奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床效果及安全性

孔媛媛

作者單位：211300 南京市高淳人民醫(yī)院

肝硬化并發(fā)上消化道出血常好發(fā)于青壯年,兒童較少見(jiàn),老年患者大多在患病晚期發(fā)生[1]。該疾病發(fā)病突然、出血量大且易反復(fù)發(fā)作,多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)失血性休克,情況嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肝性昏迷等癥狀,病死風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。因此,患者發(fā)病后早期予以治療及時(shí)有效的止血措施,對(duì)爭(zhēng)取治療時(shí)間及延長(zhǎng)患者生存時(shí)間意義重大。由于患者體質(zhì)較差,受到病情及條件的限制,僅少數(shù)患者會(huì)接受外科手術(shù)止血及內(nèi)鏡下硬化劑治療,而采取三腔兩囊管實(shí)施壓迫止血,患者多難以忍受,多數(shù)患者會(huì)選擇藥物治療實(shí)施止血[4]。奧曲肽屬于人工合成的生長(zhǎng)抑素(SST)類似物,其可使止血效果提升。凝血酶屬于生物活性蛋白,其在消化道出血及外傷出血的止血治療中的應(yīng)用效果得到廣泛認(rèn)可。本研究觀察奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床效果及安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年1月南京市高淳人民醫(yī)院收治的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者100例,采用隨機(jī)排列法分為奧曲肽聯(lián)用組和凝血酶組,每組50例。奧曲肽聯(lián)用組男27例,女23例;年齡31～60(45.52±5.69)歲;體質(zhì)指數(shù)22～25(23.82±0.59)kg/m2;肝硬化病程2～4(2.72±0.51)年;嘔血者23例,出血量500～2 000(1 072.12±61.36)ml;患者首次出血28例,再次出血22例;乙型肝炎后肝硬化合并上消化道出血45例,血吸蟲(chóng)性肝硬化合并上消化道出血5例。凝血酶組男26例,女24例;年齡30～60(45.23±5.65)歲;體質(zhì)指數(shù)22～25(23.78±0.56)kg/m2;肝硬化病程2～4(2.69±0.52)年;嘔血者25例,出血量500～2 000(1 068.32±61.12)ml;患者首次出血26例,再次出血24例;乙型肝炎后肝硬化合并上消化道出血46例,血吸蟲(chóng)性肝硬化合并上消化道出血4例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者伴脾臟腫大或腹水,伴有頭暈、心悸及血壓水平降低等休克表現(xiàn),并經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診;(2)年齡≥30歲;(3)血吸蟲(chóng)性肝硬化合并上消化道出血患者存在長(zhǎng)期或反復(fù)血吸蟲(chóng)疫水接觸史;(4)患者及家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他重要臟器病變者;(2)合并精神疾病,存在智力障礙者;(3)合并血液系統(tǒng)疾病患者;(4)對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏史者。

1.3 治療方法 所有患者均囑禁食,予吸氧、輸血、抗休克、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、保肝等治療,同時(shí)2組均予垂體后葉注射液(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:1 ml ∶6 U)20 U靜脈滴注,治療后24 h予10 U維持,出血情況得到控制后24 h停止給藥。在此基礎(chǔ)上,凝血酶組予凝血酶(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn))2 000 U混合0.9%氯化鈉溶液15 ml經(jīng)胃管灌注,每4小時(shí)1次。奧曲肽聯(lián)用組在凝血酶組基礎(chǔ)上加用注射用醋酸奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司生產(chǎn))0.6 mg混合5%葡萄糖溶液500 ml于24 h持續(xù)靜脈泵注,泵注速度25～50 μg/h,待患者出血情況得到控制后繼續(xù)治療12～24 h。2組均治療3 d比較療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法[5]比較2組治療效果、止血情況(止血時(shí)間及輸血量),治療前后肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及總膽紅素(TBil)]、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(門(mén)靜脈及脾靜脈血流量)、生活質(zhì)量評(píng)分[健康調(diào)查量表36(SF-36)],以及不良反應(yīng)(惡心、腹痛、腹瀉、血壓異常等)發(fā)生情況。肝功能指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀(江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司提供)檢測(cè);血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子公司提供)檢測(cè);SF-36評(píng)分包括生理功能、心理功能、社會(huì)功能、軀體功能及精神健康,每項(xiàng)總分100分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:治療后48 h患者無(wú)出血情況,惡心、黑便等癥狀消失,血壓及心率值恢復(fù)正常,病情平穩(wěn);(2)有效:治療后72 h出血量明顯降低,惡心及黑便等臨床癥狀得到顯著改善,病情恢復(fù)穩(wěn)定;(3)無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 奧曲肽聯(lián)用組患者治療總有效率為94.00%,高于凝血酶組的80.00%(χ2=4.332,P=0.037),見(jiàn)表1。

表1 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組治療效果比較 [例(%)]

2.2 止血情況比較 相較于凝血酶組,奧曲肽聯(lián)用組止血時(shí)間較短且輸血量較少(P均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組止血情況比較

