CDFI 對(duì)青海地區(qū)人群腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥的診斷價(jià)值

黨玉梅

（青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院超聲科 青海 西寧 810000）

腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈呈瘤樣變化，主要表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張，一般其直徑增大50%以上稱之為動(dòng)脈瘤，并且隨著其直徑逐漸增大，會(huì)出現(xiàn)破裂或者出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡，威脅到生命安全，易發(fā)生于60 歲以上老年人[1]。近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular abdominlaortic aneurysm repair，EVAR）為主要手術(shù)方法，應(yīng)用日趨成熟，但EVAR 術(shù)后可能出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)漏的形成，是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤再發(fā)或破裂最重要的危險(xiǎn)因素[2-4]。青海地處高原，海拔高，氣候寒冷，缺氧，具有復(fù)雜的地理環(huán)境，家族遺傳及生活習(xí)慣均有差異。針對(duì)青海地區(qū)患者腹主動(dòng)脈瘤形成的相關(guān)病因及病理因素，通過(guò)彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）評(píng)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展以及EVAR 后并發(fā)癥的探測(cè)分析，尤其內(nèi)漏并發(fā)癥的診斷及內(nèi)漏的分型，以降低動(dòng)脈瘤破裂等危險(xiǎn)情況的發(fā)生率，為青海地區(qū)患者腹主動(dòng)脈疾病的明確診斷及治療提供一種更為有效的策略和臨床診療依據(jù)。CDFI 篩查腹主動(dòng)脈瘤及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。通過(guò)CDFI 對(duì)青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院收治的青海地區(qū)選擇EVAR 患者120 例進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥的診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年5 月青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院收治的青海地區(qū)行EVAR 患者120 例，其中男性84 例，女性36 例，平均年齡（59.60±3.20）歲，本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則，患者及家屬均知情。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹主動(dòng)脈瘤并實(shí)施（EVAR 術(shù)）手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的患者；②對(duì)CTA 和CDFI 具有耐受性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹主動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）術(shù)后經(jīng)隨訪瘤體變大但未查明原因的患者；②腹主動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）術(shù)后支架內(nèi)閉塞患者；③腹主動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）術(shù)后未發(fā)生內(nèi)漏患者；④資料不完整患者。

1.2 方法

使用PHILIPS EPIQ7C 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選用C5-1 凸陣探頭，頻率（5～1）MHz。患者取仰臥位，平靜呼吸，患者腹部暴露，對(duì)其腹主動(dòng)脈瘤體大小、形態(tài)、瘤腔內(nèi)支架及支架外圍瘤腔內(nèi)血栓形成情況等進(jìn)行探測(cè)，經(jīng)CDFI 及PW 探查支架內(nèi)彩色血流動(dòng)力學(xué)情況。

同時(shí)術(shù)后進(jìn)行CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查。CTA 檢查應(yīng)用西門(mén)子公司的64 層螺旋CT 掃描儀，參數(shù)設(shè)置按照CTA 操作規(guī)范化流程，患者取平臥位，掃描結(jié)束后將收集的數(shù)據(jù)上傳到工作站上。所有資料均由同兩名影像科醫(yī)師完成，確保結(jié)果準(zhǔn)確，并進(jìn)行相互審核。在工作站上進(jìn)行脫機(jī)數(shù)據(jù)整理與分析，并應(yīng)用3D 軟件包對(duì)其進(jìn)行重建，應(yīng)用對(duì)比劑監(jiān)測(cè)法對(duì)患者術(shù)后的內(nèi)漏情況進(jìn)行檢查分析。

1.3 內(nèi)漏分型

根據(jù)內(nèi)漏的來(lái)源，將內(nèi)漏分為5 型：I 型（Ia 型、Ⅰb 型）、Ⅱ型（Ⅱa 型、Ⅱb 型）、Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型。其分型的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)主要是瘤腔內(nèi)活性血流的來(lái)源。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型目前在EVAR 術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏比較常見(jiàn)的并發(fā)癥類(lèi)型。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)流體大小及隨訪情況；②比較CTA 和CDFI診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏情況；③分析CDFI 對(duì)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥診斷情況；④分析典型病例影像表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘤體大小及隨訪情況

