左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)與小劑量米非司酮在子宮腺肌病中的治療效果分析

劉文新 李雪杰

子宮腺肌病是臨床婦科常見且多發(fā)的疾病, 是指子宮內(nèi)部表皮腺體以及其間質(zhì)侵入子宮肌層, 造成子宮肌層肥大進(jìn)而嚴(yán)重影響子宮正常功能, 臨床通常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常及不孕不育等, 嚴(yán)重影響婦女的生命健康［1］?，F(xiàn)階段臨床針對子宮腺肌病通常采取藥物治療和手術(shù)治療, 藥物治療無法徹底根治, 易復(fù)發(fā),不良反應(yīng)較多；而手術(shù)治療一般以子宮內(nèi)膜切除術(shù)為主, 風(fēng)險(xiǎn)較高, 基本喪失妊娠能力, 同時(shí)對人體內(nèi)分泌造成一定影響, 導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［2,3］。子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制尚不明確, 近些年呈年輕化趨勢, 部分年輕女性出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)后點(diǎn)滴狀出血及腰酸墜脹等癥狀,嚴(yán)重會(huì)引發(fā)頭暈、貧血等［4］。女性患者往往更傾向于保守治療, 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)是臨床常用的宮內(nèi)節(jié)育器, 通過左炔諾孕酮的作用能有效降低子宮內(nèi)膜厚度, 進(jìn)而改善臨床癥狀, 由于個(gè)人體質(zhì)差異,單一應(yīng)用的效果欠佳, 需聯(lián)合藥物治療提升療效［5］。米司非酮是良好的孕激素抗結(jié)劑, 對于治療子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位等婦科疾病的療效顯著［6］。本文將本院于2020 年9 月～2021 年9 月納入治療的子宮腺肌病患者展開左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)與小劑量米非司酮聯(lián)合治療, 探析其臨床療效, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年9 月在本院治療的子宮腺肌病患者98 例作為研究對象, 采用隨機(jī)盲選方式將其分為試驗(yàn)組和參照組, 每組49 例。試驗(yàn)組患者年齡29～50 歲, 平均年齡(38.85±4.32)歲；病程7 個(gè)月～4 年, 平均病程(2.19±0.75)年。參照組患者年齡30～51 歲, 平均年齡(38.37±4.58)歲；病程8 個(gè)月～4 年, 平均病程(2.27±0.86)年。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比( ±s)

表1 兩組一般資料對比( ±s)

注：兩組對比, P＞0.05

組別例數(shù)平均年齡(歲) 平均病程(年)試驗(yàn)組4938.85±4.322.19±0.75參照組4938.37±4.582.27±0.86 t 0.53370.4908 P 0.59480.6247

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)異常, 痛經(jīng)表現(xiàn)明顯；②近6 個(gè)月未應(yīng)用過激素類藥物；③常規(guī)肝腎功能檢查正常, 無炎性反應(yīng)及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)禁忌證；④將研究方案告知患者及家屬,確認(rèn)后在知情同意書上簽字確認(rèn)并得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬拒絕簽訂知情同意書；②合并子宮內(nèi)膜異位、盆腔囊腫或子宮肌瘤等其他惡性病變；③精神異常, 不配合治療；④合并內(nèi)分泌紊亂或代謝性疾病。

1. 3 方法 參照組患者實(shí)施左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)進(jìn)行治療, 在患者月經(jīng)開始2～3 d 放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)［Bayer Schering Pharma Oy(芬蘭),含左炔諾孕酮52 mg/個(gè), 國藥準(zhǔn)字J20090144］, 放置前要將尿液排空, 常規(guī)消毒后取膀胱截石位, 應(yīng)用探針確定宮腔深度, 確定位置后按使用說明在子宮置入左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng), 距宮口3 cm 處將尾絲剪斷。試驗(yàn)組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量米非司酮進(jìn)行治療, 在首次放置前1 d 給予患者米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20000648, 規(guī)格：10 mg)10 mg 口服, 之后在月經(jīng)前2～3 d 給予10 mg 米非司酮口服, 連續(xù)治療4 次。若經(jīng)期出現(xiàn)劇烈疼痛或月經(jīng)量異常增多等情況立即就醫(yī), 于第1、3 個(gè)月定點(diǎn)隨訪, 記錄臨床癥狀變化情況。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)期結(jié)束后應(yīng)用陰道超聲技術(shù)測量治療前后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度, 同時(shí)測量子宮橫徑、長徑及前后徑, 按照橢圓體公式［體積(cm3)=長度×寬度×厚度×0.5236］計(jì)算子宮體積。②記錄兩組患者治療前后月經(jīng)天數(shù)；參考VAS對兩組患者治療前后痛經(jīng)程度進(jìn)行可行性評估, 0 分為無痛, 1～3 分為輕微疼痛, 4～6 分為中度疼痛, 7～10 分為劇烈疼痛；通過PBAC 評定兩組患者治療前后陰道出血程度, 其評分與月經(jīng)量呈反比。③統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床療效, 療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：月經(jīng)量降低＞30%, 無明顯痛經(jīng)癥狀, 超聲檢查子宮體積縮?。?0%為顯效；月經(jīng)量降低10%～30%, 痛經(jīng)程度明顯減輕, 超聲檢查子宮體積縮?。?0%為有效；月經(jīng)量、子宮體積無明顯變化, 痛經(jīng)癥狀無明顯改善為無效。總有效率=顯效率+有效率。④通過常規(guī)血液檢查兩組患者治療前后Hb 水平；分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血, 經(jīng)離心后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CA125 水平。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者不良事件發(fā)生情況, 包括乳房脹痛、脫環(huán)、體質(zhì)量增加等, 計(jì)算發(fā)生率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對比 治療前,兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 試驗(yàn)組患者的子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積均小于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對比( ±s)

