疾病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥等相關(guān)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖后,即可診斷為單純性肥胖癥[1]。調(diào)查結(jié)果示近年來(lái)我國(guó)肥胖人口不斷攀升,肥胖作為高血壓、糖尿病、心腦血管等流行慢病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,嚴(yán)重危害個(gè)人生理健康,儼然成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-4]。目前西醫(yī)治療單純性肥胖仍以飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等生活方式干預(yù)為主,必要時(shí)輔以藥物、手術(shù)治療[5],因諸多患者存在自控力差等問(wèn)題,難以通過(guò)控制飲食及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)獲得成效,而藥物的安全性、手術(shù)的費(fèi)用高及風(fēng)險(xiǎn)性也讓大多數(shù)患者望而卻步。中醫(yī)從整體出發(fā),辨證施治,具有不良反應(yīng)少、療效顯著、經(jīng)濟(jì)效益高等諸多優(yōu)勢(shì)[6],現(xiàn)已經(jīng)被越來(lái)越多的肥胖患者所選擇。

    鄧奕輝教授,博士生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)糖尿病分會(huì)理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血栓病分會(huì)委員,湖南省中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論委員會(huì)委員,從事臨床、教學(xué)、科研工作20 余年,勤求古訓(xùn),諳熟經(jīng)典,擅長(zhǎng)診療各種內(nèi)科雜病,尤擅診治糖尿病和內(nèi)分泌及代謝性疾病,屢獲良效,廣受病友好評(píng)。筆者有幸跟診鄧師全程診治單純性肥胖癥一案,療效顯著,獲得患者確切肯定,故于鄧師指導(dǎo)下報(bào)道此例,具體見(jiàn)下。

    病因病機(jī)

    中醫(yī)將肥胖病歸屬于“痰濕”“脾虛”的范疇,在古代醫(yī)籍中對(duì)此類(lèi)病證多有論述,最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8],《素問(wèn)》載“其民華食而脂肥”、“凡治消癉仆擊,偏枯痿厥……甘肥貴人,則膏粱之疾也”,認(rèn)為肥胖多與痰濕、過(guò)食相關(guān);《金匱要略》載“夫尊榮人骨弱肌膚盛”,指出肥胖病人本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí);后清代張璐撰《張氏醫(yī)通》道“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”,認(rèn)為肥胖與濕熱相關(guān);《讀醫(yī)隨筆》“肥盛多痰之人,終日勞動(dòng),不知困倦及靜息……靜息即痰凝阻其氣血也”、《女科切要》“富人肥胖……必定是痰濕與脂膜壅塞之故也”,強(qiáng)調(diào)肥胖痰瘀互結(jié)的病機(jī)。

    鄧師指出肥胖的病因繁多,或天賦異稟、素食過(guò)甚,或飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘厚味,或久坐久臥、缺乏運(yùn)動(dòng),亦與年齡相關(guān),臨床上常多種病因交雜,易損傷脾胃,致脾虛氣弱;脾主運(yùn)化,脾虛則運(yùn)化失司,水濕不化,聚而成痰,痰濕內(nèi)生,久而膏脂內(nèi)聚,泛于肌膚、內(nèi)臟、腹膜,則發(fā)肥胖。肥胖病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),以脾虛為本,可病及肺、腎、心、肝,標(biāo)實(shí)以痰濁、水濕為主,久之化瘀,兩者互為因果,因此,肥胖病人臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之癥。

    健脾為要,兼顧多臟

    張介賓明確提出“人之多痰,悉由中虛使然”[9],中虛然脾胃虛弱、運(yùn)化不及之義,因此肥胖病人臨床上多伴有精神倦怠、嗜睡、乏力、肌肉松軟、納差、大便不成形等癥狀?!端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》載:“脾為孤臟,中央土以灌四滂”、“脾者土也,治中央,常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”,可見(jiàn)五臟以脾為中心,脾與余臟在生理及病理上亦密切相關(guān)[10]。肥胖癥病位雖不離脾,也與肺、腎、心、肝密切相關(guān)。肝主疏泄,暢通全身氣機(jī),助脾運(yùn)化水谷精微,肝郁而氣不達(dá)或肝疏泄太過(guò)時(shí)易克于脾土,傷脾氣,脾失于運(yùn)化,水濕壅滯,流注皮膚,日久影響氣機(jī),氣不行血,瘀血促生,痰瘀互結(jié),發(fā)為肥胖;肺主氣、司呼吸,主宣發(fā)肅降、調(diào)通水道,發(fā)揮著調(diào)節(jié)全身水液代謝的重要作用,脾為肺之母,肺失通調(diào),宣肅失司,水精不布,日久殃及母臟,痰濕不運(yùn),發(fā)為本??;腎主水,為先天之本,脾發(fā)揮運(yùn)化功能依賴(lài)腎的溫煦、推動(dòng),腎氣不足,腎失開(kāi)闔,或腎陽(yáng)虧虛,溫煦失職,脾陽(yáng)虧虛,運(yùn)化失司,水液代謝失常,痰濕內(nèi)生,發(fā)為肥胖;心主血脈,心為脾之母,脾運(yùn)化機(jī)能有賴(lài)于心陽(yáng)溫煦及心血的濡養(yǎng),心陽(yáng)、心血虧虛,脾失濡潤(rùn),運(yùn)化乏源,水液輸布障礙,痰濕釀生,發(fā)為本病。因此,鄧奕輝教授認(rèn)為肥胖癥病人常以治脾為本,可涉及辨治心、肝、肺、腎多臟,臨床應(yīng)綜合癥狀及體征靈活處理。

