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    周恩超基于“清利涼血澀精升提法”治療乳糜尿經(jīng)驗(yàn)*

    2023-12-20 00:08:28周恩超
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年10期
    關(guān)鍵詞:蛇莓馬鞭草蛇床子

    全 力,周恩超,2

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    乳糜尿是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病,以尿液呈乳白色為特點(diǎn),常伴乳糜凝塊、腎絞痛、血尿、尿潴留及反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染等。西醫(yī)認(rèn)為,尿液中的乳糜由白蛋白、乳化脂肪組織及纖維蛋白構(gòu)成,由寄生蟲(chóng)、先天解剖異常、手術(shù)、炎癥或腫瘤等因素引發(fā)[1]。在發(fā)病機(jī)制上,淋巴管被破壞及淋巴瘺的形成,淋巴循環(huán)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致乳糜尿[2],可通過(guò)典型臨床表現(xiàn)、乳糜尿?qū)嶒?yàn)、膀胱鏡檢查或淋巴造影明確診斷[3]。西醫(yī)治療方式包括生活方式干預(yù)、藥物治療、腎盂硝酸銀硬化療法、手術(shù)及外沖擊波、高能聚焦超聲等[4],但在療效上普遍存在著容易復(fù)發(fā)、病程纏綿、治療周期較長(zhǎng)等難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳糜尿的病機(jī)以濕熱、腎虛為主,初期以濕熱居多,實(shí)證常見(jiàn),治療以清利濕熱為要,而中后期多為濕熱兼有脾腎不足,需標(biāo)本兼顧[5]。

    周恩超教授,師承我國(guó)著名中醫(yī)腎臟病專(zhuān)家鄒燕勤教授,是國(guó)醫(yī)大師傳承工作室副主任、博士研究生導(dǎo)師,國(guó)家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,在中醫(yī)治療腎系疾病方面學(xué)驗(yàn)俱豐。周恩超教授結(jié)合乳糜尿長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn),基于傳統(tǒng)中醫(yī)的腎氣不固、濕熱下注的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ),拓展補(bǔ)充了乳糜尿絡(luò)脈瘀阻、中氣下陷的病機(jī)理論,進(jìn)一步創(chuàng)制“清利涼血澀精升提法”治療乳糜尿的中藥新組方,利用蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓等清利涼血,芡實(shí)、牡蠣益腎澀精,柴胡、升麻升提中氣,紅花活血通絡(luò),臨床療效明顯。該方從濕熱瘀阻、腎氣不固、中氣下陷立論,可治療伴隨尿濁癥狀的其他疾病。筆者有幸?guī)煆闹芏鞒淌冢芤娣藴\,現(xiàn)將周恩超教授關(guān)于乳糜尿的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和運(yùn)用“清利涼血澀精升提法”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    乳糜尿發(fā)病時(shí)小便渾濁如米漿,或伴小便澀痛,尿中帶血,故可歸屬于中醫(yī)“尿濁”“膏淋”等疾病范疇?!吨T病源候論》云:“膏淋者,淋而有肥,狀似膏,故謂之膏淋,亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液,故與小便俱出也?!逼渲赋瞿I虛不固為其病因。《景岳全書(shū)》云:“但有久服寒涼而不愈者,又有淋久不止,及痛澀皆去,而膏液不已,淋如白濁者,此唯中氣下陷,及命門(mén)不固之證也?!逼渲赋鲋袣庀孪菖c腎氣不固均可致乳糜尿。《醫(yī)方集解》云:“膀胱有熱,則水道澀而清濁不分?;驍【珴B入胞中,及服熱藥飲食,痰積滲入,皆成淋濁?!逼渲赋鰸駸嵋酁槿槊幽虿C(jī)?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“膏淋之證,小便溷濁,更兼稠黏,便時(shí)淋澀作疼。此證由腎臟虧損,暗生內(nèi)熱。腎臟虧損則蟄藏不固,精氣易于滑脫。內(nèi)熱暗生,則膀胱熏蒸,小便改其澄清。久之,三焦之氣化滯其升降之機(jī),遂至便時(shí)牽引作疼,而混濁稠黏矣?!逼渲赋鲈摬〉牟C(jī)為腎虛基礎(chǔ)上兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

