“肩脊同治”理念指導(dǎo)下手法治療凍結(jié)肩的臨床觀(guān)察

劉靈峰，何 驥，楊照峰，吳 劍

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

凍結(jié)肩，通常也被稱(chēng)為“肩周炎”“五十肩”“肩凝癥”等。凍結(jié)肩起病隱匿，與肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織不明原因的無(wú)菌性炎癥有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)弁粗饾u加重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[1]。凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，目前被廣泛認(rèn)可的是炎癥反應(yīng)機(jī)制和纖維化機(jī)制[2]。凍結(jié)肩的治療方法很多，如中藥內(nèi)服外用、肩關(guān)節(jié)注射、理療、推拿手法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、針刺及小針刀等，但常規(guī)治療方法效果不十分理想[3]。韋以宗認(rèn)為頸椎、胸椎“骨錯(cuò)縫”，力學(xué)失衡導(dǎo)致肩胛骨失穩(wěn)，以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及岡上肌腱等“筋出槽”，繼而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥是凍結(jié)肩發(fā)病的本質(zhì)；本病治療不能只治療肩關(guān)節(jié)局部，必須通過(guò)頸椎、胸椎及肩胛骨的整體調(diào)整，才能從根本上阻斷凍結(jié)肩的病理環(huán)節(jié)[4]。筆者在“肩脊同治”理念指導(dǎo)下采用手法治療凍結(jié)肩，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)凍結(jié)肩臨床實(shí)踐指南[6]及《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～75歲；（3）病程超過(guò)3個(gè)月的粘連期患者；（4）首次就診前1周未接受治療；（5）同意本治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）引起肩部疼痛的肩內(nèi)疾病，如肩關(guān)節(jié)骨折及脫位、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩關(guān)節(jié)腫瘤等；（2）引起肩部疼痛的肩外疾病；（3）患肩皮膚破損、感染、皮疹等情況；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；（5）合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等疾病或精神病的患者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）存在推拿禁忌證的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；（2）治療分組錯(cuò)誤；（3）依從性差，未按照既定研究方案接受治療的患者；（4）臨床資料不完整的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)不良事件，無(wú)法繼續(xù)接受治療的患者；（2）主動(dòng)要求撤回知情同意書(shū)并退出研究者；（3）隨訪(fǎng)時(shí)間未滿(mǎn)6個(gè)月的患者。

1.6 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2021年12月靖江市人民醫(yī)院門(mén)診收治的62例凍結(jié)肩患者，按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各31例。本研究符合相關(guān)的倫理要求，獲得靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批件號(hào)：靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)2020-01-032）。所有患者知曉具體的治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.7 治療方法 兩組由同一醫(yī)師進(jìn)行手法治療。

1.7.1 對(duì)照組 行常規(guī)推拿手法治療。參考《推拿治療學(xué)》[8]中肩周炎推拿方法進(jìn)行治療?；颊咦?，醫(yī)師一手托起患者手臂，另一手用 袞扌法或按揉法在肩前部、肩后部操作，先后使用 袞扌法、揉拿法在三角肌部操作，同時(shí)配合患肩進(jìn)行外展、前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；先后使用一指禪推法、按法及揉法在肩髃、肩貞、肩內(nèi)陵、臂臑、秉風(fēng)、天宗、曲池等穴操作。醫(yī)師將患肩抬至最大上舉幅度，分別在肩前部、胸大肌、肱二頭肌短頭肌腱處和肩后部、大圓肌、小圓肌及岡下肌處，先后使用按揉法、彈撥法操作；醫(yī)師站于患側(cè)進(jìn)行托肘搖肩法或大幅度搖肩法操作，順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蚋鞑僮?～8次。肩關(guān)節(jié)杠桿扳法操作：醫(yī)師前臂置于患肩腋下，另一手托住患肢肘尖部，一邊將置于腋下的前臂上抬，一邊將托于肘尖的手以一定力量向患者胸前推動(dòng)，至有明顯阻力時(shí)保持30 s再放松，重復(fù)操作5次。醫(yī)師雙手合抱患肩進(jìn)行抱肩搓揉法及肩關(guān)節(jié)擦法，再用搓法從患肩至前臂往返操作3～5次，最后外展患肩約60°行抖肩法結(jié)束治療。30 min/次，隔日1次，療程4周。

