龔信《古今醫(yī)鑒》論治頭痛病思路探析*

趙紫薇，陳永華，楊文明

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

頭痛是指以頭部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。頭痛既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可發(fā)生于多種急慢性疾病過(guò)程中[1]。中醫(yī)學(xué)上常將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，認(rèn)為外感頭痛多由外感六淫邪氣而致[2]；內(nèi)傷頭痛多由痰濁、血淤、臟腑氣血虧虛而致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)疾病原因，一般將頭痛分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛以及其他類型頭痛，統(tǒng)稱為頭痛[3]。龔信，生卒不詳，明代醫(yī)家，字瑞芝，號(hào)西園，金溪人，精于醫(yī)術(shù)，著有《古今醫(yī)鑒》16卷，經(jīng)其子廷賢整理續(xù)編而成[4]?！豆沤襻t(yī)鑒》該書指出醫(yī)家須指下明，病源悉，藥性熟，證治投，故從頭痛的脈法、辨證、治法、方藥、運(yùn)氣等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，其中很多理念和經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)今的中醫(yī)臨床有著很大的參考價(jià)值和借鑒作用，其中很多理念和經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)今的中醫(yī)臨床有著很大的參考價(jià)值和借鑒作用，現(xiàn)試將其論治特色分述如下。

指下明——依脈法，辨寒熱虛實(shí)

龔氏論頭痛的診脈法選自《脈經(jīng)》，認(rèn)為諸陽(yáng)經(jīng)交匯于頭面部，外感風(fēng)寒為浮緊脈，外感風(fēng)熱為洪數(shù)脈。氣虛頭痛，雖為弦脈，但脈兼澀。痰氣上逆而致頭痛，腎氣不足，氣逆上行所致頭痛，脈皆沉實(shí)。總結(jié)了頭痛因寒熱虛實(shí)而致脈象之不同。依據(jù)脈象推測(cè)疾病預(yù)后，形脈與病相反者死，若頭痛目痛，脈反短澀者，為預(yù)后不佳之象；若脈見(jiàn)浮滑，浮脈則為風(fēng)，

滑脈則為痰，驅(qū)逐風(fēng)痰，其病自愈，故曰脈見(jiàn)浮滑者易除，預(yù)后良好。寸口脈按之緊急，或?yàn)槎堂}，或?yàn)楦∶}，或?yàn)橄颐}，都主頭痛。

病源悉——借鑒先賢，分經(jīng)辨證

龔氏依據(jù)先輩經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為頭痛有外感內(nèi)傷之異，虛實(shí)之分。六經(jīng)頭痛中三陽(yáng)經(jīng)頭痛邪氣盛實(shí)，屬外感者多見(jiàn)；三陰經(jīng)頭痛則以內(nèi)傷者居多，虛實(shí)兼見(jiàn)[5]。外感頭痛主要由風(fēng)邪、寒邪、熱邪、濕邪侵襲，經(jīng)脈阻滯，擾亂營(yíng)衛(wèi)所致，病因以風(fēng)邪為主。內(nèi)傷頭痛多由痰濁、血淤所致經(jīng)脈凝滯，氣血不暢；或因氣血虧虛，不能升提清陽(yáng)而致精明之府失養(yǎng)。實(shí)證頭痛多以風(fēng)邪為主，風(fēng)邪易兼夾寒邪、濕邪、熱邪、痰邪，可見(jiàn)傷寒頭痛、濕熱頭痛、寒濕頭痛、痰厥頭痛；虛證多因氣血虧虛而致，可見(jiàn)氣血兩虛頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛[6]，此外龔氏還介紹了偏頭痛、真頭痛、厥逆頭痛。

