乙肝肝硬化患者腰大肌指數(shù)與肝功能的相關(guān)性分析＊

王曉娟 王繼濤 賈林燚 高鳳霄,*

1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院CT/MRI科 (河北 邢臺(tái) 054000)

2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝膽外科 (河北 邢臺(tái) 054000)

肝硬化是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，Child-Turcotte-Pugh (CTP)評(píng)分被認(rèn)為是預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡率的最佳工具，CTP評(píng)分可以簡(jiǎn)單地從臨床和當(dāng)前的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)中獲得[2]。骨骼肌減少癥是一種老年綜合癥，以骨骼肌質(zhì)量和力量的進(jìn)行性和全身性損失為特征，歐洲關(guān)于骨骼肌減少癥共識(shí)建議當(dāng)同時(shí)存在低肌肉質(zhì)量(low muscle mass，LMM)和低肌肉力量時(shí)診斷為骨骼肌減少[3-4]，同時(shí)，LMM的識(shí)別也使臨床醫(yī)生能夠通過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良全球領(lǐng)導(dǎo)倡議(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)即GLIM標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良[5]，因此，LMM的識(shí)別在骨骼肌減少癥和營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)域至關(guān)重要。

在臨床工作中，計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)是臨床檢測(cè)肝硬化常用手段，有研究利用CT評(píng)估肝臟體積分析肝臟體積與肝功能之間的關(guān)系[6-7]，CT圖像評(píng)估肌肉質(zhì)量則會(huì)更充分地利用CT圖像，其中CT測(cè)量第三腰椎的骨骼肌面積并用身高進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化即腰3骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)是一種精確、有效的全身肌肉量的指標(biāo)[8]，北美肝移植中心列出的肝臟移植患者中，建議的男性SMI ＜50cm2/m2和女性SMI ＜39cm2/m2的截?cái)嘀礫9]。但是，該方法需要利用軟件測(cè)量，方法比較繁瑣，較難推廣于臨床，而有研究證明腰大肌指數(shù)(psoas muscle index，PMI)可以預(yù)測(cè)肝硬化患者預(yù)后[10]，因此本研究的目的是分析腰大肌指數(shù)和肝功能評(píng)分的關(guān)系，以討論身體營(yíng)養(yǎng)情況與肝功能之間關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年1月1日至2021年3月30日期間在邢臺(tái)市人民醫(yī)院就診的乙肝肝硬化患者，包括肝硬化代償期及肝硬化失代償期的患者。診斷依據(jù)依靠肝硬化診治指南。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有乙肝肝硬化患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，代償期及失代償期診斷依據(jù)符合《肝硬化診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；CT檢查與血化驗(yàn)檢查時(shí)間差小于兩周，并且CT檢查包括第3腰椎層面，所有患者臨床資料及化驗(yàn)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT掃描未至第3腰椎水平或者該層面有偽影，難以測(cè)量腰大肌面積；合并惡性腫瘤或可疑惡性腫瘤；肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)或肝次全切除手術(shù)史。

1.2 儀器與方法采用西門子公司的雙源CT(西門子 SOMATOM Definition Flash)行腹部CT掃描，管電壓80～120kv，管電流自動(dòng)調(diào)制，層厚5mm，層間距5mm，掃描結(jié)束重建1.00mm軸位圖像并導(dǎo)入西門子后處理工作站，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治及以上醫(yī)師測(cè)量第3腰椎水平近椎板層面雙側(cè)腰大肌面積，如圖1所示，測(cè)量三次，求其平均值，按身高標(biāo)準(zhǔn)化，單位為cm2/m2；兩名影像科大夫均對(duì)患者的分組情況不知情。

圖1 腰大肌面積的測(cè)量方法

記錄研究對(duì)象的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算CTP評(píng)分及肝功能分級(jí)。CTP評(píng)分如表1。

表1 CTP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25～P75)]表示，行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，以Spearman相關(guān)分析PMI與臨床特征的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料本研究一共納入129人，其中男79人，女50人，年齡53(45～60)歲，身高1.68(1.6～1.73)m，BMI為24.69±3.43kg/m2，高血壓患者27人，糖尿病患者23人，同時(shí)患有高血壓和糖尿病10人，Child-Pugh評(píng)分為8(6～10)，Child-Pugh A、B、C分別為47人、49人、33人，PMI指數(shù)為5.73±2.83cm2/m2，如表2所示。

表2 臨床特征

2.2 腰大肌指數(shù)與肝功能的相關(guān)性本研究指出PMI與年齡、BMI、白蛋白、Child-Pugh評(píng)分和分級(jí)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.327、0.263、0.250、-0.21和-0.179；PMI與肝功能評(píng)分和分級(jí)呈弱負(fù)相關(guān)，如表3所示。

表3 PMI與臨床特征的相關(guān)性

2.3 肌少癥患者的臨床特征分析本研究采用同為亞洲人口的日本和韓國(guó)的PMI截?cái)嘀?，日本PMI截?cái)嘀的行?.4cm2/m2，女性3.9 cm2/m2為截?cái)嘀礫13]，韓國(guó)PMI截?cái)嘀的行?.9cm2/m2，女性4 cm2/m2截?cái)嘀礫14]，分別利用日本和韓國(guó)的PMI截?cái)嘀祵⒒颊叻譃榧∩侔Y組和非肌少癥組，比較兩組臨床特征的差異，在利用日本截?cái)嘀禃r(shí)，肌少癥共58人，患病率為44.96%，肌少癥組年齡顯著高于非肌少癥組，肌少癥組男性、糖尿病及高血壓比例高于非肌少癥組；在利用韓國(guó)截?cái)嘀禃r(shí)，肌少癥共為45人，患病率約為34.89%，肌少癥組年齡也顯著高于非肌少癥組，肌少癥組糖尿病比例高于非肌少癥組；無(wú)論利用日本PMI截?cái)嘀颠€是韓國(guó)PMI截?cái)嘀?，肌少癥組和非肌少癥之間Child-Pugh評(píng)分和分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表4和表5所示。

