右美托咪定對(duì)腦卒中機(jī)械通氣患者炎癥指標(biāo)及鎮(zhèn)靜效果的影響

高寧 王倅旭

腦卒中系腦血管突然破裂或阻塞引起的急性腦損傷，臨床分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其病死率、致殘率均較高。重度腦卒中可發(fā)生急性中樞性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身炎癥等，臨床一般給予脫水降顱壓、溶栓、血管介入、外科手術(shù)、機(jī)械通氣、控制血糖、鎮(zhèn)靜等治療。鎮(zhèn)靜治療可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，目前已成為神經(jīng)重癥常規(guī)治療措施之一[1]。腦卒中時(shí)炎癥風(fēng)暴、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致各種心律失常、急性心肌梗死等腦心綜合征表現(xiàn)。右美托咪定是新型高選擇性高效α2受體激動(dòng)劑，有自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和抗炎作用，以及抗應(yīng)激、增加心血管穩(wěn)定性、抑制交感活性作用，呼吸抑制作用弱，對(duì)腦有保護(hù)作用[2-3]。本研究旨在評(píng)估右美托咪定在腦卒中機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)炎癥指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單中心前瞻性對(duì)照研究方法，選擇2019 年1 月—2022 年1 月乳山市中醫(yī)院收治的腦卒中需機(jī)械通氣患者120 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）符合機(jī)械通氣的應(yīng)用指征，即血?dú)夥治霰O(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且無機(jī)械通氣禁忌證[5]；（4）預(yù)計(jì)通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干功能障礙；（2）伴有感染性疾病、惡性腫瘤、免疫抑制性疾病、精神性疾病、慢性心肺疾病、甲狀腺疾??；（3）家屬放棄治療及轉(zhuǎn)院，臨床資料不全；（4）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤4 分；（5）既往有低血壓，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，三度及高度房室傳導(dǎo)阻滯。男64 例，女56例；年齡46～79 歲，出血性腦卒中58 例，缺血性腦卒中62 例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=60）及觀察組（n=60）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有治療及檢測均獲得患者或家屬的知情同意，且均簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）兩組常規(guī)給予脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、機(jī)械通氣治療。（2）對(duì)照組患者給予咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療，0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H51021158，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）40 mL+咪達(dá)唑侖注射液40 mg，以0.02～0.5 mg/（kg·h）微量泵持續(xù)靜脈泵入。（3）觀察組患者給予右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）治療，0.4 mg 鹽酸右美托咪定注射液+0.9%氯化鈉注射液46 mL，以0.05～0.5 μg/（kg·h）微量泵持續(xù)靜脈泵入。鎮(zhèn)靜劑使用過程中，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]，每2 小時(shí)評(píng)估1 次，使每組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～4 分。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）炎癥指標(biāo)及GCS。鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)靜48 h 后，比較兩組GCS、降鈣素原（PCT）（化學(xué)發(fā)光法測定）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）（免疫比濁法測定）。（2）鎮(zhèn)靜效果。記錄兩組患者機(jī)械通氣期間低血壓、心動(dòng)過緩、譫妄發(fā)生情況，以及機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間。每日早晨采用譫妄評(píng)定方法（CAM）對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)分，≥22 分為譫妄[7]。鎮(zhèn)靜劑停用指征：每天停用鎮(zhèn)靜劑4 h，評(píng)估患者咳嗽及肌力，監(jiān)測生化指標(biāo)，如果生化基本正常，咳嗽有力，則完全停用鎮(zhèn)靜劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、平靜動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、卒中類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組炎癥指標(biāo)及GCS 比較

兩組鎮(zhèn)靜前PCT、CRP、GCS 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)靜48 h 后兩組上述指標(biāo)較鎮(zhèn)靜前均有明顯改善，觀察組PCT、CRP 均明顯低于對(duì)照組，GCS 明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)及GCS比較（±s）

