經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸的臨床效果分析

姜繼強(qiáng)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice, MOJ)是臨床上消化系統(tǒng)惡性腫瘤較為常見并發(fā)癥之一, 其主要是指肝內(nèi)外膽道受到惡性腫瘤直接或間接侵犯壓迫致使膽汁排出遭到阻礙, 進(jìn)而引起一系列嚴(yán)重疾病,如梗阻性黃疸、高膽紅素血癥等［1,2］。MOJ 患者可出現(xiàn)小便顏色變深、鞏膜皮膚黃染及大便顏色逐漸變淺等臨床表現(xiàn), 同時凝血、肝臟功能均出現(xiàn)異常, 增加患者術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險, 提升其肝衰竭發(fā)生率［3,4］。由于該疾病起病較為隱匿、病情發(fā)展迅速且惡性程度較高, 多數(shù)患者通常是因出現(xiàn)身體消瘦乏力、皮膚瘙癢且黃疸加重等癥狀才到醫(yī)院接受全身檢查, 此時患者往往已經(jīng)錯失最佳手術(shù)時機(jī), 特別是該區(qū)域存在解剖特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn), 外科手術(shù)無法進(jìn)行根治性切除, 且加上膽管癌的惡性程度較高, 導(dǎo)致該疾病患者預(yù)后相對較差。據(jù)大量相關(guān)研究指出, 該類疾病未經(jīng)治療患者的中位生存期為3 個月［5,6］。目前, 臨床對無法進(jìn)行手術(shù)治療的MOJ 患者僅使用姑息治療, 通過微創(chuàng)解除患者膽道梗阻現(xiàn)象, 使其膽道恢復(fù)通暢, 減輕膽汁淤積, 消除黃疸, 以改善患者機(jī)體狀況, 延長其生存期限。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)符合微創(chuàng)減黃的范疇, 但由于腔鏡下減黃術(shù)對機(jī)體狀況要求極高, 倘若機(jī)體對手術(shù)耐受度較差, 會嚴(yán)重影響其手術(shù)治療效果［7,8］。近些年, 臨床逐漸在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合介入手術(shù)治療, 有助于MOJ 患者膽道保持通暢, 有效預(yù)防其再次梗阻。本研究對2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的62 例老年MOJ患者實(shí)施不同治療方法的效果展開分析, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的62 例老年MOJ 患者進(jìn)行研究, 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組, 每組31 例。對照組男16 例, 女15 例；年齡最小60 歲, 最大78 歲, 平均年齡(68.24±5.86)歲；梗阻長度1.40～2.56 cm, 平均梗阻長度(1.72±0.36)cm；原發(fā)疾病：肝門膽管癌7 例,膽總管癌9 例, 胰腺癌8 例, 肝癌7 例。研究組男14 例, 女17 例；年齡最小61 歲, 最大77 歲, 平均年齡(68.32±5.90)歲；梗阻長度1.34～2.72 cm, 平均梗阻長度(1.79±0.39)cm；原發(fā)疾?。焊伍T膽管癌9 例, 膽總管癌8例, 胰腺癌7例, 肝癌7例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。醫(yī)院倫理委員會經(jīng)過核查并同意本次研究, 且研究內(nèi)容患者均清楚并自愿簽署同意書。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀與生命體征均符合《肝膽科》中MOJ 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②患者臨床基本資料完整、無缺失；③初步評估患者生存期＞3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頑固性腹水者；②精神異常者；③認(rèn)知功能障礙者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)治療?；颊咝g(shù)前常規(guī)接受超聲檢查, 確定肝內(nèi)、肝外的膽管堵塞、膽管擴(kuò)張及周圍血管情況, 選擇周圍血管穿刺靶點(diǎn)且做標(biāo)記；患者采用仰臥位, 采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉, 待麻醉生效后, 在標(biāo)記穿刺靶點(diǎn)處通過超聲引導(dǎo)穿刺, 首先穿刺直至擴(kuò)張肝外膽管內(nèi), 拔出針芯, 引流膽汁；在擴(kuò)張膽管內(nèi)插入導(dǎo)絲, 退出穿刺針；通過擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將針道擴(kuò)張, 之后拔出擴(kuò)張管, 置入引流管；拔出導(dǎo)絲, 固定引流管, 手術(shù)完畢。

1. 3. 2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上使用介入手術(shù)治療。先進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)治療, 待患者術(shù)后3 d 左右無膽管炎、膽管出血、膽漏等并發(fā)癥, 實(shí)施介入手術(shù)。介入手術(shù)具體操作：通過引流管往膽管內(nèi)輸注造影劑實(shí)施造影檢查, 確定梗阻具體部位和改善狀況；經(jīng)過引流管置入導(dǎo)絲, 合理調(diào)整導(dǎo)絲方向, 使其經(jīng)膽管狹窄處到達(dá)至膽管遠(yuǎn)端；退出引流管后, 置入膽管支架推送器；借助超聲引導(dǎo)合理調(diào)整支架推送器位置, 直至其到達(dá)指定位置后緩慢安放支架, 撐開膽管狹窄部位；單個支架長度倘若不夠則置入雙支架?；颊咴俅谓邮苣懝茉煊? 如果造影劑能夠順利通過之前的膽管狹窄段, 則表示安放支架成功。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 比較兩組治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［10］顯效：治療后患者黃疸消失, 肝功能顯著改善；有效：治療后患者黃疸有所減輕, 肝功能均有所改善；無效：治療后患者癥狀與體征均無改善, 病情或加重。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 比較兩組治療前后炎癥因子水平 分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血液2 ml, 離心處理10 min,3000 r/min, 取血清置入-80℃冰箱內(nèi)待用, 使用酶聯(lián)免疫吸附法對TNF-α、NF-κB 進(jìn)行檢測, 采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(Architect i1000)對CRP 進(jìn)行檢測。