    痰瘀貫徹,寒熱交雜

    醫(yī)家常道“肥人多痰”“肥人多痰濕”,示肥胖與痰濕、痰濁密切相關(guān),若中焦脾胃功能受損,運(yùn)化不及,飲食不化,水谷精微聚集成痰濕痰濁,郁于肌膚,則發(fā)肥胖。劉河間曰:“人肥則湊理致密而多郁滯,氣血難以通利,故多卒中也”[11],認(rèn)識(shí)到肥胖患者痰濕阻滯,致氣血流通不利,易發(fā)中風(fēng),表明了肥胖病人痰濕與瘀血之間的病理聯(lián)系。鄧師指出,痰瘀常貫徹肥胖癥病史全程,痰濕與瘀血雖是兩個(gè)不同的病理產(chǎn)物,痰濕是津液停聚匯集而成,瘀血因血液凝滯而成,痰凝阻滯則血不行,血停凝聚則痰難化,痰可致瘀,瘀可致痰,兩者密切相關(guān)[12],因此,痰瘀互結(jié)證在肥胖患者中尤為常見(jiàn),這與肥胖病人多伴有高脂血癥而導(dǎo)致血流速度減緩、易形成瘀血的病理特征相符[13]?!稄埵厢t(yī)通》載“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”,張山雷在《中風(fēng)精詮》中道:肥甘太過(guò),釀痰蘊(yùn)濕,積熱生風(fēng)”,均強(qiáng)調(diào)痰濕、痰熱、濕熱互結(jié)的病理因素,任海燕通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖發(fā)病受多食肉類(lèi)、飲食不規(guī)律、喜嗜高熱量食物等飲食習(xí)慣影響,認(rèn)為除脾胃氣虛痰濕停留之外,胃熱脾亢痰熱壅阻也是肥胖癥重要的發(fā)病病機(jī)[14];鄧教授認(rèn)為,肥胖病人多痰多瘀,痰瘀久滯體內(nèi),阻遏經(jīng)絡(luò)脈道,久之郁而化熱,也易形成痰熱、濕熱之象。另一方面,因“陽(yáng)化氣,陰成形”,痰濕駐留身體日久,易損耗陽(yáng)氣,脾陽(yáng)損傷,影響運(yùn)化功能,加劇痰濕停聚,病變?nèi)站茫善⒓澳I,腎陽(yáng)不足,溫煦脾陽(yáng)不及,進(jìn)一步加劇脾胃運(yùn)化功能的受損,痰濕橫生,故臨床肥人多痰多瘀,多兼夾寒熱。

    病案舉隅

    蔣某,男,22 歲,2022 年7 月14 日初診。肥胖20余年,曾多次嘗試通過(guò)限制飲食攝入及增加運(yùn)動(dòng)控制體重未果,平素喜熬夜,癥見(jiàn):形體肥胖,易疲乏,運(yùn)動(dòng)后尤甚,嗜睡,性情易急躁,近日后頸項(xiàng)頻發(fā)皮疹,色紅,無(wú)明顯疼痛、瘙癢,大便時(shí)不成形,1 ~2 次/d,食欲旺盛,寐多夢(mèng),身高:172m,體重90kg,體質(zhì)量指數(shù)30.42kg/m2,舌暗,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。既往體健,排除相關(guān)疾病后診斷為單純性肥胖,證屬脾虛痰熱,水濕內(nèi)泛,濁毒內(nèi)蘊(yùn),治以健脾化痰,祛濕利水,解毒化濁,處方為二陳湯合五苓散加減配合清熱解毒藥:炒白術(shù)20g,陳皮10g,法半夏10g,茯苓20g,豬苓10g,澤瀉10g,蒼術(shù)10g,藿香10g,生黃芪15g,荷葉20g,黃芩10g,黃連6g,金銀花15g,連翹15g,白鮮皮10g,甘草5g,7 劑,1 劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。同時(shí)囑其限制碳水化合物的攝入,并配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng),規(guī)律作息。

