從“無(wú)病勿灸”探討灸法“治未病”宜忌

張 卓，張 瑛，古志林，徐振華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120）

中醫(yī)“治未病”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“上工治未病，不治已病”。艾灸是中醫(yī)外治法的重要組成部分，有“灸治百病”之說(shuō)。唐代醫(yī)家孫思邈最早將二者聯(lián)系起來(lái)，提出灸法“治未病”[1]，其理論內(nèi)涵包括未病先防與既病防變。孫思邈認(rèn)為灸法可以預(yù)防疾病，如《備急千金要方·卷29·針灸上·灸例第六》記載：“凡人吳蜀地游官，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘、溫瘧、毒氣不能著人也?！盵1]912在患病之后倡導(dǎo)及時(shí)治療，截?cái)嗖?shì)，滅之于萌芽，如《備急千金要方·卷8·治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》云：“夫諸急卒病多是風(fēng)，初得輕微，人所不語(yǔ)，宜速與續(xù)命湯，依俞穴灸之。”[1]260

諸多醫(yī)家倡導(dǎo)未病先灸以預(yù)防疾病、強(qiáng)壯補(bǔ)虛、延年益壽，但有部分醫(yī)家基于臨床實(shí)踐提出了“無(wú)病勿灸”的觀點(diǎn)。筆者分析相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，其反對(duì)無(wú)病而灸并非否定灸法的防病保健作用，而是強(qiáng)調(diào)灸法“治未病”亦有宜忌，不可任意濫施。筆者不揣淺陋，論述如下。

1 葛洪“ 未有病，莫預(yù)灸”

晉代葛洪在《肘后備急方·卷2·治卒霍亂諸急方》中提出：“但明案次第，莫為亂灸。須有其病，乃隨病灸之。未有病莫預(yù)灸。”[2]21其謂不可預(yù)灸以預(yù)防霍亂，要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采取不同的灸方。書(shū)中列舉了隨證而治的具體灸法，如：先腹痛者，灸太倉(cāng)14壯；下利不止者，灸大都左右各7壯；干嘔者，灸間使左右各7壯等[2]21-22。孫思邈亦贊同此觀點(diǎn)，《備急千金要方·卷20·霍亂第六·灸法》載：“凡霍亂，灸之或時(shí)雖未立瘥，終無(wú)死憂，不可逆灸。或但先腹痛，或先下后吐，當(dāng)隨病狀灸之。”[1]630以灸法辨證可治療霍亂，但發(fā)病前不宜施灸。

《靈樞·五亂》云：“亂于腸胃，則為霍亂?！盵3]79霍亂是感受時(shí)邪及飲食不潔引起的以起病急驟、上吐下瀉、腹痛或不痛為特征的疾病，既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃腸炎，也包括由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。后者發(fā)病危急，可數(shù)小時(shí)內(nèi)因腹瀉、脫水致死，預(yù)防重點(diǎn)在于飲食衛(wèi)生，并非艾灸，可見(jiàn)葛洪對(duì)防治霍亂已有深刻把握，且強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)在于明癥而治。

2 巢元方“ 新生無(wú)疾，慎不可逆針灸”

隋代巢元方在《諸病源候論·卷45·小兒雜病諸候》云：“新生無(wú)疾，慎不可逆針灸，逆針灸則忍痛動(dòng)其五脈，因喜成癇。河洛間土地多寒，兒喜病痙。其俗生兒三日，喜逆灸以防之，又灸頰以防噤……江東地溫?zé)o此疾。古方既傳有逆針灸之法，今人不詳南北之殊，便按方用之，多害于小兒。是以田舍小兒，任自然，皆得無(wú)橫夭。”[4]853明代高武在《針灸聚英》[5]解釋“逆”的含義：“無(wú)病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也?！笨梢?jiàn)巢氏對(duì)新生兒應(yīng)用針灸治未病是持反對(duì)意見(jiàn)的。