2.3 肝功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者ALT、AST及TBil水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組ALT、AST及TBil水平較治療前降低,且?jiàn)W曲肽聯(lián)用組低于凝血酶組(P均<0.01),見(jiàn)表3。

表3 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前,2組患者門(mén)靜脈及脾靜脈血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組門(mén)靜脈及脾靜脈血流量較治療前減少,且?jiàn)W曲肽聯(lián)用組少于凝血酶組(P均<0.01),見(jiàn)表4。

表4 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 SF-36評(píng)分比較 治療前,2組患者SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組SF-36評(píng)分較治療前提高,且?jiàn)W曲肽聯(lián)用組高于凝血酶組(P均<0.01),見(jiàn)表5。

表5 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組治療前后SF-36評(píng)分比較分)

2.6 不良反應(yīng)比較 奧曲肽聯(lián)用組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%,低于凝血酶組的16.00%(χ2=4.000,P=0.046),見(jiàn)表6。

表6 凝血酶組與奧曲肽聯(lián)用組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

肝硬化是由于肝臟彌漫性損害所引發(fā)的,對(duì)其原因進(jìn)行分析主要是諸多因素長(zhǎng)期共同作用造成。上消化道出血為該疾病高發(fā)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,出血原因較多,如食管胃底靜脈曲張、肝源性消化性潰瘍及靜脈高壓性胃病等[6]?；颊呋疾『?門(mén)靜脈壓力會(huì)明顯上升,食管與胃底靜脈曲張,肝靜脈或門(mén)靜脈受阻,進(jìn)一步使門(mén)靜脈壓力升高,造成已曲張的食管及胃底靜脈發(fā)生破裂,從而引發(fā)上消化道出血[7-8]?；颊咧饕憩F(xiàn)為惡心、嘔血及黑便等癥狀,發(fā)病后若未得到及時(shí)有效的救治,則會(huì)危及生命安全。因?yàn)楦斡不l(fā)上消化道出血病情進(jìn)展速度較快,一旦患者發(fā)生失血性休克,病死風(fēng)險(xiǎn)高,因此應(yīng)當(dāng)盡快止血。垂體后葉素中的抗利尿激素可收縮血管,使患者的血壓水平上升。但諸多研究及臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該藥物低劑量治療時(shí)無(wú)法獲得理想止血效果,而應(yīng)用高劑量治療時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)及并發(fā)癥,如惡心、腹痛及心絞痛等,因此造成其在臨床的應(yīng)用受到限制。

本研究針對(duì)肝硬化合并上消化道出血患者采用奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療,顯示該方案可有效控制出血,使患者肺功能、門(mén)靜脈及脾靜脈血流量得到改善,且用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率較低,進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量亦有改善,是一種療效理想且安全性較高的治療方案。凝血酶可直接在內(nèi)源性凝血的第3階段發(fā)揮作用,纖維蛋白增加進(jìn)而促使不溶性凝塊形成。凝血酶原與出血部位接觸時(shí)才可發(fā)揮作用,在實(shí)施胃灌注時(shí)易受不同因素(消化道pH值、血流沖擊、嘔吐等)的影響,患者采用凝血酶治療時(shí)效果不佳。因此,如何提高肝硬化合并上消化道出血患者的療效成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[9]。

奧曲肽(強(qiáng)效SST類似物)具有下調(diào)肝臟代謝水平、減少肝臟血液流量,進(jìn)而使得門(mén)靜脈壓力下降的作用,奧曲肽用于門(mén)靜脈高壓引起的上消化道出血療效顯著[10]。有研究指出,SST可使胃部及十二指腸黏膜的血液流量減少,在改善出血癥狀方面療效顯著。奧曲肽屬于內(nèi)源性SST類藥物,其具有半衰期長(zhǎng)及作用持久的特點(diǎn)[11]。陳欣等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受奧曲肽治療的患者出血量較少,胃液酸堿度改善。全身血流量出現(xiàn)不足,是因機(jī)體出血量過(guò)大,此時(shí)肝臟血液供應(yīng)不足出現(xiàn)相應(yīng)癥狀(氧自由基反應(yīng)增強(qiáng)、電解質(zhì)紊亂等)。有學(xué)者指出,氧自由基可直接介導(dǎo)肝臟損傷,誘發(fā)肝細(xì)胞自溶。SST類藥物具有保護(hù)脂質(zhì)和細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能作用,可使自由基反應(yīng)增強(qiáng)誘導(dǎo)的肝臟損傷減輕;同時(shí)保護(hù)肝臟,通過(guò)增強(qiáng)肝臟細(xì)胞清除自由基的能力來(lái)實(shí)現(xiàn)。臨床將奧曲肽與凝血酶聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用,其中奧曲肽可減少患者門(mén)靜脈及脾靜脈血流量,使患者的肝臟功能得到改善;此外有良好的抑酸作用,可減少各種因素對(duì)凝血酶胃管灌注造成影響,因此聯(lián)合應(yīng)用療效更顯著,從而改善患者預(yù)后。

綜上所述,奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的總有效率升高,止血時(shí)間明顯縮短,患者肝功能指標(biāo)、門(mén)靜脈及脾靜脈血流量明顯改善,患者生活質(zhì)量提高,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。