截癱三聯(lián)針?lè)ㄖ委熌X損傷后下肢運(yùn)動(dòng)障礙療效及對(duì)患者下肢肌力、深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

安 霞,劉 暢,張黎明,潘化杰,楊傲然

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院,北京 100144)

顱腦損傷是指由于火器、高處墜落、銳器擊打等引起的腦損傷、頭部軟組織損傷、顱骨骨折等,具有高致殘率、高致死率等特征[1]。全身各部位損傷中顱腦損傷占10%～20%,發(fā)病率僅次于四肢損傷[2]。神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是通過(guò)低頻脈沖電流刺激相關(guān)肌肉群,促使肌肉收縮,改善局部血液循環(huán),達(dá)到提高肌肉力量、改善運(yùn)動(dòng)功能的目的,但單純NMES在腦損傷后肢體功能障礙治療中整體療效欠佳[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為,顱腦損傷屬于“損傷內(nèi)癥”“損傷昏厥”等范疇,腦損傷后氣機(jī)內(nèi)亂,血脈損傷,導(dǎo)致清陽(yáng)不升,氣滯血瘀,氣血虧損,中醫(yī)理論中有“離經(jīng)之血便是瘀”之說(shuō),顱腦損傷的病理基礎(chǔ)是瘀血內(nèi)阻。因此,治療應(yīng)遵循“活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò),強(qiáng)筋壯骨”的原則。截癱三聯(lián)針?lè)ㄈ《矫}穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),通過(guò)持續(xù)性的針刺治療,可疏通臟腑氣血,調(diào)理陰陽(yáng)平衡,調(diào)控高級(jí)神經(jīng)中樞,促進(jìn)神經(jīng)元分化、再生,促使癱瘓肌肉組織恢復(fù)正常收縮狀態(tài)。為探究截癱三聯(lián)針?lè)?lián)合NMES治療腦損傷后下肢運(yùn)動(dòng)障礙的臨床療效,本研究選定92例腦損傷后下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院2021年12月至2023年2月就診的92例腦損傷后下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者進(jìn)行回顧性研究,根據(jù)治療方法的不同將其分為兩組,各46例。觀察組:男26例、女20例;致傷原因中14例重物砸傷、16例高處墜落、16例交通事故;損傷類型中17例腦干損傷、29例腦挫裂傷;年齡在32～70歲,平均(51.05±5.14)歲;病程在2～7周,平均(4.52±1.61)周;體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)19～29 kg/m2,平均(24.16±3.82)kg/m2。對(duì)照組:男24例、女22例;致傷原因中18例重物砸傷、13例高處墜落、15例交通事故;損傷類型中15例腦干損傷、31例腦挫裂傷;年齡在36～69歲,平均(51.37±5.34)歲;病程3～7周,平均(4.56±1.57)周;BMI為20～28 kg/m2,平均(24.19±3.76)kg/m2。兩組患者上述一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),兩組可比較。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《顱腦損傷》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱X線、CT、磁共振等檢查確診。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中對(duì)“頭部?jī)?nèi)傷”診斷標(biāo)準(zhǔn):有頭部外傷史;伴有近事遺忘、生理反射遲鈍、肌張力減弱等癥狀。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18～75周歲;均為首次發(fā)生顱腦損傷;病情均處于平穩(wěn)期,生命體征平穩(wěn);臨床資料齊全、完整;病程在6個(gè)月至2年;肢體肌力≤4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者;處于哺乳、備孕、妊娠期女性;針刺部位皮膚破潰、感染者;同期參與其他研究或中途因病情變化退出者;合并四肢、胸腔嚴(yán)重?fù)p傷;需要二次開顱手術(shù)者;伴有原發(fā)性顱腦疾病者;認(rèn)知障礙嚴(yán)重、長(zhǎng)期昏迷者;合并惡性腫瘤者;伴有免疫缺陷性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:接受改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦代謝等基礎(chǔ)治療。給予NMES治療,采用神經(jīng)肌肉刺激儀治療,對(duì)患者下肢肌肉進(jìn)行電刺激,選擇間歇輸出模式,2 Hz頻率,200 ms脈寬,通斷比是1∶5,收縮時(shí)間為2 s,電流強(qiáng)度控制在0～100 mA,以可最大限度刺激肌肉收縮為限,1次/d,每次30 min,共治療8周。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予截癱三聯(lián)針?lè)ㄖ委?。采用中低頻脈沖治療儀、外周神經(jīng)電刺激儀治療。取穴:陶道(背后中線,第1胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、大椎(背后中線,第7頸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、身柱(背后中線,第3胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、靈臺(tái)(背后中線,第6胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、神道(背后中線,第5胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、筋縮(背后中線,第9胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、至陽(yáng)(背后中線,第7胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、脊中(背后中線,第11胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、中樞(背后中線,第10胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、懸樞(腰后中線,第1腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、命門(腰后中線,第2腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、腰俞(腰后正中線,對(duì)骶管裂孔,上斜刺0.5～1寸)、腰陽(yáng)關(guān)(腰后中線,第4腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)。