究其原因，是巢元方對(duì)新生兒生理特點(diǎn)與灸法特性的體悟及對(duì)因地制宜原則的把握[6]。首先，新生兒皮膚與臟腑俱嬌嫩、形氣未充，當(dāng)時(shí)灸法是以艾絨做成艾炷直接在皮膚上灸者居多，刺激量大，使其劇痛難耐經(jīng)氣逆亂，易誘發(fā)癇證等疾?。黄浯?，新生兒逆灸“防病痙”“防噤”是河洛地區(qū)的民俗，其地氣候寒冷，而江東氣候溫暖，若是不辨南北地區(qū)氣候之別，濫用溫?zé)峋姆ǚ促O害小兒；最后，巢元方指出養(yǎng)護(hù)小兒當(dāng)順其自然，患病才可依據(jù)病情采取治療方法。病情輕淺時(shí)，亦要謹(jǐn)慎使用針灸，其云：“戒養(yǎng)小兒，慎護(hù)風(fēng)池……有病乃治之。疾微，慎不欲妄針灸，亦不用輒吐下，所以然者，針灸傷經(jīng)絡(luò)，吐下動(dòng)腑臟故也?！盵4]852

小兒稚陰稚陽(yáng)之體，易實(shí)易虛，艾炷灸刺激量大，故健康小兒不宜用其預(yù)防疾病，患病小兒須辨證施灸，切勿過(guò)灸。

3 汪機(jī)“ 無(wú)病而灸，何益于事”

“若要安，膏肓、三里不要干”是流傳甚廣的一句養(yǎng)生諺語(yǔ)，意指在膏肓穴、足三里穴施以連續(xù)化膿灸用來(lái)強(qiáng)身健體、防病保健。明代汪機(jī)卻對(duì)此不以為然，認(rèn)為是“世俗之通論”。他在《針灸問(wèn)對(duì)·卷之下》中反對(duì)在機(jī)體健康狀態(tài)時(shí)使用艾灸，認(rèn)為只有當(dāng)機(jī)體處于“邪客經(jīng)絡(luò)”的病理狀態(tài)下，患者“為其所苦”，醫(yī)生不得已才可使用艾灸治療，以求驅(qū)邪外出[7]94。汪機(jī)觀察到受灸處“肌肉為之堅(jiān)硬”，“氣血到此則澀滯不能行矣”。并舉一醫(yī)案詳細(xì)說(shuō)明：“昔有病跛者，邪在足少陽(yáng)分，自外踝以上，循經(jīng)灸者數(shù)穴。一醫(yī)為針臨泣，將欲接氣過(guò)其病所，才至灸瘢，止而不行。始知灸火之壞人經(jīng)絡(luò)也?；蛴屑弊C，欲通其氣，則無(wú)及矣?！盵7]94古代醫(yī)家十分注重針灸得氣[8]，強(qiáng)調(diào)“氣至而有效”。汪機(jī)認(rèn)為無(wú)病時(shí)用灸，造成皮膚經(jīng)絡(luò)損傷，待到有病施灸時(shí)，瘢痕會(huì)影響針感的感傳，使氣不能至病所。另外，灸瘡產(chǎn)生的疼痛也令人望而生畏，聞人耆年在《備急灸法》中描述“富貴驕奢之人”聽(tīng)聞要施以火灸，便“嗔怒叱去”[9]。而汪機(jī)在《外科理例》中治療瘡瘍患者時(shí)，多采用隔物灸替代直接灸，強(qiáng)調(diào)灸至溫?zé)峒纯?，“不可令痛……微熱，勿令破肉”[10]，其反對(duì)無(wú)病之人施灸也就不足為奇了。

《說(shuō)文解字》曰：“灸，灼也，從火音灸，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也?！痹诠糯牡臒凭姆ㄩL(zhǎng)期居于主導(dǎo)地位[11]。隋唐時(shí)期民間灸法興盛，有醫(yī)家認(rèn)為其應(yīng)用無(wú)所禁忌，普通民眾亦可施，如陳延之在《小品方》云：“其灸則凡人便施……但遂病所在便灸之。”[12]172壯數(shù)則多至幾十上百壯，強(qiáng)調(diào)發(fā)灸瘡才可奏效。由此易致艾灸過(guò)度，加之選穴不準(zhǔn)，缺乏消毒知識(shí)和條件，灸瘡養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，壞證頻發(fā)[13]。宋代醫(yī)療事業(yè)規(guī)范發(fā)展，湯藥、針刺等療法逐漸惠及下層民眾[14]，醫(yī)家對(duì)化膿灸濫用開(kāi)始有所反思，如《太平惠民和劑局方·治雜病》云：“世人著艾，多無(wú)法度，涂忍痛苦，罕能愈疾?！盵15]金元時(shí)期針?lè)ㄅd起，明清時(shí)期灸法由成熟走向衰落，艾卷灸法出現(xiàn)，瘢痕灸地位逐漸下降；后清政府以“針刺火灸，究非奉君之所宜”為由，永久廢除了太醫(yī)院的針灸科[16]。汪機(jī)生活于明代中后期，他反對(duì)無(wú)病施灸，實(shí)際上也是灸法在明代衰落跡象的體現(xiàn)。