1.7.2 治療組 在“肩脊同治”理念指導(dǎo)下進(jìn)行手法治療，即在對(duì)照組常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上給予肩胛骨、頸椎、胸椎的整復(fù)手法。（1）肩胛骨整復(fù)手法：在常規(guī)推拿手法基礎(chǔ)上配合肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)先后使用按法、彈撥法等松解喙肱韌帶、肩鎖韌帶及喙肩韌帶起止點(diǎn)，然后向前推按肩胛骨松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)，最后觀(guān)察兩側(cè)肩峰、肩胛骨下角及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與脊柱的距離評(píng)估肩胛骨位置，通過(guò)對(duì)肩胛骨進(jìn)行向下按壓、上旋或下旋等手法，將肩胛骨盡量調(diào)整至正常位置。（2）頸椎整復(fù)手法：患者坐位，醫(yī)師位于患者身后，雙手拇指分別頂住患者枕部，其余四指托住下頜部，雙手向上提，端提頸部同時(shí)雙手腕作回旋運(yùn)動(dòng)6～7次，在持續(xù)端提下做頸部前屈、后伸各一次。（3）胸椎整復(fù)手法：患者俯臥位，醫(yī)師雙上肢伸直，腕背伸，雙手掌根重疊按于病變椎體棘突上，向下方按壓，可聞及小關(guān)節(jié)彈響聲。隔日1次，療程4周。

1.8 觀(guān)察指標(biāo) （1）疼痛評(píng)分：采用簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分。①疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI），計(jì)0～45分；②視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），計(jì)0～10分；③現(xiàn)時(shí)疼痛狀況（PPI），計(jì)0～5分。疼痛評(píng)分越低表示疼痛程度越輕[9]。（2）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)Melle評(píng)分量表對(duì)肩關(guān)節(jié)5個(gè)動(dòng)作（肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴）進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)動(dòng)作計(jì)1～3分，最高15分，分值越低表示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度越輕[10]。（3）睡眠質(zhì)量評(píng)分：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)估，該量表由18個(gè)條目組成7個(gè)因子，每個(gè)因子0～3分計(jì)分，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[11]。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)療效。治愈：肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全正常；顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善；無(wú)效：肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)改善。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治愈、顯效及好轉(zhuǎn)為有效病例。治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例/有效病例×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料 62例凍結(jié)肩患者隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，治療組1例因依從性差而剔除，對(duì)照組1例主動(dòng)要求退出而脫落；最終病例數(shù)為治療組30例，對(duì)照組30例。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組愈顯率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者療效比較

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 兩組患者治療前PRI、VAS、PPI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患者PRI、VAS、PPI評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后PRI、VAS、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后McGill 疼痛評(píng)分比較

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者治療前Melle評(píng)分量表中總分及各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患者M(jìn)elle評(píng)分量表中總分及各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后Melle評(píng)分量表中總分及各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后Melle 總分及各項(xiàng)評(píng)分比較 [M（ P25，P75），分]

2.5 兩組患者睡眠質(zhì)量比較 兩組患者治療前PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患者PSQI評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P治療組 30 17.03±1.16 6.00±1.29 62.669 0.000對(duì)照組 30 16.60±1.07 8.20±1.19 33.969 0.000 t 1.505 -6.886 P 0.138 0.000

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較 治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

雖然凍結(jié)肩的病理過(guò)程具有自限性，但患肩疼痛劇烈，功能明顯受限，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和工作生活，故提高凍結(jié)肩的治療效果是臨床亟待解決的重要問(wèn)題。常規(guī)推拿手法有一定療效，但是以肩關(guān)節(jié)局部手法治療為主，治療效率低、易復(fù)發(fā)。凍結(jié)肩常常伴有脊柱骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肩胛骨旋轉(zhuǎn)、上抬等，僅僅治療肩關(guān)節(jié)局部而脊柱的生物力學(xué)平衡沒(méi)有恢復(fù)，則不能從根本上治療凍結(jié)肩。這也是凍結(jié)肩容易復(fù)發(fā)的原因。有研究在凍結(jié)肩的治療上注重經(jīng)筋辨證、筋骨并重、整體辨治，取得了理想的療效[12-13]。因此筆者提出“肩脊同治”的理念，肩關(guān)節(jié)與脊柱同時(shí)治療，調(diào)整肩關(guān)節(jié)和脊柱的生物力學(xué)平衡，促進(jìn)凍結(jié)肩的康復(fù)，減少凍結(jié)肩的復(fù)發(fā)。

《靈樞·經(jīng)筋》中記載了肩關(guān)節(jié)通過(guò)手三陽(yáng)、手三陰、足太陽(yáng)經(jīng)筋循行與頸胸等部位相互聯(lián)系，并論述了經(jīng)筋病證中肩關(guān)節(jié)與脊柱共同受累的表現(xiàn)，如“繞肩胛，挾脊；直者，從肩髃上頸”，“肩不舉，頸不可左右視”等。凍結(jié)肩發(fā)生與氣血不足、肝腎虧虛、筋肉失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕侵襲或勞逸失當(dāng)，致局部經(jīng)脈不通，氣血凝滯，經(jīng)筋受損，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失司有關(guān)[14]。肩部經(jīng)筋受損，進(jìn)而導(dǎo)致頸胸背部多條經(jīng)筋失養(yǎng)，日久出現(xiàn)“筋骨失衡”，脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)位致經(jīng)筋損傷進(jìn)一步加重。經(jīng)筋是肌肉沿身體經(jīng)線(xiàn)組織起來(lái)的系統(tǒng)[15]。肩關(guān)節(jié)與頸胸段脊柱解剖位置臨近，通過(guò)肌肉、韌帶、筋膜的附著共同維系關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。經(jīng)筋是由人體肌肉、韌帶、肌腱、筋膜、神經(jīng)等組成的動(dòng)力體系[16]。張?zhí)烀竦萚17]指出頭-脊-肢弓弦力學(xué)系統(tǒng)是從力學(xué)結(jié)構(gòu)上將頭、脊柱和四肢連接起來(lái)。肩關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)系統(tǒng)失衡后，引發(fā)頸椎、胸椎小關(guān)節(jié)的紊亂及曲度改變，久之加重頸肩胸等部軟組織僵硬、粘連、水腫[18-19]?；谶@種“肩脊”關(guān)系，“肩脊同治”理念體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀(guān)念的思想。