1. 4. 3 比較兩組肝功能指標(biāo) 包括血清總膽紅素和血清直接膽紅素。

1. 4. 4 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括膽管炎、肝功能衰竭、膽管出血。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率90.32%高于對照組的67.74%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2. 2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前, 兩組TNF-α、NF-κB、CRP 水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后, 研究組TNF-α(18.06±2.53)ng/L、NF-κB(12.16±2.06)pg/ml、CRP(6.46±1.68)mg/L 均明顯低于對照組的(25.53±3.32)ng/L、(22.99±2.83)pg/ml、(9.63±1.5)mg/L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)TNF-α(ng/L)NF-κB(pg/ml)CRP(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3144.10±4.5125.53±3.3241.75±3.7622.99±2.8316.47±2.199.63±1.56研究組3143.97±4.17 18.06±2.53a41.13±4.47 12.16±2.06a16.23±2.29 6.46±1.68a t 0.1189.9640.59117.2270.4227.699 P 0.9070.0000.5570.0000.6750.000

2. 3 兩組肝功能指標(biāo)比較 研究組血清總膽紅素(55.46±17.74)μmol/L、血清直接膽紅素(29.92±8.16)μmol/L 均明顯低于對照組的(76.36±11.83)、(43.83±11.98)μmol/L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較( ±s, μmol/L)

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較( ±s, μmol/L)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)血清總膽紅素血清直接膽紅素對照組3176.36±11.83 43.83±11.98研究組31 55.46±17.74a29.92±8.16a t 5.4575.343 P 0.0000.000

2. 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

MOJ 主要由腫瘤壓迫肝外或肝內(nèi)膽道, 致使膽道狹窄、血清膽紅素升高、膽汁排泄受到阻礙所造成,而該疾病臨床多表現(xiàn)為肝功能受損、鞏膜或皮膚等組織黃染［11］。該疾病具有極高的發(fā)病率及病死率, 倘若不能及時接受治療, 隨著疾病惡化, 病情發(fā)展為晚期則無法接受外科根治性切除術(shù)治療, 不僅影響患者日常生活和工作, 甚至還會危及生命［12,13］。據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查顯示, 我國MOJ 患病率持續(xù)上升。由于人們飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)慣等發(fā)生巨大改變, 導(dǎo)致MOJ 患病率增多, 威脅人們身心健康。本文對本院收治的62 例老年MOJ 患者臨床資料予以分析。本研究結(jié)果顯示, 研究組治療總有效率90.32%高于對照組的67.74%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 研究組TNF-α(18.06±2.53)ng/L、NF-κB(12.16±2.06)pg/ml、CRP(6.46±1.68)mg/L 均明顯低于對照組的(25.53±3.32)ng/L、(22.99±2.83)pg/ml、(9.63±1.5)mg/L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組血清總膽紅素(55.46±17.74)μmol/L、血清直接膽紅素(29.92±8.16)μmol/L 均明顯低于對照組的(76.36±11.83)、(43.83±11.98)μmol/L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明老年MOJ 患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療可改善患者肝功能, 有效減輕其炎癥因子指標(biāo), 治療效果顯著。究其原因：目前, 臨床治療MOJ 以手術(shù)為主, 多采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)治療, 該種治療方式可以快速改善膽管梗阻臨床癥狀, 有效降低其機(jī)體血清膽紅素水平［14］。但臨床對MOJ 患者僅采用該術(shù)式無法徹底解決膽管梗阻問題, 患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率極高。此外,MOJ 患者多為老年人, 其機(jī)體對手術(shù)治療耐受度較差,具有一定局限性［15,16］。近些年, 由于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不斷發(fā)展和成熟, 超聲技術(shù)和放射治療被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺置管引流術(shù)與介入手術(shù)治療老年MOJ 患者療效顯著, 且聯(lián)合治療具有微創(chuàng)、快速緩解病情的優(yōu)勢, 能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)黃疸徹底清除,控制疾病復(fù)發(fā)。由于經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺置管引流術(shù)與生理性膽汁引流相似, 患者不會發(fā)生水電解質(zhì)紊亂, 能夠控制并發(fā)癥發(fā)生［17,18］。本研究結(jié)果顯示, 兩組膽管炎、膽管出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 表明臨床采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療老年MOJ 患者并發(fā)癥較少, 治療安全性較高。究其原因考慮可能為：老年MOJ 患者實(shí)施經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)后再進(jìn)行介入手術(shù)治療,在膽管狹窄部位置入支架, 能夠支撐膽管狹窄部位, 促使膽管內(nèi)的膽汁恢復(fù)正常流動, 從而有效預(yù)防患者膽管再狹窄發(fā)生［19,20］。

綜上所述, 臨床應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療老年MOJ 患者, 能改善患者肝功能, 減輕炎癥因子水平, 降低其并發(fā)癥發(fā)生率, 安全性較高, 有一定臨床應(yīng)用和研究價值。