雖然汪機(jī)“無(wú)病而灸，何益于事”的觀點(diǎn)失之偏頗，但他觀察到灸瘢阻滯經(jīng)氣運(yùn)行這一現(xiàn)象，與現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)研究發(fā)現(xiàn)的循經(jīng)現(xiàn)象的可阻滯性一致，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，實(shí)屬可貴。其對(duì)灸瘡盛行引發(fā)壞證的批判精神、體悟患者疼痛的醫(yī)者仁心，值得我們學(xué)習(xí)。

4 對(duì)灸法“ 治未病”宜忌的認(rèn)識(shí)

4.1 灸法防病須明確適應(yīng)證，灸治已病須辨證，以防傳變 王執(zhí)中提出灸足三里、絕骨預(yù)防中風(fēng)[17]；竇材認(rèn)為“灼艾第一”，提倡在無(wú)病之時(shí)，常灸關(guān)元、氣海、命關(guān)、中脘，配合內(nèi)服保元丹、保命延壽丹，可延年益壽[18]。灸法并非可預(yù)防一切疾病，有其適用范圍和局限?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)灸法在未病先防中的應(yīng)用集中在呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病及保健和延緩衰老等方面[19]。胡蓉等[20]在花粉期來(lái)臨前采用溫和灸與灸盒灸相配合預(yù)防性治療季節(jié)變應(yīng)性鼻炎，能顯著改善患者花粉過(guò)敏癥狀及生活質(zhì)量；鄭海珍等[21]發(fā)現(xiàn)艾條懸灸預(yù)處理哮喘大鼠能顯著改善肺損傷，可能與其調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能有關(guān)；杜琳等[22]用艾條懸灸心肌缺血大鼠內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生與缺血預(yù)適應(yīng)相似的心臟保護(hù)作用，適度提高心肌細(xì)胞自噬能力，減少細(xì)胞凋亡；可以延緩衰老，具有清除自由基、提高免疫功能、調(diào)整脂質(zhì)代謝及改善血液流變性質(zhì)等作用[23]。

清代吳亦鼎在《神灸經(jīng)綸》云：“灸法要在明癥審穴，癥不明則無(wú)以知其病之在陽(yáng)在陰，穴不審則多有誤于傷氣傷血?！盵24]灸治已病患者，若是不經(jīng)辨證，盲目使用，就有可能導(dǎo)致變證。

張仲景認(rèn)為對(duì)患三陽(yáng)證和陰虛里熱的患者，若用燒針、溫針、艾灸等療法，將助長(zhǎng)陽(yáng)熱之邪，損傷陰液，導(dǎo)致“火邪證”“火劫證”[25]。《傷寒論》的熱證禁灸觀對(duì)后世產(chǎn)生了一定影響，但也有醫(yī)家根據(jù)“火郁發(fā)之”，“逆者正治，從者反治”理論及臨床實(shí)踐提出了熱證可灸說(shuō)。如劉完素提出“灸引其熱”說(shuō)，瘡瘍灸之可“引邪外出”，寒熱格拒證灸之可“引熱下行”[26]。朱丹溪贊同灸法有攻瀉的特點(diǎn)，“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就發(fā)之意也”，“火以暢達(dá)，拔引熱毒，此從治之意”[27]。當(dāng)代醫(yī)家用灸法治療痄腮、痛、癰疽等熱病均取得了良好的療效[28-30]。熱證可灸，并非遇熱便灸，要在辨證的基礎(chǔ)上合理選擇灸材，予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法，嚴(yán)格把握灸量，既要不過(guò)灸損傷氣陰，以免“得惡火則骨枯脈澀”，又要灸滿灸足防邪氣滯留。