表4 日本PMI截?cái)嘀禃r(shí)肌少癥組與非肌少癥組基線特征比較

表5 使用韓國(guó)PMI截?cái)嘀禃r(shí)肌少癥與非肌少癥臨床特征比較

3 討論

本研究指出肝硬化預(yù)后因素的CTP評(píng)分與PMI之間呈弱負(fù)相關(guān)，PMI與年齡、BMI、白蛋白、Child-Pugh評(píng)分和分級(jí)相關(guān)，其中以年齡的相關(guān)性最強(qiáng)，當(dāng)本研究以不同的PMI截?cái)嘀颠M(jìn)行分組時(shí)，Child-Pugh評(píng)分和分級(jí)在肌少癥組和非肌少癥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在20世紀(jì)80年代，肌少癥首次被描述為與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少和功能損失[15]，有研究指出大于60歲以上的人群中L3-SMI急劇下降[16]，而且一項(xiàng)基于社區(qū)的研究指出60歲以上人群中肌少癥的發(fā)病率為9.5%[17]，但是基于不同的截?cái)嘀祵?duì)患病率有一定的影響，除此之外，肌少癥的患病率也取決于環(huán)境，與社區(qū)相比，在住院、急性期后護(hù)理環(huán)境或療養(yǎng)院的患者肌少癥的發(fā)病率更高，是老年人摔倒的危險(xiǎn)因素，本研究中指出PMI與年齡的相關(guān)性最強(qiáng)，衰老導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少的機(jī)制尚未完全被理解，但是衰老似乎會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成和分解代謝途徑之間的失衡，導(dǎo)致骨骼肌的整體損失。

骨骼肌減少癥的截?cái)嘀凳蔷哂行詣e差異的，之前有研究利用腰大肌厚度評(píng)價(jià)肝硬化預(yù)后，但該研究共用一個(gè)截?cái)嘀礫18]，但是隨著研究的進(jìn)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明認(rèn)識(shí)骨骼肌減少癥的性別差異的重要性[19-20]。有研究指出肌少癥在男性肝硬化中患病率更高[19]，與使用日本截?cái)嘀禃r(shí)研究結(jié)果一致，但當(dāng)使用韓國(guó)PMI截?cái)嘀禃r(shí)肌少癥組和非肌少癥組男性構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

骨骼肌減少癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，總患病率為37.5%[21]，與本研究骨骼肌減少癥的患病率相近。許多因素誘發(fā)肝硬化相關(guān)的骨骼肌減少，包括營(yíng)養(yǎng)攝入和合成減少、蛋白質(zhì)代謝異常、體力活動(dòng)不足等。CTP評(píng)分是預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡率的最佳工具，它可以從臨床數(shù)據(jù)中獲得，但是CTP評(píng)分缺少對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和身體狀態(tài)的評(píng)估，雖然骨骼肌減少癥的定義是同時(shí)滿足肌肉質(zhì)量減少和肌肉力量減少，但是在肝硬化中，大多數(shù)研究將骨骼肌減少癥簡(jiǎn)化為肌肉質(zhì)量的損失，CT的橫斷面影像評(píng)估是最有效、準(zhǔn)確和客觀的肌肉減少癥評(píng)估工具[22]，其中PMI是評(píng)估肌肉質(zhì)量減少的一種方法，本研究中Child-Pugh評(píng)分與PMI呈弱負(fù)相關(guān)，r=-0.21，P=0,017，這與Kang等的研究結(jié)果一致r=0.04,P=0.398[23]，這證實(shí)肌少癥與肝臟的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，它只是反映了肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)和身體狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)在肌少癥患者和非肌少癥患者中差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Hiroki Nishikawa等人的研究結(jié)果一致，該研究證實(shí)無(wú)論在男性還是女性患者中SMI與肝功能分級(jí)之間無(wú)相關(guān)性[24]，還有一些研究也沒有發(fā)現(xiàn)肌少癥與肝功能分級(jí)之間存在關(guān)系[25-27]，但是一項(xiàng)Meta分析指出在Child-pugh C級(jí)中骨骼肌減少癥發(fā)病率高于Child-pugh A和B級(jí)[21]，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)SMI與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)，低SMI 組患者 90 天生存率低于高SMI 組患者，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]，研究結(jié)果的不一致性可能與不同的截?cái)嘀涤嘘P(guān)。

本文具有一定的局限性，第一，本研究是橫斷面研究，沒有提供PMI對(duì)肝硬化患者預(yù)后價(jià)值；第二，本研究利用的是日本和韓國(guó)的截?cái)嘀?，雖然都是亞洲人種，但不同的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣對(duì)骨骼肌質(zhì)量有一定的影響；第三，本研究沒有分析研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)情況、飲食狀態(tài)對(duì)骨骼肌質(zhì)量的影響。

總結(jié)，PMI可以反應(yīng)身體的營(yíng)養(yǎng)狀況，作為肝硬化的預(yù)后因素，它與肝功能評(píng)分和分級(jí)之間具有弱負(fù)相關(guān)性，但是在肌少癥和非肌少癥患者中肝功能評(píng)分和分級(jí)無(wú)差異。