周身“俞”字穴內(nèi)涵及臨床應用規(guī)律探析

2023-11-13 08:19:16張胤弢趙曼霖趙志恒張楚懿

中醫(yī)藥導報 2023年10期

張胤弢，趙曼霖，趙志恒，張楚懿，文越，周震

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[1]與《經(jīng)外奇穴名稱與定位》（GB/T 40997-2021）[2]共收入帶“俞”字穴25個，為周身穴名類似的穴位中數(shù)量最多的，但是歷來探究“俞”字穴內(nèi)涵及其規(guī)律者甚少?？v觀周身腧穴，背腰部的“俞”字穴分布最多，且多數(shù)是足太陽膀胱經(jīng)腧穴，并以臟腑名稱命名，因此“俞”穴乃臟腑氣血輸注于體表的部位[3-5]?！夺樉膶W》教材中及其他穴名專著中均未對“俞”字穴單設分類，更將“俞穴”特指為背俞穴，忽略了對其他部位“俞”字穴的歸納。近十年針對“俞”字穴的臨床研究，也大多基于上述理論基礎探究不同干預措施選取背腰部“俞”穴時的治療效果。細究“俞”字穴的分布及內(nèi)涵，肢體及胸腹部的其他“俞”字穴有其特定含義及功用，如位于關節(jié)活動處的“俞”字穴均有通利關節(jié)之用；位于氣血流注處的“俞”字穴則更強調(diào)其行氣血的作用等。因此筆者從“俞”字本義出發(fā)，對周身“俞”字穴分類匯總，總結(jié)出4種“俞”字穴特殊作用，并結(jié)合典籍詳述各穴的內(nèi)涵及功用，擴展“俞”字穴功效及臨床應用規(guī)律，進一步指導“俞”字穴的臨床研究。

由于“俞”字穴大多取穴簡單且療效確切，目前相關臨床試驗豐富，但對其研究熱點及趨勢尚缺乏全面的認識。筆者應用文獻計量軟件CiteSpace總結(jié)近10年“俞”字穴相關臨床研究，通過關鍵詞聚類及關鍵詞突現(xiàn)分析直觀地展現(xiàn)“俞”字穴相關臨床試驗選穴及研究主題，旨在為當前領域臨床研究提供新的方向與思路。

1 “俞”字穴周身分布情況

“俞”字穴主要分布在人體的背腰部、胸腹部和肩部。其中包括背腰部歸屬于足太陽膀胱經(jīng)的肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞和白環(huán)俞，共18穴；屬于督脈的腰俞和經(jīng)外奇穴胃脘下俞，共2穴；位于肩背部屬于足太陽小腸經(jīng)的臑俞、肩外俞、肩中俞，共3穴；位于胸腹部足少陰腎經(jīng)的俞府、肓俞，共2穴。其分布具有以下特點：（1）大部分分布于背腰部，共23穴；（2）大多屬陽經(jīng)，且多歸屬于太陽經(jīng)；（3）位于胸部的俞府和位于腹部的肓俞屬陰經(jīng)，俱在足少陰腎經(jīng)。

2 “俞”字內(nèi)涵及意義

《說文解字》中將“俞”釋為“空中木為舟”，其本義是形容將粗大的木頭制成獨木舟的過程，但從字形來看“俞”字，其含義則應圍繞“空中木”這一過程展開，重點為“使物中空”的動作而非“剜木所成之舟”的形象。在此基礎上，又有學者將其理解為“盤”和“長針”的組合，字義為使用針刺破患處，將膿血接入盤中。若進一步總結(jié)以“俞”為聲符的形聲字的含義，則可引申出刺入、疏通、補充之義[6]。

《靈樞·九針十二原》謂“所注為俞”，明確了“俞”的輸注之義，印證了中空、傳輸、充實的語義。因此，“俞”字穴的內(nèi)涵則可從兩方面理解：（1）以“中空、充實、積累”為中心，或使中空，或使充實而滿溢，為臟腑補瀉之要穴；（2）以“傳輸、通暢”為中心，為疏通局部氣血、通利關節(jié)、出入經(jīng)氣之要穴。