龔氏依據(jù)東垣《金匱真言論》，按經(jīng)絡(luò)辨證闡述了九種不同類型的頭痛證型[7]。①諸陽(yáng)經(jīng)交匯于頭面部，如足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈，從內(nèi)眼角開(kāi)始，向上循行經(jīng)過(guò)額部，在頭頂與督脈交匯，再向上行入顱內(nèi)絡(luò)腦，向下行沿頸項(xiàng)部，此病名沖頭痛，即正頭痛也。②又如足少陽(yáng)膽經(jīng)，從外眼角開(kāi)始，向上行至額角部，則為頭角額痛。③風(fēng)為陽(yáng)邪，具有向上、升發(fā)、輕揚(yáng)、開(kāi)泄的特性，風(fēng)性善動(dòng)，易傷陽(yáng)氣[8]。中醫(yī)認(rèn)為上為陽(yáng)，下為陰，故人體的上部易被風(fēng)邪所侵襲。寒為陰邪，具有收引、凝滯的特性，其客于經(jīng)脈而致氣血阻滯，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，不榮則痛，不通則痛，故風(fēng)寒之邪可致頭痛也。風(fēng)寒之邪侵襲所致傷寒頭痛，應(yīng)以風(fēng)池、風(fēng)府為主穴，以調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)其不足，瀉其有余為原則，用汗法治之則病愈。④腸胃屬中焦，腸胃失調(diào)，中焦氣機(jī)不暢，升降失司，致九竅功能失常，引起頭痛、耳鳴，此為氣虛頭痛。⑤濕熱頭痛，可見(jiàn)心煩、身體沉重，四肢疼痛或者浮腫者，其病變?cè)谑痔?yáng)經(jīng)和手少陰經(jīng)。⑥寒濕頭痛因寒濕上乘、經(jīng)氣凝滯頭部等巔頂部位所致，寒濕為陰邪，寒濕上乘，阻遏氣機(jī)，正氣虛于上，邪氣實(shí)于下，其病變?cè)谧闵訇幗?jīng)和足太陽(yáng)經(jīng)，病情嚴(yán)重者可傳變至腎臟。⑦手足少陽(yáng)經(jīng)向上循行于頭部的側(cè)面，手陽(yáng)明經(jīng)向上循行至頸項(xiàng)部，過(guò)面頰部，入齒中。少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)脈受寒邪侵襲，致經(jīng)脈拘急，氣血阻滯，不通則痛而發(fā)偏頭痛，故治療偏頭痛，應(yīng)該先選手少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)，再取足少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)。⑧真頭痛因陰寒太甚，真陽(yáng)衰敗而致，可見(jiàn)整個(gè)頭部疼痛，疼痛持久且劇烈，手腳逆寒至肘膝關(guān)節(jié)，必死不治。⑨厥逆頭痛，是由于受峻裂的寒邪侵襲所致。寒屬水，腎也屬水，故大寒之邪傷人，易內(nèi)傳骨髓，腦為髓之海，所以大寒邪氣常由髓上逆于腦而致頭痛，髓充養(yǎng)于骨，齒為骨之余，現(xiàn)大寒入髓，故見(jiàn)齒痛，此為厥逆頭痛。

藥性熟——明晰經(jīng)絡(luò)，靈活用藥應(yīng)萬(wàn)變

龔氏治療頭痛用藥，無(wú)不結(jié)合頭部分經(jīng)辨證的原則，此為病位導(dǎo)向，同時(shí)也結(jié)合風(fēng)、寒、火、濕、痰、氣虛、血虛、氣血虛等病性考量，雙導(dǎo)向兩兩相合，組合變化無(wú)窮，既可識(shí)表里虛實(shí)，亦可參陰陽(yáng)寒熱[9-10]。其中氣血虛弱之頭痛用藥尤為突出，其他各法用藥均有引經(jīng)藥一一對(duì)應(yīng)。如血虛頭痛，宜選用川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血行血為主藥；氣虛頭痛，選用人參、黃芪補(bǔ)益元?dú)鉃橹魉?；氣血俱虛頭痛，方用調(diào)中益氣湯健脾益氣，和中化濕，少加川芎行氣血、蔓荊子、細(xì)辛祛風(fēng)止痛，其效甚佳。其他分經(jīng)論治代表用藥，太陽(yáng)經(jīng)頭痛，患者見(jiàn)惡風(fēng)，脈緊者，選用麻黃、羌活、川芎、獨(dú)活這類藥物。少陽(yáng)經(jīng)頭痛，證見(jiàn)往來(lái)寒熱，脈弦細(xì)者，宜用柴胡。陽(yáng)明經(jīng)頭痛，患者見(jiàn)惡寒發(fā)熱，自汗，脈浮緩長(zhǎng)實(shí)者，選用升麻、白芷、葛根、石膏這類藥物。太陰經(jīng)雖沒(méi)有到達(dá)頭部，但是痰氣上逆壅于膈，頭部氣機(jī)不暢，也可見(jiàn)頭痛。故太陰經(jīng)頭痛，多因痰邪積聚于膈中，氣機(jī)不暢，清陽(yáng)不升所致，可見(jiàn)身體沉重或腹中疼痛，脈沉緩，被稱為痰癖，宜選用半夏、南星、蒼術(shù)祛痰化濕這類藥物。少陰頭痛因三陽(yáng)經(jīng)、三陰經(jīng)循行不暢而致四肢厥冷，陰氣上逆，脈沉細(xì)。此因陽(yáng)衰陰盛所致寒厥，宜選用附子、麻黃、細(xì)辛回陽(yáng)救逆為主藥；厥陰經(jīng)頭痛，證見(jiàn)吐痰沫，四肢厥冷，脈浮緩，方用吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。痰厥頭痛，方用白術(shù)半夏天麻湯健脾益氣，燥濕化痰，熄內(nèi)風(fēng)。厥陰頭痛，方用羌活附子湯溫陽(yáng)散寒止痛。

