癥狀性頸動(dòng)脈漂浮血栓的血管內(nèi)治療探索

張磊，王小雅，堅(jiān)雅婷，高震，樊洪，范松華，王虎清，孫宏，張茹，展淑琴，張桂蓮

目的 探索癥狀性頸動(dòng)脈漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）血管內(nèi)治療的臨床療效與安全性。

方法 回顧性納入2008年8月—2022年11月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診斷為癥狀性CFFT，并行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者，分析CFFT患者臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病變部位、頸動(dòng)脈支架器材、手術(shù)方式及臨床效果。

結(jié)果 共納入6例CFFT導(dǎo)致急性腦梗死的患者，其中女性4例（66.7%），發(fā)病年齡中位數(shù)63.5（48.0～68.7）歲。術(shù)前NIHSS評(píng)分中位數(shù)3.0（0～3.5）分，mRS評(píng)分中位數(shù)2.0（1.0～3.0）分。6例患者中，血栓位于右側(cè)頸總動(dòng)脈中遠(yuǎn)段1例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段1例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段4例，2例患者合并頸動(dòng)脈原位重度狹窄。患者均接受了遠(yuǎn)端保護(hù)裝置下的支架置入術(shù)，2例合并原位狹窄者支架置入前進(jìn)行了球囊預(yù)擴(kuò)張。5例患者置入了Wallstent閉環(huán)支架，1例患者置入了Precise開環(huán)支架。所有患者術(shù)中均未發(fā)生血栓脫落、遠(yuǎn)端大血管閉塞事件。1例（16.7%）患者術(shù)后12 h因支架內(nèi)血栓發(fā)生腦水腫及病情加重。所有患者術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分中位數(shù)減至1.0（0～3.0）分，術(shù)后90 d mRS評(píng)分中位數(shù)為1.0（0～2.0）分。

結(jié)論 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可能是治療癥狀性CFFT的一種可行的安全有效的方法。

頸動(dòng)脈漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）是位于頸動(dòng)脈腔內(nèi)一端附著在動(dòng)脈壁，另一端游離的血栓，其遠(yuǎn)端可呈環(huán)狀血流，并伴有與心動(dòng)周期相關(guān)的周期性運(yùn)動(dòng)。CFFT是一種罕見病，占卒中發(fā)病率的0.4%～1.5%，男性較女性多見[1-2]。漂浮血栓形成最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈（約占75.0%），其次為頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉[1]。CFFT是缺血事件復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，在CFFT確診后的7 d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19.7%[3]，30 天內(nèi)發(fā)生TIA、無癥狀腦缺血、任何卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)為17.1%[4]。目前，CFFT最佳治療策略尚不明確，本研究回顧性分析了6例經(jīng)腦動(dòng)脈DSA發(fā)現(xiàn)CFFT并行血管內(nèi)治療的患者的治療過程，以期為CFFT最佳治療策略的探索提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2008年8月—2022年11月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的、經(jīng)腦動(dòng)脈DSA檢查的患者，篩選其中診斷為癥狀性CFFT并行血管內(nèi)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后行腦動(dòng)脈DSA檢查；②符合2013年美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的急性前循環(huán)缺血性卒中或TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③發(fā)病7 d內(nèi)行腦血管造影顯示CFFT；頭顱DWI-ASPECTS評(píng)分＞6分；④術(shù)前mRS評(píng)分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或MRI提示梗死灶超過三分之一大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域；②嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能不全；③腦血管造影顯示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈重度狹窄；④伴顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙、抗血小板藥物禁忌。除外未在本院接受血管內(nèi)治療且失訪的患者1例，所有患者或家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 介入手術(shù)方法 患者在局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，放置8F動(dòng)脈鞘。全身肝素化（70 IU/Kg），使活化凝血時(shí)間維持在正常值的2.0～2.5倍。全腦血管造影評(píng)估CFFT位置、形態(tài)、長(zhǎng)度和顱內(nèi)動(dòng)脈情況。8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，SpiderFX保護(hù)傘在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過血栓置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段。對(duì)CFFT合并頸動(dòng)脈重度狹窄者，在保護(hù)傘導(dǎo)絲引導(dǎo)下將球囊放置于狹窄處行預(yù)擴(kuò)張，隨后于頸內(nèi)動(dòng)脈置入Wallstent閉環(huán)支架（圖1）；對(duì)CFFT不伴頸動(dòng)脈狹窄者，在保護(hù)傘導(dǎo)絲引導(dǎo)下于病變處置入Wallstent或Precise開環(huán)支架（圖2，圖3）。根據(jù)支架釋放后形態(tài)決定是否進(jìn)行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張，復(fù)查造影支架充分覆蓋血栓、漂浮血栓影消失、遠(yuǎn)端血流通暢，回收保護(hù)傘、取出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 右側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄伴漂浮血栓行支架置入術(shù)Figure 1 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right carotid treated with carotid stenting