灸法有溫補(bǔ)之功，“虛者灸之，使火氣以助元陽(yáng)也”，但并非一切虛證皆可使用灸法。汪機(jī)在《針灸問(wèn)對(duì)》中指出：“有因灸而死者，蓋虛甚孤陰將絕。其脈必浮數(shù)而大且鼓，精神必短而昏，無(wú)以抵當(dāng)火氣，宜其危也?！盵7]96汪機(jī)在論述灸治頭目之疾時(shí)，還提出“當(dāng)看病在氣分血分，分類施治”。批評(píng)時(shí)醫(yī)一見(jiàn)“眼目耳鼻等疾”，不經(jīng)過(guò)辨證，便“于頭部諸穴多灼艾炷”。因頭是手足三陽(yáng)與督脈所會(huì)之地，在頭部穴位施灸是“抱薪救火”“妄灸助熱”[7]94。

再如治療外科癰疽癤腫，古人多用灸法，然而并非所有癰腫皆宜灸治，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出：“瘡瘍自外而入者不宜灸，自內(nèi)而出者宜灸?！盵31]陳自明在《外科精要》亦云：“腦疽及頸項(xiàng)有疽，不可用隔蒜灸，恐引毒上行。”[32]

4.2 灸法“治未病”宜遵循三因制宜的原則 《素問(wèn)·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！盵33]52人的生理活動(dòng)和病理變化必然會(huì)受時(shí)令氣候、地域環(huán)境等因素的影響?；颊叩男詣e、年齡、體質(zhì)等因素，也與疾病發(fā)展全過(guò)程關(guān)系密切。必須對(duì)以上因素進(jìn)行全面分析，制定適宜的灸治方案。

在因時(shí)制宜方面，《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”[3]162晝夜晨昏、四時(shí)季節(jié)等時(shí)間因素，影響人體的生理病理活動(dòng)，因此，要注意在不同的天氣時(shí)候及時(shí)間節(jié)律條件下的治療宜忌?！秱浼鼻Ы鹨健酚星宄坎豢砂模苑姥灥挠涊d：“皆以日正午以后，乃可下火灸之，時(shí)謂陰氣未至，灸無(wú)不著。午前平旦谷氣虛，令人癲眩不可針灸也，慎之?！盵1]911四時(shí)之氣不同，灸刺之道亦不同?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱。”[33]156灸性溫?zé)?，?dāng)避其氣候之炎熱。汪機(jī)《針灸問(wèn)對(duì)》認(rèn)為夏月陽(yáng)氣盡浮于表，灼艾犯火逆之戒，易導(dǎo)致熱脹、發(fā)黃、腰痹、咽燥、唾血等熱證[7]93?，F(xiàn)代針灸學(xué)家陸瘦燕[34]基于“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的養(yǎng)生之道，提出伏針、伏灸說(shuō)，但有其適用范圍，陽(yáng)邪有余或陰虛陽(yáng)亢的患者不宜施行。天氣寒溫亦影響艾灸，《素問(wèn)·八正神明論篇》云：“是故天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒曰陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！盵33]53-54是故《外臺(tái)秘要》言風(fēng)雨陰寒天氣禁灸：“大風(fēng)灸者，陰陽(yáng)大錯(cuò)。大雨灸者，諸經(jīng)絡(luò)脈不行。大陰灸者，令人氣逆。大寒灸者，血脈蓄滯。此等日灸，乃更動(dòng)其病，令人短壽?！盵35]

在因地制宜方面，《素問(wèn)·異法方宜論篇》云：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽……臟寒生滿痛，其治宜灸焫?！盵33]24北方氣候寒冷，人們臟腑受寒，易患脹滿疼痛等病證，適宜灸法這種溫?zé)岑煼??！缎∑贩健吩疲骸敖窠瓥|及嶺南地氣溫，風(fēng)寒少，當(dāng)以二分以還，極一分半也，遂人形闊狹耳?！盵12]171其認(rèn)為氣候溫暖的南方地區(qū)，艾炷宜小。