3 周身“俞”字穴分類及應用規(guī)律

3.1 五臟六腑之“俞” 與臟腑有關的“俞”字穴即五臟俞、六腑俞、厥陰俞及胃脘下俞（又稱胰俞），共13穴，均位于背部。其中臟腑背俞穴大部分出自《素問·氣府論篇》，主治各臟腑及背腰部局部疾患。而厥陰俞、胃脘下俞則首見于《千金要方》，分別主治“胸隔中氣”和“消渴咽喉干”。厥陰俞即心包俞，為心包氣血輸注于背之處，可調(diào)整心胸部氣機，有止痛定悸、理氣降逆的功效；胃脘下俞又稱胰俞，較胃俞更善于理氣止痛，傾向于治療食管下段、賁門及胰腺疾病[7]，因此亦有學者基于解剖及其功能主治稱之為“胃管下俞”[8]。

臟腑背俞穴乃臟腑氣血輸注于體表的部位，是臟腑經(jīng)氣出入之孔道?！稌樉膶W》強調(diào)五臟六腑之“俞”穴與臟腑的聯(lián)系，認為五臟六腑之“俞”穴為各臟腑所系于背部、足太陽之所穿行的部位。這種與臟腑經(jīng)氣的密切聯(lián)系，使得背俞穴成為十二經(jīng)脈在軀干部的最重要腧穴[9]。背俞穴的排列順序大致與相應臟腑位置相應[10]，進一步印證了五臟六腑之俞“內(nèi)應臟腑”的內(nèi)涵。

臟腑背俞穴是臟腑病變外顯于體表的重要部位，是經(jīng)脈標本理論的應用體現(xiàn)，如《靈樞·背腧》中提到“按其處，應在中而痛解，乃其輸也”；《靈樞·衛(wèi)氣》言“足少陰之本，在內(nèi)踝下上三寸中，標在背腧與舌下兩脈也……手少陰之本，在銳骨之端，標在背腧也”?？梢?，臟腑之俞既是臟腑補瀉重要腧穴，也在疾病的診斷中扮演重要角色。此外，孫思邈將背俞穴與各經(jīng)五腧穴并列而提，強調(diào)臟腑“俞”字穴與各臟腑本經(jīng)的聯(lián)系，進一步擴大其治療范圍。

綜上所述，臟腑“俞”的臨床應用包括：（1）相應臟腑疾??；（2）相表里臟腑疾病；（3）相應經(jīng)絡循行所及之五官、五體病。

3.2 通行氣血之“俞”“俞”字穴中具有通行氣血之功的腧穴有5個，分別是督俞、膈俞、氣海俞、關元俞、白環(huán)俞。此5穴均位于背腰部氣血流注的關鍵部位，是調(diào)整人體氣血陰陽的重要腧穴，強調(diào)俞字“中空、充實、積累”之義。

膈俞出自《靈樞·背腧》，內(nèi)通胸膈，可開通關格，與人體血液運行密切相關，擅治血病。《素問·刺禁論篇》有“七節(jié)之旁，中有小心”之說，指膈俞穴下仍有心氣，針刺本穴有調(diào)氣行血、活血化瘀、止痛、養(yǎng)血止血的作用。

督俞首見于《太平圣惠方》，是“督脈之連系”。本穴位于心俞與膈俞之間，為督脈氣血輸注之處，同樣參與血液的運行[11]。本穴為背部諸俞之統(tǒng)帥，是統(tǒng)陽氣、通督脈的要穴[12]。《太平圣惠方》中說“督俞主理寒熱”。結(jié)合本穴通陽行氣的作用，針刺督俞可治外感、內(nèi)傷之寒熱諸證，以及陽氣郁而不達之四肢厥冷及呃逆、腹痛腸鳴等運化失常所致胃腸疾病。