背俞穴:大杼(第1胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、風(fēng)門(第2胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、厥陰俞(第4胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肺俞(第3胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、督俞(第6胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、心俞(第5胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、膈俞(第7胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肝俞(第9胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、膽俞(第10胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、脾俞(第11胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、胃俞(第12胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、腎俞(第2腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、三焦俞(第1腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、大腸俞(第4腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1.2寸)、氣海俞(第3腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、小腸俞(第1骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、關(guān)元俞(第5骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、膀胱俞(第2骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺或斜刺0.8～1.2寸)、百環(huán)俞(第4骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺1～1.5寸)、中膂俞(第3骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺1～1.5寸)。雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn):脛前肌、腓腸肌、趾長(zhǎng)伸肌、股二頭肌、髂腰肌、股四頭肌,以外周神經(jīng)電刺激儀對(duì)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行探測(cè),確定電信號(hào)最強(qiáng)處,將2個(gè)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)連接,組成一組電極,外側(cè)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)與負(fù)極連接,內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)與正極連接。采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針針刺,消毒選穴區(qū)域,去枕,指導(dǎo)患者采取俯臥位,雙手置于身體兩側(cè),伸直雙下肢,醫(yī)生采用75%乙醇棉球擦拭雙手,針刺選定穴位。背俞穴、督脈穴電針接通電源,同側(cè)的背俞穴、督脈穴是一組,損傷平面以上接陽(yáng)極,損傷平面以下接陰極,將電源打開,選擇疏密波,留針20 min,0.1～1.0 mA電流,0.02 Hz頻率,強(qiáng)度以患者耐受為主,共治療8周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效:運(yùn)動(dòng)功能提高>2級(jí),肢體障礙消失,生活復(fù)常是顯效;運(yùn)動(dòng)功能提高>1級(jí),肢體障礙明顯減輕,日常生活輕微受限是有效;運(yùn)動(dòng)功能無(wú)改善,肢體障礙無(wú)好轉(zhuǎn)或加重,生活受到嚴(yán)重影響是無(wú)效[7]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo) Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評(píng)分[8]:包括上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、洗漱、如廁等;滿分是100分,可>60分,中41～60分,差≤40分,日常生活能力越強(qiáng),分值越高。Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)下肢評(píng)分:下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能分值在34分,下肢功能越好,分值越高[9]。Holden步行功能分級(jí)(Function classification,FAC)分級(jí):無(wú)法行走,需要2個(gè)人協(xié)助行走或坐輪椅是0級(jí);借助雙拐后可行走或保持平衡,需要1個(gè)人協(xié)助攙扶是Ⅰ級(jí);需要一個(gè)人間斷或持續(xù)性協(xié)助行走,平衡性較差,可適當(dāng)行走是Ⅱ級(jí);需要1個(gè)人在旁監(jiān)護(hù)或通過(guò)語(yǔ)言指導(dǎo),可獨(dú)立行走,但存在一定的危險(xiǎn)性是Ⅲ級(jí);可以行走在平地上,爬樓梯或走斜面時(shí)需要依靠他人幫助是Ⅳ級(jí);可獨(dú)立行走在任何地方是Ⅴ級(jí)[10]。下肢肌力:無(wú)肌肉收縮活動(dòng),可見(jiàn)皮膚輕微震顫是1級(jí);床表面肢體可以水平移動(dòng),但無(wú)法對(duì)抗重力抬起是2級(jí);肢體可以抬離床面,可克服重力,但對(duì)于外界阻力無(wú)法對(duì)抗是3級(jí);肢體可對(duì)抗一定外界阻力,但無(wú)法完全對(duì)抗外界阻力是4級(jí);肢體可正常對(duì)抗外界阻力、重力是5級(jí)[11]。下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):連續(xù)記錄3次取均值,下肢股總靜脈血流峰速度(Peak velocity of lower limb common femoral vein blood flow,Vmax)、平均血流速度(Mean velocity,Vm)、靜脈管腔直徑(Venous lumen diameter,D);血流量(BF)=πVm/(D/2)2。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率95.65%,高于對(duì)照組的76.09%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者BI評(píng)分、FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前,兩組患者BI評(píng)分、FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組BI評(píng)分、FMA評(píng)分均比治療前高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者BI評(píng)分、FMA評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者FAC分級(jí)比較 見(jiàn)表3。治療前,兩組FAC分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組FAC分級(jí)均優(yōu)于治療前,觀察組FAC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組以Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)居多。