針對(duì)病理產(chǎn)物導(dǎo)致的特殊頭痛，龔氏也進(jìn)行了特別說(shuō)明并舉靈活用藥的病案作為佐證。如濕氣在頭部，宜用苦味藥吐法祛邪，不可局限于現(xiàn)成的方子，生搬硬套。先師曾患頭痛，發(fā)病時(shí)面頰部青黃，頭暈?zāi)垦＃眢w沉重，少氣懶言，兀兀欲吐。這是厥陰經(jīng)、太陰經(jīng)同病，為風(fēng)痰，方用《局方》玉壺丸，加以艾灸俠溪穴，病方愈?！毒址健酚駢赝柚?，半夏、南星均為祛風(fēng)化痰之品，天麻息風(fēng)定驚，諸藥合用，有息風(fēng)化痰止痛之效。再輔以俠溪穴，藥灸并用，故收效迅捷。從此案可見(jiàn)，即可見(jiàn)龔氏不拘泥用藥，也不拘泥療法，采用方藥與針灸結(jié)合的方法治療疾病，內(nèi)外相合以療效自證，恰如當(dāng)今以病人為導(dǎo)向的醫(yī)療模式，或可為后世借鑒之處。

另外，針對(duì)前代名家治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，龔氏也進(jìn)行了探討，并進(jìn)一步深入分析了其病因病性對(duì)應(yīng)藥物性味的依據(jù)。如龔氏引用丹溪之言，認(rèn)為頭痛多為痰、火所致[11]。勞累過(guò)度，身體虛弱，有惡寒發(fā)熱，出汗，兩太陽(yáng)穴疼痛，此因肝腎之陽(yáng)火自下沖上，宜補(bǔ)中益氣，多加川芎、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，甚者加知母、蔓荊子清利頭目。血虛頭痛，魚尾上攻，惡驚惕，證見(jiàn)頭痛隱隱或眉尖頭角抽搐，選用川芎、當(dāng)歸、酒黃柏藥物行氣補(bǔ)血止痛。龔氏認(rèn)為，偏頭痛者，右側(cè)頭痛多為痰邪所致，為熱證。祛痰邪選用蒼術(shù)、半夏，祛熱邪用酒黃芩。頭痛在左側(cè)者，為風(fēng)邪所致，屬于血虛。祛風(fēng)邪選用荊芥、薄荷藥物，血虛選用川芎、當(dāng)歸、芍藥、酒黃柏。

又如龔氏借鑒云齋之言久病頭痛，虛實(shí)夾雜，“郁熱而表寒”亦不可不察。久病頭痛，稍感風(fēng)寒便容易復(fù)發(fā)。此因身體本有郁熱，孔竅疏散，風(fēng)寒易入侵襲體表，外寒束其內(nèi)熱，郁熱閉逆而致頭痛。世人不能識(shí)別，誤以為寒邪所致，用辛熱之藥，以熱治之，雖然能疏散外表之寒邪，然而病邪入里更深，惡寒更加嚴(yán)重。治之應(yīng)當(dāng)以瀉熱涼血這類的藥物為主，再佐用辛溫解表的藥物，則郁熱除、外寒祛。故治病不可只知其表象，應(yīng)當(dāng)識(shí)其本因而治之。

