慢性淚囊炎小淚囊患者行En-DCR聯(lián)合RS管置入術(shù)的療效觀察

王紹飛，劉琪，丁琳

慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病，約占3.0%左右[1]，本病由鼻淚管阻塞導(dǎo)致，并進(jìn)一步繼發(fā)細(xì)菌感染甚至結(jié)石形成[2]，淚囊炎作為眼部感染病灶，會引起結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍等疾病。常規(guī)保守治療可導(dǎo)致一定負(fù)面結(jié)果，長期抗生素治療也會導(dǎo)致全身不良反應(yīng)[3]。內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）是解決患者病情的微創(chuàng)安全的方法[4]。En-DCR可以迅速減輕患者的疼痛并加速特定感染的消退，相對于外路淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy，DCR），內(nèi)路DCR不會留下可見的瘢痕，并且不會干擾對淚液泵送至關(guān)重要的眼輪匝肌的功能。然而對慢性淚囊炎小淚囊患者，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，提高此類患者的手術(shù)成功率具有重要意義，對慢性淚囊炎小淚囊患者采用En-DCR聯(lián)合置管術(shù)是一種有效的治療方法，可以提高手術(shù)的成功率，然而，手術(shù)期間硅膠管插管置入多長時間尚無明確的規(guī)范。因此，本研究旨在評估En-DCR聯(lián)合RS型淚道引流管置入術(shù)治療慢性淚囊炎小淚囊患者不同置管時間的療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2020年2月—2022年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的慢性淚囊炎小淚囊患者90例（90只眼），隨機分為不置管組（A組）、置管3個月組（B組）、置管6個月組（C組），每組30例（30只眼）。其中A組男性13例（13只眼），女性17例（17只眼），平均年齡（48.23±19.80）歲。B組男性14例（14只眼），女性16例（16只眼），平均年齡（53.76±17.61）歲。C組男性13例（13只眼），女性17例（17只眼），平均年齡（47.60±19.48）歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會評審（倫理審批號：KY2023013001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性淚囊炎 （1）眼結(jié)膜囊有粘液膿性分泌物，溢淚；（2）繼發(fā)于鼻淚管的狹窄或阻塞 ，沖洗淚道不通，沖洗液自上、下淚小點返流，可見分泌物。同時符合（1）和（2）即可診斷［5］。

1.2.2 小淚囊 淚囊水平直徑≤2 mm、矢狀直徑≤4 mm、內(nèi)眥韌帶下垂直徑3～5 mm［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18周歲以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）淚小管及淚總管阻塞，鼻外傷、狹窄，嚴(yán)重鼻竇炎、鼻淚系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤；（2）與凝血功能障礙相關(guān)的全身性疾??；（3） 全身情況差，如心功能不全等無法耐受手術(shù)者。

1.5 手術(shù)方法

患者被置于全身麻醉之下，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾。然后用1 mL含0.02%腎上腺素的利多卡因注射液浸潤鼻外壁鼻黏膜下，注射時回抽，避免注入血管內(nèi)。內(nèi)窺鏡采用0°或30°內(nèi)窺鏡（德國Storz公司，28132AA、28132BA），以溝突為后界，以中鼻甲根部附著處為上界，用鼻粘膜刀（鑫工機械有限公司，D型刀）向前、向下做1.5 cm×1.5 cm的圓形切口直刺骨膜表面，分離黏膜并將其往后翻轉(zhuǎn)暴露其上頜骨額突和淚骨全部，可見二者之骨縫；用咬骨鉗（濟南潤視醫(yī)療器械有限公司，RS9）咬除上頜骨的額突，骨質(zhì)厚的部分使用磨鉆（德國蛇牌，GA864）將骨頭磨薄后用咬骨鉗咬除，分離淚骨的前部并將其咬除，使其形成直徑約1 cm的骨窗，暴露出略呈藍(lán)色的淚囊內(nèi)壁。用探針從淚小點插入淚囊，在探針指引下切開淚囊并去除淚囊內(nèi)壁，清除骨窗周圍骨屑以及黏膜組織沖洗淚囊，A組采用明膠海綿（廣州市快康醫(yī)療器械有限公司，20030223）壓迫對合吻合鼻黏膜和淚囊壁，B組和C組使用RS型淚道引流管（濟南潤視醫(yī)療器械有限公司，RS1）放置在淚囊區(qū)阻止疤痕形成提高手術(shù)效果，并分別留置3個月和6個月 ，然后將RS型淚道引流管自上下淚小點之間用眼科顯微鑷取出。所有受試者術(shù)后使用布地奈德鼻噴霧劑（上海強生制藥有限公司，H20131711）噴鼻，每日4次，持續(xù)4～8周，洗鼻器（江蘇泰德醫(yī)藥有限公司，12301504）每日洗鼻2次，持續(xù)12周。