圖2 右側(cè)頸總動(dòng)脈漂浮血栓行支架置入術(shù)Figure 2 Carotid free-floating thrombus of the right common carotid artery treated with carotid stenting

圖3 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴漂浮血栓行支架置入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓Figure 3 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right internal carotid artery treated with carotid stenting,and in-stent thrombosis occurred after operation

1.2.2 圍手術(shù)期管理 所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d。術(shù)后行DynaCT檢查無顱內(nèi)出血，給予24 h靜脈泵入替羅非班注射液0.1 μg/（kg·min）?？诜⑺酒チ帜c溶片、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月后，改為單抗血小板治療。

1.2.3 療效評(píng)估及隨訪 術(shù)后即刻觀察DSA下CFFT的變化、血管通暢情況及遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈血流狀況；術(shù)后24 h行頭顱CT觀察是否有顱內(nèi)出血、腦水腫、新發(fā)梗死灶；記錄術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分以評(píng)估神經(jīng)功能變化；采用mRS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后90 d預(yù)后狀況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，用M（P25～P75）表示。

2 結(jié)果

本研究收集的癥狀性腦梗死或TIA患者共1564例，7例（0.45%）患者發(fā)現(xiàn)CFFT，其中6例患者在本院接受血管內(nèi)治療，1例患者轉(zhuǎn)院后失訪。納入的6例患者中，女性4例（66.7%），發(fā)病年齡中位數(shù)63.5（48.0～68.7）歲，3例（50.0%）合并高血壓，1例（16.7%）合并高脂血癥，2例（33.3%）未發(fā)現(xiàn)常見卒中危險(xiǎn)因素，2例（33.3%）男性患者有吸煙、飲酒嗜好。6例患者入院均診斷為急性腦梗死，顱腦DWI表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下散在點(diǎn)狀彌散受限高信號(hào)，符合栓塞性腦梗死影像特征；1例（病例3）患者入院后12 h病情突然加重，NIHSS評(píng)分從入院時(shí)的1分增至3分。術(shù)前NIHSS評(píng)分中位數(shù)3.0（0.0～3.5）分，mRS評(píng)分中位數(shù)2.0（1.0～3.0）分（表1）。

表1 6例CFFT患者基線特征Table 1 Baseline characteristics of 6 cases with CFFT

6例患者中，1例血栓位于右側(cè)頸總動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，1例位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，4例位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，其中2例合并頸動(dòng)脈原位狹窄。入院后24 h內(nèi)病情加重者DSA下可見完全游離的、大小約1.5 mm的漂浮血栓（圖3）。5例患者分別置入Wallstent支架1枚，1例患者置入Precise支架1枚，所有患者均使用了遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。術(shù)中均未發(fā)生血栓脫落、遠(yuǎn)端大血管閉塞事件。

5例（83.3%）患者術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分與術(shù)前比較無變化，1例（16.7%）（病例3）患者術(shù)后2 h發(fā)生了支架內(nèi)血栓，術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分增加了6分，經(jīng)及時(shí)動(dòng)脈溶栓、強(qiáng)化抗栓、降壓、脫水治療，至術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分降至1分，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采用雙聯(lián)抗血小板加小劑量抗凝（利伐沙班2.5 mg，2次/日）；所有患者術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分中位數(shù)減為1.0（0～3.0）分。術(shù)后90 d隨訪mRS評(píng)分中位數(shù)為1.0（0～2.0）分，6例患者均取得良好預(yù)后（mRS評(píng)分≤2分），其中2例患者mRS 0分，2例患者mRS 1分，2例患者mRS 2分（表2）。

表2 6例CFFT患者臨床特征、手術(shù)方法及預(yù)后Table 2 Clinical characteristics,operational methods and prognosis of 6 cases with CFFT