表2 兩組炎癥指標(biāo)及GCS比較（±s）

組別 PCT（ng/mL）CRP（mg/L）鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜48 h 后 t 值 P 值 鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜48 h 后 t 值 P 值對(duì)照組（n=60） 1.52±0.36 1.35±0.29 2.85 0.01 116.33±28.44 112.79±15.93 0.84 0.40觀察組（n=60） 1.60±0.40 0.76±0.25 13.79 0.00 119.51±26.70 80.68±14.96 9.83 0.00 t 值 1.15 11.94 0.45 5.32 P 值 0.25 0.00 0.65 0.00組別 GCS（分）鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)靜48 h 后 t 值 P 值對(duì)照組（n=60） 9.24±2.56 9.91±1.95 1.61 0.11觀察組（n=60） 9.17±2.01 11.30±2.47 5.18 0.00 t 值 0.17 3.42 P 值 0.87 0.00

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

兩組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

3 討論

腦卒中后中樞性呼吸循環(huán)衰竭造成低氧血癥，機(jī)械通氣是重癥腦卒中重要輔助治療，可明顯改善氧合，機(jī)械通氣時(shí)往往出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，增加氧耗量及機(jī)械通氣時(shí)間，有效的鎮(zhèn)靜劑可降低氧耗量、改善應(yīng)激炎癥損傷[8-9]。同時(shí)有報(bào)道指出老年患者腦卒中術(shù)后常伴發(fā)譫妄，造成治療效果不理想、并發(fā)癥多、神經(jīng)功能恢復(fù)慢、死亡率高，術(shù)后小劑量應(yīng)用右美托咪定可預(yù)防譫妄[10]。目前臨床上鎮(zhèn)靜藥物分為：苯二氮 類和非苯二氮 類，苯二氮 類代表藥物為咪達(dá)唑侖，非苯二氮 類代表藥物為右美托咪定。有研究指出：咪達(dá)唑侖可引起譫妄[11]，而右美托咪定分布半衰期約6 min，清除半衰期約2 h，停藥后可快速被消除，在體內(nèi)無蓄積，無呼吸抑制，可降低譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且具有鎮(zhèn)痛效果，可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善心血管循環(huán)[12-13]。報(bào)道指出：右美托咪定可有效預(yù)防譫妄，其低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率也較低[14-15]。本研究顯示：觀察組較對(duì)照組譫妄發(fā)生率明顯更低，與既往研究結(jié)果一致，而低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異，與小劑量應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜有關(guān)。觀察組較對(duì)照組機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間均明顯更短，表明右美托咪定可減少機(jī)械通氣治療及鎮(zhèn)靜時(shí)間，這與相關(guān)報(bào)道一致[16-17]。

研究指出：右美托咪定可減輕多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能損傷，在缺血性腦卒中及創(chuàng)傷性腦損傷中應(yīng)用可明顯減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡，起到神經(jīng)保護(hù)及改善神經(jīng)功能作用，并可抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，鎮(zhèn)靜效果理想[18-20]。GCS 是評(píng)價(jià)顱腦損傷患者昏迷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，可評(píng)估預(yù)后[21]。本研究顯示：觀察組患者GCS 明顯升高，進(jìn)一步說明右美托咪定應(yīng)用于腦卒中機(jī)械通氣患者可減輕神經(jīng)功能損傷，這與蔡伯濤等[22]研究結(jié)果相符。腦缺血再灌注產(chǎn)生的氧自由基、脂多糖及炎癥因子等可放大炎癥反應(yīng)，加劇再灌注損傷[23]。右美托咪定可促進(jìn)抗炎通路活化，發(fā)揮抗炎作用、阻礙炎性遞質(zhì)釋放，減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后炎癥反應(yīng)[24]。本研究顯示經(jīng)右美托咪定治療的腦卒中機(jī)械通氣患者的CRP、PCT 水平均下降，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，右美托咪定可明顯降低腦卒中機(jī)械通氣患者的炎癥指標(biāo)水平，鎮(zhèn)靜效果理想。但本研究具有一定局限性：沒有對(duì)腦卒中患者基礎(chǔ)疾病、治療方式進(jìn)行具體分析，且樣本數(shù)量小，有待于大樣本探討。