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對比( ±s)

注：與參照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)子宮內(nèi)膜厚度(mm)子宮體積(cm3)治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組499.24±1.28 6.47±1.08a159.28±29.64 113.25±19.18a參照組499.21±1.347.92±1.13160.33±30.19132.59±22.76 t 0.11336.49350.17374.5485 P 0.91000.00000.86240.0000

2. 2 兩組月經(jīng)出血天數(shù)、PBAC 評分及痛經(jīng)VAS 評分對比 治療前, 兩組月經(jīng)出血天數(shù)、PBAC 評分及痛經(jīng)VAS 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 試驗(yàn)組月經(jīng)出血天數(shù)短于參照組, PBAC 評分及痛經(jīng)VAS評分低于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組月經(jīng)出血天數(shù)、PBAC 評分及痛經(jīng)VAS 評分對比( ±s)

表3 兩組月經(jīng)出血天數(shù)、PBAC 評分及痛經(jīng)VAS 評分對比( ±s)

注：與參照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)月經(jīng)出血天數(shù)(d)PBAC 評分(分)痛經(jīng)VAS 評分(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組499.95±2.36 6.21±1.14a57.49±11.63 30.54±7.84a5.23±1.57 1.98±0.92a參照組499.84±2.198.56±1.8657.64±11.7237.69±8.295.19±1.462.56±1.10 t 0.23927.54050.06364.38650.13062.8312 P 0.81150.00000.94940.00000.89640.0056

2. 3 兩組臨床療效對比 試驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效對比［n(%)］

2. 4 兩組Hb 及CA125 水平對比 治療前, 試驗(yàn)組Hb 及CA125 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 試驗(yàn)組Hb 水平高于參照組, CA125 水平低于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組Hb 及CA125 水平對比( ±s)

表5 兩組Hb 及CA125 水平對比( ±s)

注：與參照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)Hb(g/L)CA125(U/ml)治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組4980.26±12.81 126.28±8.91a75.49±14.3235.12±9.35a參照組4980.43±12.93109.54±9.2676.21±15.69 43.56±10.12 t 0.06549.11870.23734.2880 P 0.94800.00000.81300.0000

2. 5 兩組不良事件發(fā)生情況對比 兩組不良事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組不良事件發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