氣海俞首見于《太平圣惠方》，且在《黃帝明堂經(jīng)》有最早的記載。氣海之名出自《脈經(jīng)》，為人之諸氣所匯，如江河匯而成海，為“元氣之?！?，與后天呼吸之氣息息相關。氣海俞則為“人之生氣注輸所出之處”[13]，為氣海系于背部之處?！短绞セ莘健酚涊d其有“理腰痛，痔痛”的功效。本穴偏重于補腎納氣、行氣止痛，針刺本穴可治療腰部經(jīng)絡不通的疼痛及經(jīng)氣不通所致的腹脹腸鳴、痛經(jīng)等腹中痛癥。

關元俞首見于《太平圣惠方》，本穴在《黃帝明堂經(jīng)》中也有最早的記載。關元即下焦元陰元陽關藏出入之所，精血貯藏之處。凡病之關于元氣者，均可取本穴治療[14]?！短绞セ莘健酚涊d其可“理風勞，腰痛，泄痢虛脹，小便難，婦人瘕聚諸疾”。本穴可補氣行血散結(jié)，雖固澀補虛作用較關元穴弱，但因其處于腰部，又有通行氣血之功，尤擅于治療虛實腰痛甚則牽連下肢者。

白環(huán)俞出自《針灸甲乙經(jīng)》。白環(huán)為人身之“玉環(huán)”，《玉清金華秘文》解釋為位于臍下的人體藏精之處。白環(huán)俞則指精華之氣注輸所出之穴[15]，有益氣養(yǎng)精、固澀止帶的功效，擅治男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)及帶下等精血失常疾病[16-17]。此外，《針灸甲乙經(jīng)》敘述本穴刺法應先以瀉法去其邪，再以補法養(yǎng)其精。

以上5穴均與氣血運行相關，其作用以通行、補益為主，穴性或偏于調(diào)氣或偏于行血，但其恰適“不通”“不榮”之疼痛病機。因此5穴不僅對疼痛性疾病有較好的療效，而且臨床也可應用其補益作用，對諸虛證均有較好的療效。

3.3 通利關節(jié)之“俞”“俞”字穴含樞機、通利之義者有5穴，分別是中膂俞、腰俞、臑俞、肩外俞及肩中俞。此5穴均在關節(jié)活動之處，強調(diào)其“傳輸、通暢”之義。

中膂俞出自《靈樞·刺節(jié)真邪》。膂，本作呂，為脊骨之義。中膂則為人身中部之脊骨，也有背脊肉之義。此穴為腰骶之氣注于背部之處。因其為腰部樞機，刺之可治腰脊不得俯仰之癥。從現(xiàn)代解剖學角度來看，其下為胸腰筋膜和臀大肌相連之處。胸腰筋膜為維持正常姿勢、傳遞核心力量的重要結(jié)構，故對此部位的治療可以調(diào)整背部肌肉的動態(tài)平衡，進而改善腰部疼痛癥狀和腰椎的關節(jié)紊亂[18]。此外，由其位置相近，可以治療腸腑、陰部疾患。此外，中膂俞有疏通、清解郁熱之功。

腰俞出自《素問·繆刺論篇》，是督脈循行之初始，為全腰之俞、腰腎之精氣所過之腧穴[11]。腰俞如戶下樞軸左右盤旋，統(tǒng)領腰部氣機，暢達督脈經(jīng)氣?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》言其“治腰髖疼，腰脊強不得回轉(zhuǎn)，溫瘧，痎瘧”。凡腰髖部疼痛，活動不利或腰部痿軟、強痛均可取之，又因足太陰之絡過于此處，病及少腹，諸腸腑病證亦可取之。從現(xiàn)代解剖學角度來看，本穴下正對骶管裂孔，內(nèi)有第五骶神經(jīng)和尾神經(jīng)。因其特殊的解剖結(jié)構，腰俞穴廣泛用于腰骶部痛癥的治療及手術麻醉[19-20]。