1.6 觀察指標(biāo)及測量方法

1.6.1 吻合口通暢性 分別于術(shù)后3、6、12個月時采用內(nèi)窺鏡和熒光素鈉溶液沖洗的方法檢查淚道的通暢性，每次隨訪期間，記錄任何癥狀、化膿性分泌物或上皮化的發(fā)生率。

1.6.2 吻合口的面積 于術(shù)后6個月吻合口瘢痕收縮穩(wěn)定時，將3 cm長的細(xì)桿在鼻內(nèi)窺鏡頭部位置固定，使細(xì)桿前端距離內(nèi)窺鏡頂端1 cm，確保使用時可將細(xì)桿頂端放置鼻內(nèi)造瘺處作為參照，保證每次拍照時與瘺口間距相同，得出放大3倍的圖像，通過照片錄入軟件對照片內(nèi)瘺口面積進(jìn)行計算。

1.6.3 肉芽檢出率 分別于術(shù)后14 d、1個月、2個月、3個月、6個月和12個月進(jìn)行隨訪，通過鼻內(nèi)鏡對吻合口進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)吻合口有增生的鮮紅色顆粒狀或塊狀的組織即為肉芽組織。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）有效：治療后溢淚、結(jié)膜分泌物多癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查顯示，吻合口黏膜上皮化，吻合口開放，淚道沖洗通暢；（2）無效：治療后溢淚、分泌物多癥狀未改善，內(nèi)窺鏡檢查顯示吻合口閉鎖，淚道沖洗不通暢，伴有或不伴有分泌物[7]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析（ANOVA）進(jìn)行多組變量間的相互比較，組間對比采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口的面積

3組患者術(shù)后6個月時吻合口面積（mm2）：A組（9.59±0.54）；B組（10.12±0.24）；C組（10.16±0.34）。3組間比較，F(xiàn)＝17.648，P＝0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。與A組比較，B組及C組吻合口面積均較大（tB組=5.761，tC組=5.563，均P＝0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組和C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 肉芽檢出率

3組肉芽檢出情況：A組2例，B組5例，C組6例，肉芽檢出率A組6.67%，B組16.70%，C組20.00%（表2）。3組間術(shù)后肉芽增生數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組臨床療效比較

術(shù)后第7天、第14天時3組吻合口均無阻塞；術(shù)后1個月時A組有5例阻塞，B組、C組均無阻塞；術(shù)后3個月時A組有10例阻塞，B組有3例阻塞，C組有2例阻塞；術(shù)后6個月及隨后的隨訪時A組有11例阻塞，B組有4例阻塞，C組有3例阻塞。A組有效率為63.33%，B組為86.67%，C組為90.00%（表3）。與A組比較，B組、C組均優(yōu)于A 組（χ2B組＝4.356，P＝0.037；χ2C組＝5.963，P＝0.015）。B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組臨床療效比較［例（%），n=30］

3 討論

慢性淚囊炎是一種眼科常見病，臨床常表現(xiàn)為流淚、流膿、淚囊區(qū)疼痛和腫脹等，通常與相鄰組織的炎癥有關(guān)[8]，最常見的細(xì)菌感染是肺炎鏈球菌[9]。雖然淚囊炎在所有年齡段的患者中均較常見，但在中老年人中更常見，女性占多數(shù)。En-DCR使外科醫(yī)生能夠通過未感染的組織接近淚囊，從而降低許多相關(guān)風(fēng)險，而且手術(shù)時間更短，術(shù)中出血少，無皮膚外瘢痕，不損傷眼輪匝肌的泵動功能，恢復(fù)期短，治療慢性淚囊炎更加快速有效，能縮短住院時間并降低后續(xù)淚囊手術(shù)的發(fā)生率[10]。

正常淚囊上段為盲端，較寬，下段較窄，上下長約12 mm，寬約4～7 mm，容積為1～3 mL[11]。淚囊的大小除先天發(fā)育因素外，還與淚囊炎的病程長短、是否為急性期、是否有淚道手術(shù)史等因素密切相關(guān)。由于淚囊與鼻淚管無明確分界，淚囊最大縱徑誤差相對較大[12]，目前對于小淚囊的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本團(tuán)隊參考任佑凡等[6]的研究標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)中所見淚囊水平徑≤2 mm、矢狀徑≤4 mm、內(nèi)眥韌帶下垂直徑3～5 mm確診為小淚囊。STUPP T等[13]通過術(shù)前計算淚囊尺寸，認(rèn)為淚囊的大小與手術(shù)成功率有關(guān)，大淚囊手術(shù)成功率高，在小淚囊患者中，淚囊壁切開后形成的淚囊瓣較小，無法較好地和鉤突前緣鼻黏膜瓣對合，導(dǎo)致吻合效果欠佳，由于淚囊本身容積較小，淚囊前后壁的空間小，再加上炎癥水腫，淋巴濾泡增生以及術(shù)中的損傷及出血造成的水腫，手術(shù)結(jié)束時淚囊腔狹小，淚囊前后壁處于緊貼的狀態(tài)，極易再次粘連閉合，而且術(shù)后淚囊壁疤痕化收縮，術(shù)后吻合口易閉鎖。