瘤體大小為3.1～7.0 cm，其中21 例患者瘤體無(wú)明顯長(zhǎng)大。有1 例患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪時(shí)瘤體無(wú)明顯長(zhǎng)大，一年后來(lái)復(fù)查時(shí)測(cè)得瘤體明顯長(zhǎng)大，發(fā)現(xiàn)Ib 型內(nèi)漏形成，另1 例患者分別于術(shù)后1 個(gè)月及3個(gè)月隨訪，1 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，3 個(gè)月時(shí)內(nèi)漏自愈。

2.2 CTA 和CDFI 診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏情況比較

二維超聲：23 例術(shù)后患者中二維超聲發(fā)現(xiàn)8 例患者腹主動(dòng)脈支架外瘤腔內(nèi)探及低回聲，懷疑有內(nèi)漏，經(jīng)二維超聲探查考慮有內(nèi)漏，經(jīng)CDFI 證實(shí)為Ⅰ型內(nèi)漏2 例，Ⅱ型內(nèi)漏5 例，Ⅲ型內(nèi)漏1 例，其余15 例術(shù)后患者二維超聲模式下均未探及明顯內(nèi)漏情況，經(jīng)CDFI 超聲模式下證實(shí)內(nèi)漏發(fā)生。

120 例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的有23 例（19.17%），經(jīng)CTA 結(jié)果顯示，明確診斷Ⅰ型內(nèi)漏3 例，Ⅱ型內(nèi)漏19 例，Ⅲ型內(nèi)漏1 例，Ⅳ型0 例，Ⅴ型0 例。CDFI 結(jié)果顯示，確診21 例陽(yáng)性，Ⅰ型內(nèi)漏3 例，Ⅱ型內(nèi)漏17 例，Ⅲ型內(nèi)漏1 例，Ⅳ型0 例，Ⅴ型0 例。CDFI 與CTA 檢查腹主動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）術(shù)后結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中Ⅱ型內(nèi)漏，CTA 能發(fā)現(xiàn)，但CDFI 不一定能發(fā)現(xiàn)，因?yàn)棰蛐蛢?nèi)漏流速低。

表1 CTA 和CDFI 診斷EVAR 術(shù)后內(nèi)漏情況

2.3 CDFI 對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥診斷情況分析

術(shù)后1、3、6 個(gè)月內(nèi)彩色多普勒超聲及CTA 檢查，結(jié)果顯示CDFI 對(duì)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥診斷的靈敏度為82.61%（19/23）、特異度97.94%（95/97）、準(zhǔn)確率95.00%（114/120）。

表2 EVAR 術(shù)后CDFI 與CTA 檢出內(nèi)漏結(jié)果對(duì)照 單位：例

2.4 典型病例影像表現(xiàn)

圖1 CDFI 對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的診斷影像圖

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，EVAR 手術(shù)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷較小、出血量相對(duì)較少并且術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等，在一些高危腹主動(dòng)脈瘤老年患者的手術(shù)中應(yīng)用廣泛。但EVAR 手術(shù)術(shù)后會(huì)產(chǎn)生少部分的并發(fā)癥，其中術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于手術(shù)中支架并沒(méi)有將病灶進(jìn)行徹底隔離，血流依然會(huì)出現(xiàn)在動(dòng)脈瘤腔中，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)漏的現(xiàn)象[5-7]。