3 討論

目前，CFFT病因、危險(xiǎn)因素及最佳治療方式尚不明確。一項(xiàng)納入62例CFFT患者的單中心隊(duì)列分析顯示，患者平均年齡68歲，男性69.0%，52.0%有吸煙史，患有高血壓、糖尿病和高脂血癥的比例分別為76.0%、31.0%和68.0%[3]。本研究顯示，CFFT患者女性（66.7%）更多，發(fā)病年齡更低，吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素比例也均低于文獻(xiàn)報(bào)道。一項(xiàng)CFFT病因?qū)W研究顯示，83例CFFT患者中79.5%有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，4.8%有頸動(dòng)脈夾層，12.0%同時(shí)合并心房顫動(dòng)和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，3.6%為不明原因栓塞[6]。非動(dòng)脈粥樣硬化CFFT的病因包括動(dòng)脈夾層、貧血、接種疫苗、活動(dòng)性肺結(jié)核、原發(fā)性血小板增多癥、惡性腫瘤等[7-9]。CFFT發(fā)病機(jī)制可能是局部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起的繼發(fā)性血栓形成，也可由非動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制引起，如心源性栓塞及惡性腫瘤、結(jié)締組織病、血液高凝狀態(tài)等導(dǎo)致的自發(fā)性血栓形成[10-11]。目前CFFT病理學(xué)特征尚缺乏大樣本量研究，Tatsuta等[12]對(duì)通過機(jī)械取栓獲得的CFFT進(jìn)行病理觀察發(fā)現(xiàn)CFFT是一種纖維蛋白性血栓，由新鮮紅細(xì)胞和纖維蛋白組成，伴有少量中性粒細(xì)胞；Yamamoto等[13]和Wang等[14]報(bào)道在CFFT病理組織中發(fā)現(xiàn)了膽固醇裂隙和血小板。本研究6例患者中，4例（66.7%）患者有多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，其中2例（病例3、病例4）合并頸動(dòng)脈重度狹窄。1例（病例2）患者在登山時(shí)急性起病，病后當(dāng)日CTA發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈漂浮血栓，考慮為動(dòng)脈急性牽拉導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂、頸動(dòng)脈夾層形成繼發(fā)CFFT。1例（病例1）系下肢靜脈血栓、肺栓塞患者，長(zhǎng)期口服抗凝藥利伐沙班。該患者為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段血栓，患者長(zhǎng)期左側(cè)牙痛，外院診斷慢性牙周炎，并下頜部不適，同時(shí)患有潰瘍性結(jié)腸炎，雖然術(shù)前各項(xiàng)炎性指標(biāo)正常，但D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高，其CFFT可能與病變附近慢性炎癥刺激及高凝狀態(tài)有關(guān)。1例（病例6）患者病因不明。

CFFT是否會(huì)隨時(shí)脫落可能是大部分人最為關(guān)切的問題。文獻(xiàn)報(bào)道，在CFFT診斷后的7 d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19.7%[3]。然而，根據(jù)我們的觀察，缺血事件后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的CFFT大多與血管壁黏附較好，即使是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的CFFT（圖1），該患者術(shù)中導(dǎo)絲及保護(hù)傘穿過狹窄及血栓時(shí)，雖然血栓的形態(tài)發(fā)生明顯改變，但是術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生栓塞事件，且術(shù)后保護(hù)傘內(nèi)并未見有脫落的血栓。但完全游離的漂浮血栓，發(fā)生再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高，本研究病例3在入院后24 h內(nèi)再發(fā)腦梗死，而且術(shù)后因支架內(nèi)血栓再次引起病情加重。然而，即使這種血栓的活動(dòng)性很強(qiáng)，支架置入術(shù)中也未見遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生（圖3）。