    7 月21 日二診。疲勞感好轉(zhuǎn),口干口苦,性情急躁易怒,大便偶有不成形,2 ~3 次/d,睡眠改善,后頸部皮疹色較前減淡,體重88kg,體質(zhì)量指數(shù)29.74kg/m2,舌暗,苔薄黃,脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,治以疏肝健脾,清熱化濕,處方為丹梔逍遙散加減:柴胡12g,丹皮10g,炒梔子10g,炒白術(shù)20g,生黃芪15g,荷葉20g,丹參20g,蒼術(shù)10g,茯苓20g,豬苓10g,厚樸10g,枳殼10g,生山楂10g,金銀花10g,連翹10g,地膚子10g,五味子6g,予14 劑。

    8 月4 日三診。訴精神較前明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯疲勞感,稍口干,無(wú)口苦,情緒好轉(zhuǎn),大便質(zhì)軟,通暢,體重85kg,體質(zhì)量指數(shù)28.73kg/m2,舌紅,苔黃,脈沉弦,續(xù)開(kāi)上方,去丹皮、白術(shù)、枳殼,加蒲公英10g、天花粉15g,進(jìn)14 劑。

    9 月3 日四診?;颊咴V服上藥后目前體重已減輕10 公斤,目前體重80kg,體質(zhì)量指數(shù)27.04kg/m2,精神良好,大便不成形,睡眠正常,舌暗,苔薄黃,脈弦滑,擬上方去柴胡、梔子、蒼術(shù)、銀花、連翹、地膚子,加茯苓20g,澤瀉10g,薏苡仁20g,車(chē)前子10g,干姜5g,再進(jìn)14 劑。

    9 月17 日五診?;颊呓隗w重穩(wěn)定,未訴特殊不適,大便偏稀,睡眠正常。擬開(kāi)新方。

    按:本案患者年輕健壯,胃氣充沛,表現(xiàn)為多食過(guò)飲、食欲旺盛之象,飲食不節(jié),加之缺乏運(yùn)動(dòng),致脾運(yùn)受阻,水谷內(nèi)聚,運(yùn)而不化,促生痰濕;脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛則氣血匱乏,不能濡養(yǎng)心神,則神疲乏力、嗜睡多夢(mèng);脾虛水濕內(nèi)生,下滲腸道,則大便不成形;情志失調(diào),肝失疏泄,氣機(jī)不暢,郁而化火,擾及心神,則煩躁易怒;木乘脾土,痰濕不運(yùn),蘊(yùn)久化熱,濕熱聚結(jié),上泛肌膚,熏灼皮肉,則生紅疹。結(jié)合諸癥及舌脈,鄧師靈活辨證,一診時(shí)以健脾利濕為主,方以二陳湯和五苓散加減,方中重用白術(shù)、黃芪、茯苓健脾益氣,助脾運(yùn)化,以杜絕生痰之源,配合陳皮、半夏,即二陳湯,燥濕化痰、理氣健脾,藿香芳香化濕,蒼術(shù)苦溫燥濕,豬苓滲濕利水,“化濕、燥濕、滲濕”三法并用,荷葉祛濕降脂,取黃芩、黃連苦寒之義,除濕濁、清胃火,以助抑制食欲,輔以金銀花、連翹、白鮮皮清熱燥濕,祛風(fēng)解毒,甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者疲勞改善,出現(xiàn)口干口苦,舌黃膩轉(zhuǎn)為薄黃,證明祛濕有效,患者訴平素急躁易怒,加之長(zhǎng)期肥胖、減重療效不佳,不免情緒焦慮,結(jié)合脈細(xì)弦,鄧師更處丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散源自宋代《太平惠民和劑局方》中逍遙散加味所得,原是一首用于婦科月經(jīng)不調(diào)的良方,鄧師取其疏肝健脾、解郁清熱之義[7],常靈活辨證、隨癥加減用于臨床各種內(nèi)科雜病。原方中去白芍、當(dāng)歸補(bǔ)益之藥,延一診時(shí)健脾祛濕、解毒化濁之義,加:厚樸、枳殼理氣寬中,行氣消脹,增其行氣消痰之力;丹參、山楂活血化瘀、降脂消濁,以助除壅生新;配合小劑量五味子益氣生津,防治濕傷津之弊。三診時(shí)諸癥明顯改善,精神好轉(zhuǎn),舌有暗轉(zhuǎn)紅,訴仍稍口干,收丹皮、白術(shù)、枳殼,加天花粉清熱養(yǎng)陰生津,蒲公英清熱利濕、消腫散結(jié)。四診患者無(wú)特殊不適,已減重10 公斤,大便仍易不成形,結(jié)合舌脈,體內(nèi)熱清其大半,故去柴胡、梔子、銀花、連翹等苦寒藥,更蒼術(shù)為茯苓、澤瀉、薏苡仁、車(chē)前子,續(xù)健脾益氣、滲濕利水之義,輔以少量干姜溫陽(yáng)化氣利水,共奏化痰祛濕、輕身減重之功。診療全程,鄧師以健脾祛濕為中心,配合清熱、溫陽(yáng)、行氣、化瘀,辨證施治,肝脾同調(diào),標(biāo)本、虛實(shí)、寒熱兼顧,藥證和機(jī),故諸癥好轉(zhuǎn),減重療效顯著。