證治投——崇古展今，用方重視實(shí)用

龔氏治療頭痛重視辨證與辨病論治相結(jié)合，取先輩醫(yī)家治頭痛之經(jīng)驗(yàn)，以益療效。論治頭痛，當(dāng)先辨外感和內(nèi)傷。外感風(fēng)寒而致頭痛，治療上以疏風(fēng)散寒為主，外感風(fēng)熱而致頭痛，治療上以疏散風(fēng)熱為主，外感風(fēng)濕而致頭痛應(yīng)以祛風(fēng)勝濕為主。內(nèi)傷頭痛多因痰濁、血瘀、氣血虧虛等所致，治療上多以化痰息風(fēng)、活血化瘀、補(bǔ)益氣血為主。

龔氏依據(jù)古籍醫(yī)書總結(jié)出一系列經(jīng)典方，如龔氏結(jié)合《胡恒齋傳》治頭痛要方，依四季而治頭痛，春季易感風(fēng)邪，風(fēng)寒外襲，上犯顛頂，凝滯經(jīng)脈，故致頭痛，方用香蘇散疏風(fēng)散寒，理氣和中，加用川芎、白芷、羌活祛風(fēng)行氣止痛，合藥而用共奏祛風(fēng)止痛之效。夏季暑濕較甚，濕著上蒙頭竅，困遏清陽(yáng)而致頭痛，方用五苓散，利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，加用香薷、厚樸、扁豆、羌活消暑化濕，行氣止痛；秋季涼燥，易生痰，風(fēng)痰上擾清竅而致頭痛，方用金佛草發(fā)散風(fēng)寒，降氣化痰，加用桔梗、石膏宣肺化痰，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)止痛；冬季寒冷，易感外邪，寒凝血淤，氣機(jī)不暢，易致頭痛，方用十神湯疏風(fēng)散寒，理氣和中，加羌活疏散風(fēng)寒，除濕止痛，可倍加羚羊角，服之效果如神。治外感風(fēng)邪所致頭痛，用川芎茶調(diào)散，可疏風(fēng)止痛，由風(fēng)邪引起的偏頭痛或正頭痛均可用之。川芎為治頭痛之要藥，方中川芎不僅具有祛風(fēng)活血止痛之功，還具有引經(jīng)藥的作用，引諸藥上行，以達(dá)到治療頭痛的作用[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)川芎具有擴(kuò)張血管、阻止血管痙攣、抑制血小板聚集、抗氧化從而緩解頭痛的作用[13]。在川芎茶調(diào)散的基礎(chǔ)上加菊花、僵蠶、蟬蛻為菊花茶調(diào)散，有疏風(fēng)散熱，祛風(fēng)止痛之功，多用于頭痛因外感風(fēng)熱而致。

李東垣認(rèn)為，半夏白術(shù)天麻湯為治痰厥頭痛之要方，具有健脾益氣、燥濕化痰之功[14]。方中黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)益元?dú)?，健脾胃；半夏、蒼術(shù)、干姜、茯苓、澤瀉祛濕化痰；天麻息風(fēng)通絡(luò)；神曲、大麥皮、陳皮健脾胃助水谷運(yùn)化；黃柏制蒼術(shù)之溫燥，降虛火。諸藥合用，共奏健脾祛濕，化痰定風(fēng)的功效。龔氏據(jù)此認(rèn)為因脾胃虛弱，痰飲停致所致頭痛頭暈，四肢厥冷，身體沉重，睡臥不安等癥狀，可用半夏白術(shù)天麻湯，不僅能補(bǔ)益脾氣，燥濕化痰，還能熄內(nèi)風(fēng)，是治療氣虛而致痰厥頭痛的要方。

臨床研究應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合艾灸治療痰濁型緊張性頭痛發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，患者的臨床癥狀得到明顯的改善，療效良好[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，半夏白術(shù)天麻湯具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳祛痰、改善胰島素抵抗、改善微循環(huán)、降壓、抗炎等作用[16-18]；半夏具有鎮(zhèn)咳、降脂、抗炎等作用；天麻有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、提高動(dòng)脈血流、降低血壓、減少血管阻力等作用；白術(shù)具有擴(kuò)張血管、利尿、降壓等作用[19]。當(dāng)歸補(bǔ)血湯為治血虛頭痛之要方。血虛氣弱，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)而致頭痛，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯以達(dá)養(yǎng)血補(bǔ)血，祛風(fēng)止痛之功。補(bǔ)中益氣湯為治氣虛頭痛之要方，方見(jiàn)于《脾胃內(nèi)傷論》，根據(jù)此方，加川芎、白芷、細(xì)辛、蔓荊子祛風(fēng)行氣止痛。氣血兩虛而致頭痛，用調(diào)中益氣湯，其效甚佳，一方中有木香醒脾開(kāi)胃以調(diào)氣化，而去黃柏，如便秘，腹中常拘攣，加當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸。