CFFT的主要治療方法包括抗凝、抗血小板、溶栓及介入、外科手術(shù)治療等，但尚無最佳治療方法。既往小樣本量研究報(bào)道，CFFT患者應(yīng)延遲頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，早期抗凝治療安全有效，可以顯著降低血栓負(fù)荷[15-17]；但Fridman等[4]對(duì)525例CFFT患者的系統(tǒng)性回顧研究表明，CFFT抗凝治療與30 d無癥狀性腦梗死、TIA、卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)早期抗凝可以降低血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)。Graham等[18]、張銳利等[19]分別報(bào)道了口服負(fù)荷劑量氯吡格雷（600 mg/d）或靜脈給予替羅非班可改善CFFT患者神經(jīng)功能缺損，使頸動(dòng)脈血栓負(fù)荷顯著減少甚至完全溶解，提示抗血小板藥物治療CFFT可能有效，但抗血小板治療的時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間仍不清楚。本研究中病例2在入院后給予雙聯(lián)抗血小板7 d后，造影發(fā)現(xiàn)血栓較發(fā)病時(shí)CTA所示明顯縮小，提示抗栓治療有效。也有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈溶栓可能增加CFFT患者30 d無癥狀性腦梗死、TIA、卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，接受靜脈rt-PA治療的CFFT患者24 h內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，推測(cè)可能與溶栓后血栓碎裂、移位導(dǎo)致栓塞性腦梗死有關(guān)[4]，因此，此類患者可能不適合靜脈溶栓。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）可直接切除漂浮血栓，是治療CFFT的有效方法之一。Ferrero等[20]的研究顯示，68.7%的CFFT患者CEA后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后卒中發(fā)生率和癥狀加重比例分別為6.3%和6.2%，術(shù)后30 d生存率為93.7%。與CEA相比，血管內(nèi)治療具有手術(shù)時(shí)間更短、血管損傷小、無須全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)。Chakhtoura等[21]首次報(bào)道了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療CFFT；Bhogal等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，在遠(yuǎn)端保護(hù)傘和近端球囊導(dǎo)引導(dǎo)管保護(hù)下，CFFT患者行支架置入術(shù)安全、有效。由于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中漂浮血栓碎裂、移位的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是CFFT合并重度原位狹窄行球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)，因此使用栓塞保護(hù)裝置尤為重要。本研究6例CFFT患者均在只有遠(yuǎn)端保護(hù)的狀況下行支架置入術(shù)，術(shù)中未應(yīng)用近端血流阻斷保護(hù)，術(shù)中均未發(fā)生遠(yuǎn)端大血管閉塞事件。因此，選擇合適的遠(yuǎn)端保護(hù)，可以減少手術(shù)耗材、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，也許不失為一種選擇，但需要更多相關(guān)研究證實(shí)。本研究中1例CFFT合并原位狹窄的患者（圖3）術(shù)后發(fā)生了支架內(nèi)血栓，該患者入院后24 h內(nèi)病情有加重，急診DSA下可見完全游離的漂浮血栓，術(shù)后即刻支架局部血流顯影稍差，術(shù)后殘余狹窄約30%，術(shù)后次日血栓彈力圖提示ADP抑制率較低，存在氯吡格雷抵抗。對(duì)于血栓完全游離漂浮的患者，也許先行藥物治療減少血栓負(fù)荷更好；另外，應(yīng)該高度重視抗栓藥物的敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物抵抗者并加以調(diào)整。Sugie等[23]報(bào)道頸動(dòng)脈支架內(nèi)漂浮血栓組織學(xué)表現(xiàn)為富含脂質(zhì)壞死核心的破裂斑塊，提示頸動(dòng)脈斑塊破裂既是漂浮血栓的原因，也是支架內(nèi)血栓形成的重要因素。該例術(shù)后支架內(nèi)血栓的患者，系急診手術(shù)，當(dāng)時(shí)由于材料所限，應(yīng)用了網(wǎng)孔較大的開環(huán)支架，與閉環(huán)支架相比，其網(wǎng)孔較大、金屬絲覆蓋率低。根據(jù)術(shù)后即刻的DSA影像，術(shù)后即刻的支架處血流顯影差原因可能與斑塊或血栓脫垂有關(guān)，這促使了術(shù)后支架內(nèi)血栓的快速形成。因此，我們認(rèn)為CFFT患者需盡量選擇網(wǎng)孔小且足夠長(zhǎng)的閉環(huán)支架，以充分覆蓋血栓、減少支架內(nèi)血栓脫垂。

本研究中接受頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的CFFT患者，術(shù)后7 d神經(jīng)功能障礙均得到改善，術(shù)后90 d隨訪預(yù)后良好。因此，我們認(rèn)為，對(duì)抗栓藥物治療效果不佳的CFFT患者，支架置入術(shù)可能是安全、有效的治療方法。本研究具有一定的局限性，首先研究對(duì)象來源于單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步在大樣本的前瞻性、多中心臨床隊(duì)列研究中驗(yàn)證研究結(jié)論；其次本研究手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式、耗材不能完全統(tǒng)一，缺乏與CFFT其他治療方法的對(duì)照。后期應(yīng)設(shè)計(jì)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步與其他治療方法比較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療CFFT的安全性、有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。