    總 結(jié)

    鄧教授在臨床上接診的肥胖病患者,多長(zhǎng)期受肥胖之苦,雖有身形壯碩之實(shí),然絕大多數(shù)患者有困倦、乏力、嗜睡、大便不實(shí)等脾虛癥表現(xiàn),病性屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾虛為主,標(biāo)實(shí)可兼顧痰濕、瘀血、寒熱等,鮮少有單純痰濕壅滯之純實(shí)象,故治本病應(yīng)益氣健脾為本,祛痰化濕、活血化瘀、清熱或者溫陽(yáng)驅(qū)寒為標(biāo),標(biāo)本兼治。

    臨證時(shí),鄧師常隨證選取黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等以健脾益氣祛濕,可配合藿香、佩蘭、杏仁等芳香宣濕,半夏、蒼術(shù)、厚樸等辛溫燥濕,澤瀉、車(chē)前子、豬苓等滲濕利水,以“化濕、宣濕、燥濕、利濕”治濕四法[15]聯(lián)合運(yùn)用,常處以二陳湯、平胃散、五苓散等典方為底加減化裁;因治濕藥多辛溫燥,長(zhǎng)期或過(guò)量使用易傷津液,因此鄧師認(rèn)為于肥胖癥后期可配合西洋參、五味子、玉竹等以益氣生精,防傷津之弊。鄧師同時(shí)注重痰瘀同治,常于選方基礎(chǔ)上加入桃仁、丹參、紅花等活血化瘀藥;若兼濕熱,可加竹茹、黃芩、黃連、荷葉以清熱祛濕,同時(shí)有助于瀉亢盛之胃火,抑制食欲;黃連素有“苦寒?dāng)∥浮敝f(shuō)[16],醫(yī)家恐其耗傷脾胃陽(yáng)氣,鄧師指出需以癥對(duì)之,只要藥證相符,方可用藥,若欲大劑量使用清熱解毒藥,可配合干姜等溫?zé)崴幬锓醋艋蚋什荨⒋髼椀雀饰端幘徠渌幮訹17];荷葉性寒涼,味苦,具有清暑祛濕、化痰降脂之功,現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)其有效活性成分如黃酮類(lèi)化合物、生物堿、揮發(fā)油等共同發(fā)揮著減肥降脂的功效,能有效降低血脂水平,抑制體重增長(zhǎng),并無(wú)明顯副反應(yīng)[18],故鄧師于臨床常用荷葉于此病,通常劑量為15 ~20g;若脾腎陽(yáng)虛,加溫補(bǔ)之品,如干姜、桂枝、熟附子;心血不足致寐差者,加酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)血安神之品。《濟(jì)生方》載:“人之氣道貴于順,順則津液流通,絕無(wú)痰飲之患”,指出氣道不暢是形成痰飲的重要因素,俗話說(shuō)氣結(jié)則生痰,氣滯則血瘀,鄧師強(qiáng)調(diào)組方需不忘加入宣暢氣機(jī)之品,如柴胡、枳殼、木香、香附、佛手,助暢通中焦氣機(jī),同時(shí)可配伍小劑量杏仁、桔梗等以宣肺氣、利小便,即“提壺揭蓋法”[19],以“氣行則血行”“氣暢則痰消”。

    綜上,肥胖并非單一表現(xiàn),臨床有諸多癥狀,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),病位以脾為中心,涉及全身臟腑,注重健脾化痰祛濕,亦要結(jié)合行氣、化瘀、寒熱之辨,同時(shí)需結(jié)合情緒調(diào)攝、飲食及健康教育綜合調(diào)理,保持規(guī)律作息[20],才能使減重療效維持穩(wěn)定。

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