臑俞、肩外腧、肩中俞均出自《針灸甲乙經(jīng)》，此3穴位于肩部，為手太陽小腸經(jīng)腧穴，功以通利肩部經(jīng)氣為主。臑俞位于腋后紋頭直上，肩胛岡下緣處。從現(xiàn)代解剖學角度來看，其下為三角肌后束，深層為岡下肌、小圓肌，肌肉深部則為關節(jié)囊。本穴位置下均為影響肩關節(jié)活動的重要結(jié)構，因此臑俞可以治療上肢無力、抬舉受限，肩部寒熱、疼痛諸癥。若關節(jié)疼痛較甚者可直刺，針尖指向肱骨頭；若以上肢抬舉、外展外旋活動受限為主則當以向下斜刺為佳。此外，《針灸甲乙經(jīng)》中還記載“寒熱頸疬適，肩臂不可舉，臂臑俞主之”，而且本穴還可治療各型瘰疬。肩中俞、肩外俞以距督脈遠近命名，如肩中俞“在肩胛內(nèi)廉，去脊二寸陷者中”；肩外俞“在肩胛上廉，去脊三寸陷者中”?！凹纭弊忠匝云渲髦嗡冢坝帷弊忠匝云渫ɡP節(jié)的功效。從現(xiàn)代解剖學角度來看，此二穴下即斜方肌，深部為肩胛提肌及菱形肌，為參與肩背部活動的重要肌肉。和臑俞不同，此二穴專以通絡止痛、疏通肩部經(jīng)氣為功，肩背部、頸項部疼痛不適均可取此治療，又因其近于肺部，亦可治療咳嗽氣喘等肺部疾病。

以上5穴均以“通利”為取效關鍵，由其穴名即可見其作用部位，臨床作用分為3類：（1）穴名所示部位的疼痛類疾?。唬?）局部臨近臟腑疾?。唬?）經(jīng)絡所過之處疾病。

3.4 出入經(jīng)氣之“俞”“俞”字穴中俞府和肓俞為經(jīng)氣出入處，均出自《針灸甲乙經(jīng)》，為足少陰腎經(jīng)穴?！案敝阁w內(nèi)臟腑，俞府即為腎經(jīng)經(jīng)氣注入體內(nèi)之處。腎經(jīng)從腎上貫肝、膈，入肺中。本穴為腎經(jīng)循行于體表最后一穴，由此入里循喉嚨，夾舌本，因此俞府可視為腎經(jīng)聯(lián)系體表與臟腑之通道。腎經(jīng)系肝肺，連喉嚨。刺本穴有助腎經(jīng)之氣內(nèi)輸，助腎納氣之功[14]。《針灸甲乙經(jīng)》中記載俞府主治“咳逆上氣，喘不得息，嘔吐胸滿，不得飲食”。本穴有止咳平喘、平?jīng)_降逆的功效，主治腎不納氣所致的咳嗽、氣喘等癥，也因其部位相近可治療咽喉、胸部疾病。

肓俞位于臍旁，其下為肓原之所在，肓為“腔中無肉空腋之處”，肓原又有小腸脂膜之說。腎經(jīng)由此深入肓原，系三焦、腸腑，因此肓俞可調(diào)水道、升降氣機，療腸中疾。肓俞對于諸淋證、腹脹、腹痛、泄瀉等由腎氣不足、腎陽虛所致者均有療效。從現(xiàn)代解剖來看，腹膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜及其所系部位的疾病可取此穴。此外，其對于膀胱經(jīng)起始部之目內(nèi)眥赤痛亦有療效。

以上2穴強調(diào)經(jīng)氣出入，其功效均為調(diào)節(jié)本經(jīng)臟氣作用于相應部位的功能。針刺以上2穴均可以引腎氣入內(nèi)以緩解癥狀，且補益作用較強。