在因人制宜方面，施灸要綜合考慮患者的年齡、性別、體質(zhì)、病情等因素?！锻馀_(tái)秘要》云：“凡灸有生熟，候人盛衰及老少也。衰老者少灸，盛壯肥實(shí)者多灸?！盵35]《備急千金要方》云：“凡言壯數(shù)者，若丁壯遇病，病根深篤箸，可倍多于方數(shù)。其人老小羸弱者，可復(fù)減半?！盵1]911體質(zhì)壯實(shí)、病重者宜多灸，年老體弱、病輕者可少灸。一般認(rèn)為，妊娠婦女的腹部及腰骶部禁灸。王燾[36]指出胎位不正可灸三陰交，產(chǎn)后乳癰可急灸雙手魚(yú)際。

4.3 保健灸不宜用艾炷化膿灸 《醫(yī)宗金鑒》云：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！被鹱闾崾揪牧恳俗悖瑲獾奖砻鲬?yīng)出現(xiàn)得氣之灸感[37]。古人常將發(fā)灸瘡作為控制灸量的要素，認(rèn)為須有灸瘡才可治愈疾病，如《小品方》云：“灸得膿壞，風(fēng)寒乃出，不壞則病不除也。”[12]《針灸資生經(jīng)》云：“凡著艾得瘡發(fā)所患即瘥，不得瘡發(fā)其疾不愈。”[17]

實(shí)際上，“灸至瘡發(fā)”并非是獲取灸量、評(píng)價(jià)灸效的唯一指標(biāo)。灸效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還包括：以病愈為度；或是急癥得到緩解；或是患者自身感覺(jué)變化，痛或不痛；或是灸感[38]。如《肘后備急方》治療面癱，便是以患者的主觀感覺(jué)作為灸量依據(jù)：“若口僻者。銜奏灸口吻口橫紋間，覺(jué)火熱便去艾，即愈。勿盡艾，盡艾則太過(guò)?！盵2]51-52明代楊繼洲認(rèn)識(shí)到灸感的激發(fā)與療效密切相關(guān)，在《針灸大成》里記載中脘穴施灸治療胃痛，“然后灸，覺(jué)一團(tuán)火氣通入腸至胸，乃效”[39]。

承淡安反對(duì)以灸瘡定療效，認(rèn)為只要灸火足便可收效，無(wú)需強(qiáng)求灸瘡[40]；陳日新等[41]提出腧穴熱敏化概念，認(rèn)為艾灸熱敏化腧穴極易激發(fā)循經(jīng)感傳，“灸之要，氣至而有效”；謝錫亮[42]倡導(dǎo)的麥粒灸壓滅法、符文彬倡導(dǎo)的精灸技術(shù)[43]，皆以激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所為要。上述醫(yī)家通過(guò)大量灸法臨床實(shí)踐得出結(jié)論，認(rèn)為艾灸取得良好療效以灸感氣至為主，并非“灸至瘡發(fā)”。并且非化膿灸可以避免灸瘡的痛苦和養(yǎng)護(hù)禁忌，增加患者依從性。

有學(xué)者[44]研究發(fā)現(xiàn)，不論艾炷直接灸還是艾條灸，只要有足夠的施灸強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，皆可使施灸局部皮膚有不同程度的炎性反應(yīng)。灸療技術(shù)本身無(wú)優(yōu)劣，關(guān)鍵是要選擇適宜的病證?！吨袊?guó)針灸學(xué)》[45]將艾炷直接灸的適應(yīng)證集中于疑難病癥和急性傳染病。艾灸養(yǎng)生是在機(jī)體健康狀態(tài)下的長(zhǎng)期行為，推薦使用間接灸、艾條懸起灸等相對(duì)安全灸法，徐徐溫煦，注重積累效應(yīng)。

5 小 結(jié)

通過(guò)分析相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為葛洪的“未有病，莫預(yù)灸”是強(qiáng)調(diào)施灸要辨證論治；巢元方的“新生無(wú)疾，慎不可逆針灸”，是基于對(duì)小兒生理特性的考量以及對(duì)因地制宜原則的把握；汪機(jī)的“無(wú)病而灸，何益于事”是對(duì)化膿灸濫用的批駁。運(yùn)用灸法“治未病”，要遵循三因制宜的原則辨證論治，以確定適宜的介入時(shí)機(jī)、灸療方法、灸材、灸量及穴位等，方可收獲滿意療效，使之進(jìn)一步規(guī)范化。