表3 兩組患者FAC分級(jí)比較[例(%)]

2.4 兩組患者下肢肌力比較 見(jiàn)表4。治療前,兩組下肢肌力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組下肢肌力均優(yōu)于治療前,觀察組下肢肌力優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組以3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)居多。

表4 兩組患者下肢肌力比較[例(%)]

2.5 兩組患者下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表5。治療前,兩組BF、Vmax、Vm比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組下肢深靜脈BF、Vmax、Vm均比治療前高,觀察組下肢深靜脈BF、Vmax、Vm高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3 討 論

存活的顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)受到刺激,部分突觸被激活,腦神經(jīng)纖維傳導(dǎo)受損,高級(jí)中樞神經(jīng)失去了對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)控,導(dǎo)致患者肢體肌肉協(xié)調(diào)紊亂、肌張力異常及運(yùn)動(dòng)障礙[12-13]。顱腦損傷后肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者需要接受漫長(zhǎng)的康復(fù)治療,最大限度恢復(fù)肢體功能,降低致殘率,提高自理能力,減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[14]。腦的正常生理活動(dòng)需血脈通暢,氣機(jī)條達(dá),清氣上升,濁氣下降。外力傷害,腦髓受損是顱腦損傷的重要發(fā)病機(jī)制,顱腦損傷后由于氣血不暢,閉塞九竅,神明失司,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致腦失所養(yǎng),從而引發(fā)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、大汗淋漓等[15]。本研究顯示,觀察組臨床總有效率、BI評(píng)分、FMA下肢評(píng)分均高于對(duì)照組,提示截癱三聯(lián)針?lè)?lián)合NMES可提高患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能。截癱三聯(lián)針?lè)▽⒍矫}穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)作為治療點(diǎn),其中背俞穴是臟腑之氣輸注至腰背部的腧穴,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用,可用于治療皮肉筋骨、五官九竅等病癥[16]。督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng),統(tǒng)攝全身真元、陽(yáng)氣,是“陽(yáng)脈之?！?與任脈相通,《素問(wèn)》:“督脈者……上額交巔上,入絡(luò)腦”[17]。針刺督脈穴,可發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽(yáng)平衡等功效[18]。背俞穴、督脈穴可用于腦系疾病治療。雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)是下肢終末神經(jīng)密集部位,刺激關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),可發(fā)揮增加局部血流量,改善血液循環(huán)及痙攣狀態(tài)等功效[19]。截癱三聯(lián)針?lè)ㄍㄟ^(guò)刺激諸穴,可發(fā)揮醒神健腦、活血化瘀、開竅通絡(luò)作用。刺激督脈穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),產(chǎn)生的沖動(dòng)至大腦皮質(zhì)中央后回,在大腦中樞整合下,刺激通過(guò)錐體系下傳,對(duì)相應(yīng)骨骼肌起到支配作用,達(dá)到減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙的目的。

本研究顯示,觀察組治療后FAC分級(jí)、下肢肌力均優(yōu)于對(duì)照組,提示截癱三聯(lián)針?lè)?lián)合NMES可有效改善顱腦損傷后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者步行能力與肌力。截癱三聯(lián)針?lè)ㄍㄟ^(guò)持續(xù)性電流刺激,反饋?zhàn)饔迷谏窠?jīng)核團(tuán),改善局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況,刺激神經(jīng)纖維再生,誘導(dǎo)肌肉節(jié)律性收縮,提高神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧、缺血等不利因素的耐受性,改善肢體運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)步行能力及肌力恢復(fù)。本研究顯示,觀察組治療后BF、Vmax、Vm均高于對(duì)照組,提示截癱三聯(lián)針?lè)?lián)合NMES可改善顱腦損傷后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者下肢深靜脈血液流動(dòng)速度。截癱三聯(lián)針?lè)ㄍㄟ^(guò)電療儀對(duì)患者進(jìn)行電流刺激,發(fā)揮平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,針刺可增加局部血流量及灌注量,改善血液循環(huán),加快血液流動(dòng)速度,與西藥改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管等藥理作用相似[20]。中醫(yī)針刺法充分體現(xiàn)了廉、便、簡(jiǎn)的特點(diǎn),在減輕患者痛苦的同時(shí)降低了治療成本。