推拿手法是中醫(yī)治療凍結(jié)肩的重要手段[20]。推拿手法可通過(guò)機(jī)械刺激，抑制痛覺(jué)感受器，提高痛閾；改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；松解肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，緩解痙攣，從而改善肩關(guān)節(jié)的功能，減輕疼痛[21]。凍結(jié)肩屬筋病，治療以舒筋理筋為先[22]。本研究首先采用舒筋活血、通絡(luò)止痛之法，緩解筋肌緊張、痙攣，改善血液循環(huán)，增加局部營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，然后采用松解粘連、滑利關(guān)節(jié)之法，增加肩周軟組織的伸展性和彈性，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)使用肩關(guān)節(jié)杠桿扳法進(jìn)一步松解粘連，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩胛骨作為肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的重要組成部分，肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)的協(xié)同作用增加了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和靈活性。有研究指出，恢復(fù)凍結(jié)肩患者肩胛骨周?chē)∪夤δ?、改善肩胛骨的靈活性，對(duì)緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[23]。常規(guī)治療重點(diǎn)在盂肱關(guān)節(jié)，忽略了韌帶、肩胛胸壁松解及肩胛骨位置調(diào)整。脊柱作為人體的中軸，其穩(wěn)定性和靈活性是肩關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的基石。頸椎、胸椎的生物力學(xué)平衡破壞，可引起肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馐Ш?，同時(shí)肩胛骨的位置也會(huì)發(fā)生變化，從而影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)[24]。有研究指出，脊柱微調(diào)手法治療肩周炎除了調(diào)整病變局部外，還重視調(diào)整脊柱力線(xiàn)，注重頸椎及背部經(jīng)筋平衡，能明顯提高臨床療效[19]。趙明宇等[13]研究表明，在“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下采用手法治療凍結(jié)肩，重視頸椎、胸椎“骨錯(cuò)”對(duì)肩部力線(xiàn)的影響，通過(guò)治骨手法將“骨錯(cuò)”復(fù)舊，能提高凍結(jié)肩的近期及遠(yuǎn)期療效。本研究中治療組通過(guò)按法、彈撥法松解肩周韌帶，使用 袞扌法、彈撥法、拿捏法等放松肩胛骨周?chē)∪?，推按肩胛骨松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)，可改善肩胛骨的靈活性，調(diào)整肩胛骨的位置，恢復(fù)“肩肱節(jié)律”。在頸部施予端提、旋轉(zhuǎn)和前屈、后伸手法糾正頸椎椎骨錯(cuò)位，并通過(guò)掌按法整復(fù)胸椎骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位，調(diào)整脊柱力線(xiàn)，能減輕肩關(guān)節(jié)復(fù)合體周?chē)惓?yīng)力，恢復(fù)脊柱和肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，減少凍結(jié)肩的復(fù)發(fā)因素，從而提高遠(yuǎn)期療效。

盡管凍結(jié)肩主要臨床表現(xiàn)為患肩疼痛和功能受限，但長(zhǎng)期持續(xù)肩痛嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量[25]。除了觀(guān)察疼痛和肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)外，本研究還評(píng)估了患者睡眠質(zhì)量的變化。治療后，對(duì)照組患者疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)分方面較治療前降低，總有效率為90.00%（27/30），說(shuō)明常規(guī)推拿手法治療凍結(jié)肩有效，但愈顯率為66.67%（20/30），復(fù)發(fā)率為22.22%（6/27），說(shuō)明單一肩關(guān)節(jié)治療效率低、易復(fù)發(fā)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13，18]。治療組患者治療后疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)較治療前降低，且均低于對(duì)照組；治療組愈顯率高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。與單一肩關(guān)節(jié)治療比較，“肩脊同治”理念指導(dǎo)下手法治療療效更優(yōu)，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，傳統(tǒng)推拿手法治療凍結(jié)肩時(shí)，有一定療效，但易復(fù)發(fā)。運(yùn)用“肩脊同治”理念指導(dǎo)下手法治療凍結(jié)肩可明顯提高療效，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。