偏頭痛在中醫(yī)學(xué)上稱為“偏正頭風(fēng)”“偏正頭痛”等，龔氏認(rèn)為，對(duì)于年深日久偏頭痛者，用芎芷散治之，諸藥合用，功效如神。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)芎芷散與鹽酸洛美利嗪聯(lián)合治療偏頭痛，血清中一氧化氮（NO）、5羥色胺（5-HT）的水平上升，能夠改善血液流變學(xué)指標(biāo)[20]。外感風(fēng)寒之邪所致偏頭痛，可用都梁丸治之，方中香白芷祛風(fēng)散寒止痛，以清茶服用有清利頭目之功。婦人患頭痛，每發(fā)作時(shí)頭暈?zāi)垦?，如坐舟車，此因肝血虧虛，風(fēng)邪乘虛而入致之，方用補(bǔ)血祛風(fēng)湯，以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血祛風(fēng)，細(xì)辛、蔓荊子載藥力上行以增強(qiáng)祛風(fēng)止痛之效，防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)止痛，旋覆花、半夏降氣化痰、石膏清熱瀉火，諸藥配伍，相得益彰，頗見(jiàn)效驗(yàn)。上藥為方，以姜、棗煎之，食后服，此方可加羌活以增強(qiáng)其祛風(fēng)止痛之功。頭痛傷目，引起頭暈?zāi)垦?，目赤腫痛，用加減芎辛湯治之，方用防風(fēng)、荊芥、細(xì)辛、藁本、羌活、白芷解表散寒，祛風(fēng)止痛，薄荷、石膏、蔓荊子、菊花清利頭目，川芎祛風(fēng)止痛，行氣活血，桔梗宣肺，以甘草調(diào)和諸藥。選奇方治風(fēng)熱眉棱骨痛，風(fēng)熱、痰邪上犯頭目，痛不能忍。治宜疏風(fēng)清熱，故用防風(fēng)、羌活以疏風(fēng)止痛，用酒黃芩以清熱，佐甘草以和藥。一方加姜、制半夏燥濕化痰。風(fēng)寒入絡(luò)，氣血不和，頸項(xiàng)強(qiáng)急，或落枕，轉(zhuǎn)項(xiàng)不得者，以回首散治之。方中以烏藥通行邪滯諸氣，川芎、白芷散風(fēng)活血，羌活、獨(dú)活、木瓜、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋止痛。

小 結(jié)

《古今醫(yī)鑒》全書融會(huì)古今，選精用粹，參以己見(jiàn)，重視實(shí)用。其中五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)也多有運(yùn)用[21]。如病機(jī)方面龔氏認(rèn)為春季生東風(fēng)，在五行中，春季屬木，肝屬木，肝主春，故春天的疾病經(jīng)常出現(xiàn)于肝臟。由于肝臟的經(jīng)氣輸注于頭頸部，導(dǎo)致春季邪氣入侵人體，故發(fā)病主要在頭頸部。選方用藥等方面，龔氏也從不同季節(jié)特點(diǎn)分別定下當(dāng)季治療頭痛的基礎(chǔ)方。

綜上，龔氏熟習(xí)先賢經(jīng)典，總結(jié)并分析了頭痛的脈法、辨證、論治、方藥，結(jié)合先代醫(yī)家的治病理論以及自己多年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了一套屬于自己的治療方案。龔氏探析其脈法，分析頭痛的病因病機(jī)，對(duì)其進(jìn)行辨證分型和分經(jīng)論治，在先輩醫(yī)家之方上加減運(yùn)用，用藥?kù)`活，創(chuàng)立新方，使療效更益。龔氏治病理論雖然建立在對(duì)經(jīng)典等的注釋之上，但是繼承了先代醫(yī)家的治療理念，匯集諸家之論，博采眾長(zhǎng)，并闡述了自己的觀點(diǎn)。其治病理念不僅給后世治療頭痛提供了可靠的方法，還具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)者治療頭痛具有很好的借鑒意義。