根據(jù)內(nèi)漏發(fā)生的情況可以看出，血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后，會(huì)發(fā)生一系列的炎癥反應(yīng)，會(huì)引起水腫的發(fā)生。如果任由這一并發(fā)癥發(fā)生沒(méi)有及時(shí)處理，就會(huì)導(dǎo)致支架的位置發(fā)生變化，腹主動(dòng)脈瘤的直徑也會(huì)相應(yīng)增大，進(jìn)而會(huì)引起二次破裂，直接影響到手術(shù)治療的療效[8-9]。相關(guān)研究報(bào)道，不同類(lèi)型內(nèi)漏會(huì)造成不同的后果，有的甚至?xí){到生命安全[10]。與Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)漏相比，Ⅲ型發(fā)生瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來(lái)說(shuō)低些，但其處理比較困難，一般需要結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行精準(zhǔn)處理，Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)漏則需要發(fā)現(xiàn)后及時(shí)進(jìn)行治療，以免發(fā)生瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)相關(guān)資料可以看出EVAR 術(shù)后患者在后期康復(fù)中要密切關(guān)注其影像學(xué)檢查結(jié)果，有必要進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，以免耽誤及時(shí)治療內(nèi)漏的時(shí)機(jī)，造成不必挽救的后果。目前，由于現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高和腔內(nèi)移植物技術(shù)的不斷更新，Ⅲ、Ⅳ、V 型三種內(nèi)漏發(fā)生率不斷下降，其對(duì)患者造成術(shù)后的影響也逐漸得到有效的控制，不會(huì)造成更加嚴(yán)重的后果。腹主動(dòng)脈瘤EVAR 術(shù)后，腹主動(dòng)脈支架易發(fā)生斷裂、移位，支架內(nèi)再狹窄或閉塞以及內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，患者有必要積極、按時(shí)進(jìn)行復(fù)診影像學(xué)檢查，明確內(nèi)漏的分型，尋找引起內(nèi)漏的原因，如果病情較為危險(xiǎn)，最好及時(shí)再次進(jìn)行臨床干預(yù)，以防不良后果的發(fā)生[11]。腹主動(dòng)脈瘤EVAR 術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生屬于一種常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)積極隨訪，注意術(shù)后護(hù)理，有利于患者的生存及生活質(zhì)量。

CTA 是診斷內(nèi)漏的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查方法受角度及掃查寬度的影響，對(duì)細(xì)小的內(nèi)漏不易掃見(jiàn)，且對(duì)腹主動(dòng)脈瘤EVAR 術(shù)后，內(nèi)漏并發(fā)癥的診斷無(wú)法分型，因此，不能給臨床提供準(zhǔn)確診斷依據(jù)，故不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤體的體積變化，對(duì)術(shù)后預(yù)測(cè)不能的到及時(shí)預(yù)測(cè)療效，其方法運(yùn)用造影劑對(duì)腎功能有一定的腎毒性、造影劑過(guò)敏、輻射產(chǎn)生的影響以及檢查費(fèi)用等方面的局限和影響[12]。而運(yùn)用CDFI 檢查較為便捷，是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，其具有較高敏感性，且重復(fù)性強(qiáng)，可通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顯示腹主動(dòng)脈瘤瘤頸的長(zhǎng)度、寬度、瘤頸的角度，瘤體的大小、范圍、支架形態(tài)及支架內(nèi)血流充盈度、頻譜形態(tài)，主支架與左右支架的連接情況及支架外圍瘤腔內(nèi)血栓情況。

本研究結(jié)果顯示，CDFI 與CTA 檢查腹主動(dòng)脈瘤（EVAR 術(shù)）術(shù)后結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅱ型內(nèi)漏，CTA 能發(fā)現(xiàn)，但CDFI 不一定能發(fā)現(xiàn)，因?yàn)棰蛐蛢?nèi)漏流速低。因CTA 檢查可明確發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生，但不能進(jìn)行詳細(xì)具體的內(nèi)漏分型，而通過(guò)CDFI對(duì)腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后內(nèi)漏可進(jìn)行準(zhǔn)確分型。術(shù)后1、3、6個(gè)月內(nèi)彩色多普勒超聲及CTA 檢查，結(jié)果顯示彩色多普勒超聲對(duì)EVAR 術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥診斷的靈敏度82.61%、特異度97.94%、準(zhǔn)確率95.00%。此研究與安濤等[13]研究結(jié)果基本一致。因此，本研究結(jié)果表明對(duì)青海地區(qū)人群EVAR 術(shù)前評(píng)估及術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥診斷中應(yīng)用CDFI安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性和患者接受程度均較高，檢查結(jié)果與CTA 結(jié)果沒(méi)有差異。

綜上所述，根據(jù)其彩色血流及頻譜形態(tài)特征精準(zhǔn)診斷內(nèi)漏的分型，為臨床提供準(zhǔn)確診療依據(jù)；獲取各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤體大小及支架的隨訪監(jiān)測(cè)及評(píng)估，對(duì)患者預(yù)后具有重要臨床意義。此外，相較CTA、MRI 等其他影像學(xué)方法，超聲篩查更加安全并且有著更高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。