4 “俞”字穴臨床研究現(xiàn)狀

回顧近10年圍繞“俞”字穴展開的臨床研究，筆者使用CiteSpace軟件對近10年相關臨床研究進行分析，CiteSpace可以識別本領域研究熱點及預測學科發(fā)展趨勢。筆者納入中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺及維普網(wǎng)[中國知網(wǎng)檢索式：TI='俞'*（'臨床觀察'+'例'+'臨床研究'+'效果觀察'+'臨床療效'+'對照研究'+'臨床效果'+'效果研究'+'療效'），萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺及維普網(wǎng)檢索式按相應規(guī)則進行轉(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)經(jīng)過去重及剔除無關主題處理]近10年相關研究989篇，使用CiteSpace（6.1.R2）軟件，對納入文獻進行關鍵詞聚類及關鍵詞突現(xiàn)分析。近10年“俞”字穴臨床研究關鍵詞聚類時間線見圖1，關鍵詞突現(xiàn)分析見圖2，關鍵詞時區(qū)圖見圖3。

圖1 近10 年“俞”字穴臨床研究關鍵詞聚類時間線圖

圖2 近10 年“俞”字穴臨床研究關鍵詞突現(xiàn)圖

圖3 近10 年“俞”字穴臨床研究關鍵詞時區(qū)圖

關鍵詞聚類中排名前8的聚類分別為背俞穴（#0）、便秘（#1）、臨床療效（#2）、針刺（#3）、肺俞（#4）、失眠（#5）、腎俞穴（#6）、電針（#7）。此外有13個關鍵詞出現(xiàn)突現(xiàn)，分別為：拔罐（2012—2017年）、痤瘡（2012—2013年）、溫針療法（2012—2013年）、針灸療法（2012年—2014年）、隔姜灸（2013—2014年）、針刺治療（2014—2016年）、肺俞穴（2015—2018年）、臨床療效（2015—2016年）、拔罐療法（2015—2016年）、黃褐斑（2017—2018年）、背俞（2018—2019年）、便秘（2019—2022年）、俞原配穴（2019—2022年）?？梢姟坝帷弊盅ǖ呐R床研究仍以“背俞穴”為最主要研究對象，以針刺為最主要的干預方法，以便秘和失眠為最主要的研究疾??；通過關鍵詞突現(xiàn)分析圖可知圍繞“俞”字穴近3年的研究熱點為“便秘”及“俞原配穴”法。

5 討論

普遍觀點認為“俞”字為“應答、應允”之義，為臟腑氣血輸注于體表之處，其命名及腧穴特性多與臟腑關系密切。然經(jīng)過考證，“俞”本義為使中空，又以傳輸為基本概念，包含使?jié)M溢的內(nèi)涵，因此“俞”字穴應理解為調(diào)整陰陽、補虛泄實、疏通氣血的要穴，其功效也均圍繞“補瀉”及“疏利”展開。細究周身“俞”字穴，可發(fā)現(xiàn)其各自命名及功效的特性：內(nèi)應臟腑之“俞”主治本經(jīng)、表里經(jīng)、臨近臟腑病證及所主五官、五體病，有補虛瀉實之功；通行氣血之“俞”多可治療氣血虛弱、氣滯血瘀等氣血運行失常證，其止痛作用較強，同時可益氣補血，養(yǎng)精固澀；通利關節(jié)之“俞”多治相應部位活動不利、疼痛及強直等癥，可通絡行氣止痛；出入經(jīng)氣之“俞”可益腎氣，調(diào)整相應部位功能以改善癥狀。此外，“俞”字穴皆有近治作用，按其分布不同又有不同區(qū)域的主治及針刺要領，如胸部及背部穴位可治療肺系疾病且針刺時應注意進針角度，針刺不宜過深；腰部諸穴均可治療腰部局部疾病、腸腑病及二陰疾??；腹部腧穴可治療腸腑、二陰及婦科相關疾病。