子宮腺肌病是育齡期女性的多發(fā)疾病, 據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為10%～45%, 且發(fā)病具有年輕化趨勢, 患者一般表現(xiàn)為經(jīng)期延長、陰道異常出血、月經(jīng)增多及腹部周期性疼痛, 對患者的生活及工作造成一定影響［7-11］?，F(xiàn)臨床對于子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制無法明確判定, 但證實(shí)與遺傳、病菌感染、子宮表淺肌層損傷及雌激素血癥關(guān)系密切, 通過檢測發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病期間內(nèi)分泌相對紊亂, 免疫狀態(tài)較差［12］。子宮腺肌病常采用藥物和手術(shù)治療, 但整體療效不理想, 藥物治療由于缺乏針對性導(dǎo)致不良反應(yīng)較多, 易反復(fù)；而手術(shù)治療是以根除術(shù)為主, 會(huì)破壞子宮完整性, 嚴(yán)重影響育齡女性妊娠功能, 身體和心理均無法承重［13,14］。大多數(shù)子宮腺肌病患者更傾向于保守治療, 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)是臨床目前主要應(yīng)用的保守治療方法之一, 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)作為臨床常用的T 型宮內(nèi)節(jié)育器, 內(nèi)含左炔諾孕酮, 置入宮腔后能以20 μg/d 進(jìn)行釋放, 在間質(zhì)和腺體上直接發(fā)揮作用, 直接對雌孕激素受體產(chǎn)生調(diào)節(jié)反應(yīng), 抑制內(nèi)膜增殖, 降低雌孕激素水平, 促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮, 進(jìn)而提高子宮收縮能力, 能有效改善痛經(jīng)程度及月經(jīng)失調(diào)情況［15-20］。但是, 長期應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)會(huì)對機(jī)體內(nèi)分泌造成一定影響, 可能造成體質(zhì)量增加、乳房脹痛等, 而且患者體質(zhì)量和耐受程度差異導(dǎo)致臨床療效也存在一定差異, 無法達(dá)到廣譜效應(yīng), 需通過其他治療方法增進(jìn)整體療效［21］。米非司酮是孕激素受體拮抗劑, 屬于人工合成抗孕酮藥物, 其效能是黃體酮的5 倍, 臨床將其用于抗早孕和藥物流產(chǎn), 其作用主要是抑制孕激素表達(dá), 與雌激素受體產(chǎn)生競爭性結(jié)合反應(yīng)發(fā)揮拮抗功能, 控制雌孕激素逐漸下降, 針對異位子宮內(nèi)膜促使異位內(nèi)膜萎縮, 進(jìn)而減少月經(jīng)量及月經(jīng)期, 緩解痛經(jīng)［22］。另外,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)的應(yīng)用會(huì)刺激子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng), 局部雌孕激素紊亂, 可能發(fā)生不規(guī)則性陰道出血, 聯(lián)合米非司酮能降低局部炎性反應(yīng), 緩解陰道出血, 彌補(bǔ)了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)的缺陷和不足, 進(jìn)而促進(jìn)子宮功能恢復(fù)正常［23］。CA125 屬于粘蛋白復(fù)合物, 是卵巢疾病檢測中的重要指標(biāo), 子宮腺肌病與CA125 含量有密切關(guān)系, CA125 主要存在于卵巢上細(xì)胞及子宮內(nèi)膜, 有專家指出CA125 含量高低與子宮大小、嚴(yán)重程度呈正相關(guān), 故CA125 檢測對于病情改善程度和療效評估有重要意義［24］。除此之外, 米非司酮是終止妊娠的藥物, 用藥期間會(huì)產(chǎn)生較多的不良事件, 常規(guī)劑量為25 mg, 本研究所用的10 mg 小劑量能有效避免子宮出血、肛門墜脹、惡心嘔吐及眩暈等不良反應(yīng)。

本文研究數(shù)據(jù)顯示, 治療后, 試驗(yàn)組患者的子宮內(nèi)膜厚度(6.47±1.08)mm 及子宮體積(113.25±19.18)cm3均小于參照組的(7.92±1.13)mm、(132.59±22.76)cm3,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后, 試驗(yàn)組月經(jīng)出血天數(shù)(6.21±1.14)d 短于參照組的(8.56±1.86)d,PBAC 評分(30.54±7.84)分及痛經(jīng)VAS 評分(1.98±0.92)分低于參照組的(37.69±8.29)、(2.56±1.10)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組臨床總有效率97.96%明顯高于參照組的81.63%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后, 試驗(yàn)組Hb(126.28±8.91)g/L 高于參照組的(109.54±9.26)g/L, CA125(35.12±9.35)U/ml低于參照組的(43.56±10.12)U/ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。充分表明小劑量米非司酮聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)臨床療效更顯著, 發(fā)揮雙重抑制子宮內(nèi)膜增殖作用, 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細(xì)胞逐漸凋亡,CA125 含量下降明顯, 促使子宮體積縮小, 改善臨床癥狀, 而且兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的不良事件相對更少, 安全性更高。由此可見, 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合小劑量米非司酮是保守治療中整體療效比較好的治療方法, 一方面左炔諾孕酮能直接作用于子宮內(nèi)膜促進(jìn)腺體萎縮, 使子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常厚度；另一方面, 小劑量米非司酮能阻斷機(jī)體孕激素分泌, 內(nèi)膜靜止期發(fā)生改變, 確?；颊呖祻?fù)后擁有正常的生育功能。

綜上所述, 子宮腺肌病患者實(shí)施左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合小劑量米非司酮治療療效顯著, 能緩解痛經(jīng), 減少子宮內(nèi)膜增生, 改善Hb、CA125 水平,值得臨床廣泛應(yīng)用。