    周恩超教授根據(jù)臨證分析,進(jìn)一步總結(jié)乳糜尿發(fā)生發(fā)展過(guò)程:濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦是乳糜尿發(fā)生的始動(dòng)因素,早期濕熱內(nèi)擾于腎絡(luò),則精微不得固澀而下注,表現(xiàn)為尿濁;日久傷及中氣,中氣失于升提,則清濁不分而惡性循環(huán),為疾病發(fā)展環(huán)節(jié);傷及腎氣則失于固澀,最終病久則血瘀,絡(luò)脈不通,精氣循行受阻,疾病纏綿難愈。

    2 治則治法

    2.1 重在清利涼血 常見(jiàn)的具有清熱利濕作用的中藥,如水蜈蚣、飛廉、薺菜花、馬鞭草、萆薢等,可用于治療乳糜尿,臨證可辨證加減[6]。周恩超教授則以蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三藥為君藥治療乳糜尿,輔以馬鞭草、鳳尾草、薺菜花、萆薢、石韋、蒲公英等清利涼血。蛇床子具有溫腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)、燥濕及殺蟲(chóng)之功效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有一定的殺菌作用[7]?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云蛇床子“味苦,平,主婦人陰中腫痛,男子陰痿,濕癢,除痹氣,利關(guān)節(jié),癲癇,惡創(chuàng),久服輕身”,可見(jiàn)其祛濕殺蟲(chóng)之功效。白花蛇舌草清熱解毒,活血利尿,消腫散結(jié),可抑菌消炎、提高機(jī)體免疫力[8]。蛇莓具有清熱解毒、收斂止血、消腫化瘀等功效,同時(shí)具有促進(jìn)免疫功能、抑菌、抗氧化及下調(diào)炎癥因子表達(dá)等藥理學(xué)活性[9]。《名醫(yī)別錄》云蛇莓汁“大寒。主治胸腹大熱不止”,可見(jiàn)其清熱解毒之力。蛇床子、白花蛇舌草、蛇莓三藥配伍,共奏清熱利尿、殺蟲(chóng)解毒之功。馬鞭草具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效,可以抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳、抗炎鎮(zhèn)痛等[10]?!侗静菔斑z》云馬鞭草“主癥癖,血瘕,久瘧,破血”,表明其在清熱之余尚能活血破血。同時(shí),有報(bào)道[11]表明大劑量馬鞭草為主藥治療乳糜尿可收獲良好療效。鳳尾草清熱利濕,消腫止痛,涼血止血,具有廣譜抗菌作用,臨床常用于治療尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病[12]。二藥并用,共同發(fā)揮清熱涼血活血之功效。薺菜花與萆薢均可有效治療乳糜尿?!吨腥A本草》言薺菜花“涼血止血,清熱利濕。主治崩漏、尿血、吐血、咯血、衄血、小兒乳積、赤白帶下”?!队耖彼幗狻费暂伤Z“疏瀉水道,驅(qū)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之濕,治手足痿痹癱瘓、小便白濁頻數(shù)諸證。并醫(yī)惡瘡痔瘺”。二藥合用,加大清熱利濕之力。石韋具有利尿通淋、涼血止血、清肺化痰的功效,可治療泌尿系統(tǒng)感染,調(diào)節(jié)免疫功能[13]。臨證時(shí)可用石韋改善患者尿血、小便澀痛的癥狀[14],清利下焦?jié)駸徇M(jìn)而治療乳糜尿。蒲公英具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋的作用[15]?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中記載蒲公英為“解熱涼血之要藥”,故本方也運(yùn)用蒲公英以清利涼血治療乳糜尿。

    2.2 不忘益腎澀精 芡實(shí)-牡蠣藥對(duì)益腎澀精,該藥對(duì)取之于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》膏淋湯(山藥、芡實(shí)、龍骨、牡蠣、地黃、黨參、白芍)之中,取用芡實(shí)以補(bǔ)虛而兼收攝,牡蠣以固脫而兼化滯。芡實(shí)可補(bǔ)脾益腎,固精止?jié)璠16]?!队耖彼幗狻吩栖蛯?shí)“味甘,性澀,入手太陰肺、足少陰腎經(jīng)。止遺精,收帶下。芡實(shí)固澀滑泄,治遺精失溺、白濁帶下之病”?!堕L(zhǎng)沙藥解》云牡蠣“味咸,微寒,性澀,入手少陰心、足少陰腎經(jīng)。降膽氣而消痞,斂心神而止驚”。兩藥并用,共奏益腎澀精之功。