而為了防止淚道造口的閉鎖，在吻合口處放置淚道支架是一種有效的方法。在治療慢性淚囊炎患者時，置入RS型淚道引流管會防止淚囊瓣及鼻黏膜瓣翻轉(zhuǎn)以及淚囊前后壁的粘連阻塞淚囊造口，從而保持淚囊造口的開放和通暢，同時防止后期瘢痕粘連的收縮導(dǎo)致的吻合口的閉合。RS型淚道引流管為硅膠材質(zhì)，組織相容性及耐受性好，其置入可使淚道黏膜及鼻腔黏膜有充足的時間修復(fù)并沿置管建立起健康的生理性通道[14-15]。慢性淚囊炎小淚囊患者因病程長或多次淚道沖洗，常常合并淚小管及淚總管不同程度的阻塞或狹窄，術(shù)中聯(lián)合雙淚小管RS型淚道引流管的置入，可同時對淚小管、淚總管起到引流作用，最大限度地抵抗黏膜組織愈合過程中的攣縮效應(yīng)對造瘺口的影響[16]。至術(shù)后瘢痕基本穩(wěn)定后，拔除引流管，有利于提高手術(shù)的成功率。張懿等[17]發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合硅膠管置入治療復(fù)發(fā)性淚囊炎效果優(yōu)于不插管組，侯正玉等[18]認(rèn)為針對小淚囊的慢性淚囊炎患者行內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合聯(lián)合置管術(shù)隨訪3個月，在吻合口面積及療效方面均優(yōu)于單純內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，而本研究發(fā)現(xiàn)硅膠管在淚囊內(nèi)放置3個月、6個月后取出均安全有效，可根據(jù)患者的瘢痕收縮情況調(diào)整RS型淚道引流管的放置時間。

硅膠管具有低組織反應(yīng)性的優(yōu)點，一些研究表明硅膠管可以無限期安全地留在原位，VELOUDIOS A等[19]研究發(fā)現(xiàn)，原位管子超過36個月的患者的并發(fā)癥發(fā)生率為零。但MINWOOK C[20]的報告中，淚管插管的成功率在6個月時接近88%，但在2年時降低了20%以上，這意味著硅膠管放置時間越長，治療的成功率就越低，說明硅膠管雖然組織反應(yīng)性低但不宜永久放置，應(yīng)在吻合口愈合穩(wěn)定后及早取出。也有研究[21]發(fā)現(xiàn)，在接受過硅膠管插管的患者中，肉芽組織形成率更高，但在En-DCR術(shù)后接受和未接受硅膠管插管的患者之間未觀察到手術(shù)成功率的顯著差異。為了防止這種肉芽組織的發(fā)展，3組患者在手術(shù)結(jié)束時均將浸潤過曲安奈德注射液的納吸棉填塞在吻合口處，術(shù)后3個月內(nèi)使用局部皮質(zhì)類固醇鼻腔噴霧劑減輕炎癥反應(yīng)，并用洗鼻器每日洗鼻2次。B組和C組僅少數(shù)患者出現(xiàn)肉芽反應(yīng)，這可能與部分患者炎癥反應(yīng)較重，以及鼻黏膜和淚囊黏膜吻合口對合不佳有關(guān)，相比反應(yīng)性肉芽腫，吻合口的瘢痕收縮是引起小淚囊患者吻合口閉塞的更重要的因素，所以有必要放置硅膠管阻止吻合口的閉鎖。

En-DCR硅膠管置管時間的長短，迄今為止尚未得到詳細(xì)評估。本研究中置管3個月和6個月的患者中均保持了很好的手術(shù)成功率，均高于未置管的A組。且術(shù)后14 d時淚囊瓣和鼻黏膜瓣已經(jīng)愈合，術(shù)后3個月時淚囊造口較14 d時明顯縮小，6個月時瘢痕組織炎癥反應(yīng)趨于穩(wěn)定，淚囊造口大小基本保持不變，3個月時和6個月時吻合口的面積大小沒有明顯差別。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)接受RS型淚道引流管置管且在3～6個月取出的患者手術(shù)成功率高，并且在術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等抗炎治療后對淚道吻合口瘢痕和肉芽組織的刺激較小，能夠提高小淚囊患者吻合口的愈合以及手術(shù)的成功率，因此對接受內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)的小淚囊患者進(jìn)行插管是安全有效的。