    2.3 佐以升提中氣 周恩超教授取用李東垣補(bǔ)中益氣湯中具有升提中氣的柴胡-升麻藥對(duì)。中氣下陷、膏脂精氣下泄是乳糜尿發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī),臨床上運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療乳糜尿亦可取得良好療效[17]?!堕L(zhǎng)沙藥解》中載柴胡“上頭目而止眩暈,下胸脅而消革更滿,口苦咽干最效,眼紅耳熱甚靈,降膽胃之逆,升肝脾之陷”?!侗静菪戮帯分杏涊d升麻“味苦,甘,氣平、微寒,浮而升,陽(yáng)也,無(wú)毒。入足陽(yáng)明、太陰之經(jīng)。能升脾胃之氣”。升麻、柴胡共用,共奏升舉中氣、分清別濁之功。

    2.4 兼顧活血化瘀 淋巴管路與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)在概念上有共通之處[18],而乳糜尿從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上而言是由于淋巴管阻塞或畸形、淋巴循環(huán)障礙所致,故可歸屬中醫(yī)絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)范疇?!侗静菥V目》中記載紅花有“活血,潤(rùn)燥,止痛,散腫,通經(jīng)”之功效,可以有效疏通絡(luò)脈,因而本方用紅花而收功。

    3 驗(yàn)案舉隅

    3.1 驗(yàn)案1 患者,女,65歲,2017年8月29日初診。主訴:尿濁半個(gè)月余?;颊?017年8月16日因尿液渾濁如牛奶,小便澀痛,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿常規(guī)檢查:蛋白(-),白細(xì)胞(2+)。診斷為“乳糜尿”,未予治療。2017年8月25日復(fù)查尿常規(guī)示:蛋白(-),白細(xì)胞(±),尿乳糜試驗(yàn)(+)??滔掳Y見(jiàn):尿液渾濁如牛奶,伴尿頻尿痛,口淡,易疲勞,納寐可,夜尿三四次,大便一日三五行,不成形;舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。既往史:高血壓病史4年,服用復(fù)方利血平片控制。輔助檢查:尿乳糜試驗(yàn)(+)。西醫(yī)診斷:乳糜尿;高血壓。中醫(yī)診斷:膏淋;辨證:濕熱下注,氣失固澀。治以清利涼血,澀精升提。處方:白花蛇舌草30 g,蛇床子40 g,蛇莓30 g,馬鞭草50 g,鳳尾草30 g,升麻10 g,紅花10 g,石韋20 g,芡實(shí)20 g,煅牡蠣40 g,薺菜花30 g,粉萆薢15 g,蒲公英30 g,醋柴胡10 g,淡竹葉15 g,紫花地丁30 g。28劑,1劑/d,水煎取汁200 mL,分2次服。

    2診:2017年12月12日。患者2017年8月底服藥后尿濁消退,2017年11月2日復(fù)行尿常規(guī)檢查:蛋白(-),紅細(xì)胞29/μL,白細(xì)胞19/μL;尿乳糜試驗(yàn)(-)?;颊咚熳孕型7兴?,后運(yùn)動(dòng)過(guò)多,尿濁再作。前方加生地黃15 g,鹽杜仲15 g,續(xù)斷15 g。28劑,1劑/d,水煎取汁200 mL,分2次服。囑其堅(jiān)持服藥?kù)柟摊熜?,同時(shí)避免勞累。

    隨訪半年,患者服藥后尿濁消退,后尿濁未發(fā)。

    按語(yǔ):本案患者為老年女性,尿濁半個(gè)月余?;颊邼駸嵯伦?,瘀阻腎絡(luò),致使膏脂精微下泄;加之素體脾腎不足,氣失于固澀,發(fā)為膏淋。初診時(shí)患者尿濁、尿頻、尿痛,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì),以濕熱下注證候?yàn)橹鳎患嬗锌诘?、易疲勞、夜尿頻數(shù)、大便稀溏的脾腎不足、氣失固澀證候。治以清利涼血,澀精升提。方中白花蛇舌草、蛇床子、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、石韋、薺菜花、粉萆薢、蒲公英、淡竹葉、紫花地丁清利濕熱,煅牡蠣、芡實(shí)收斂固澀,柴胡、升麻升提中氣,紅花活血通絡(luò)。諸藥合用,標(biāo)本兼顧。2診時(shí),患者自行停藥,加之運(yùn)動(dòng)勞累過(guò)度,尿濁再發(fā),考慮腎氣不固為疾病復(fù)發(fā)主要原因,遂加生地黃、鹽杜仲、續(xù)斷益腎固澀,鞏固療效。

    3.2 驗(yàn)案2 患者,女,48歲,2019年10月26日初診。主訴:尿濁3個(gè)月余?;颊?019年7月發(fā)現(xiàn)尿液色白混濁,2019年8月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療(具體藥物不詳),2019年8月6日查尿常規(guī)示:蛋白(4+),紅細(xì)胞122//μL,白細(xì)胞96 U/μL,尿乳糜試驗(yàn)(+)??滔掳Y見(jiàn):尿液色白混濁,胸悶心慌時(shí)作,易疲乏,畏寒,納差,夜間易醒,近4個(gè)月體質(zhì)量下降15 kg;舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。既往史:高血壓病史10余年,腦梗死病史13年。輔助檢查:尿乳糜試驗(yàn)(+)。西醫(yī)診斷:乳糜尿;高血壓;腦梗死。中醫(yī)診斷:尿濁;辨證:濕熱下注,脾胃不和。治以清利澀精,調(diào)脾和胃。處方:白花蛇舌草30 g,蛇床子40 g,蛇莓30 g,馬鞭草50 g,升麻10 g,紅花10 g,石韋20 g,芡實(shí)20 g,煅牡蠣40 g,薺菜花30 g,粉萆薢15 g,蒲公英15 g,焦六神曲30 g,炒麥芽30 g,炒萊菔子6 g,紫花地丁15 g。14劑,1劑/d,水煎取汁200 mL,分2次服。

    2診:2019年11月12日,患者服藥后尿液混濁已十去其八,尿中時(shí)有絮狀物,納食改善。前方繼服。14劑,1劑/d,水煎取汁200 mL,分2次服。

    3診:2020年1月14日,患者病情穩(wěn)定,尿液轉(zhuǎn)清,近來(lái)未見(jiàn)尿中絮狀物。處方:馬鞭草20 g,蛇莓10 g,蛇床子10 g,升麻6 g,芡實(shí)10 g,全蝎6 g,僵蠶10 g,焦六神曲10 g。14劑,1劑/d,水煎取汁200 mL,分2次服。囑患者避免勞累,定期中藥辨證調(diào)理以鞏固療效。

    按語(yǔ):本案患者為中年女性,尿濁3個(gè)月余?;颊邼駸嵯伦?,加之脾胃不和,運(yùn)化失司,機(jī)體失于水谷精氣充養(yǎng),使得脾腎氣虛,失于固澀,膏脂精微下泄,發(fā)為尿濁。初診時(shí)患者尿液色白混濁,舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì),有濕熱下注證候;兼有疲乏畏寒、納谷不香、體質(zhì)量下降的脾胃不和證候。治以清利澀精,調(diào)脾和胃。方中于清利涼血、澀精升提的基礎(chǔ)藥物中加入焦六神曲、炒麥芽和炒萊菔子調(diào)脾和胃,增加納運(yùn),一方面可改善癥狀,另一方面促進(jìn)藥物吸收。3診患者癥狀基本已除,遂精簡(jiǎn)處方,在減少藥物種類(lèi)的同時(shí)減輕劑量,保留核心藥物,并加入全蝎和僵蠶搜風(fēng)澀精。這種精簡(jiǎn)處方的做法體現(xiàn)了周恩超教授做“減法”的思路,即用藥求專(zhuān)確,避免不必要的用藥,以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與思想負(fù)擔(dān)。

    4 小 結(jié)

    針對(duì)乳糜尿治療后容易復(fù)發(fā)、病程纏綿的難題,周恩超教授臨證總結(jié)其發(fā)生發(fā)展過(guò)程,提出濕熱下注、腎氣不固、絡(luò)脈瘀阻、中氣下陷的核心病機(jī),治療上以清利涼血、澀精升提為主,清利而不傷正,收澀而不留寇,佐以升提中氣,兼顧活血化瘀,療效顯著。組方精妙,巧施化裁而效如桴鼓。

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