醫(yī)保支付方式改革對(duì)特定慢性病患者門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響

林玲

摘 要：國(guó)家醫(yī)保局分別于2019年底和2020年啟動(dòng)了DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)的支付改革試點(diǎn)工作，并逐步推開(kāi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)保支付方式改革下，主動(dòng)控制成本，減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項(xiàng)目，精細(xì)化管理程度提高。但也有部分因醫(yī)保支付方式改革而從住院轉(zhuǎn)向門(mén)診的特定慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)受到影響。目前較少?gòu)尼t(yī)保支付方式改革對(duì)特定慢性病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響的角度進(jìn)行探討。本文將從醫(yī)保支付方式改革前后變化及帶來(lái)的影響，結(jié)合現(xiàn)行門(mén)診支付情況、存在問(wèn)題，提出相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革；特定慢性??；費(fèi)用負(fù)擔(dān)

1998年12月15日國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件），正式開(kāi)啟了中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的歷史進(jìn)程。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，選擇部分地區(qū)開(kāi)展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）出臺(tái)，《意見(jiàn)》提出 “推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。病種分值付費(fèi)與DRG-PPS付費(fèi)都體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理定價(jià)與精細(xì)化管理，是醫(yī)保從項(xiàng)目付費(fèi)向病種付費(fèi)時(shí)代的質(zhì)量付費(fèi)轉(zhuǎn)變的重要改革，能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本管控、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者就醫(yī)獲得感的內(nèi)生動(dòng)力。

本文所討論的醫(yī)保支付方式改革是指DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)的支付方式改革，本文討論的特定慢性病患者是指：一是未納入醫(yī)保門(mén)診慢特病的病種范圍的疾病，如罕見(jiàn)病患者；二是納入了醫(yī)保門(mén)診慢特病的病種，但是其所使用的藥品或診療項(xiàng)目不在門(mén)診慢特病三大目錄內(nèi)的患者。根據(jù)國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示：采用DRG付費(fèi)后，住院前30天內(nèi)的門(mén)診就診次數(shù)和門(mén)診醫(yī)療支出增加，住院手術(shù)前門(mén)診檢查量和費(fèi)用增加。那么醫(yī)保支付方式改革對(duì)于特定慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)會(huì)有怎樣的影響。此前較少?gòu)尼t(yī)保支付方式改革對(duì)特定慢性病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)影響的角度進(jìn)行探討。本文將從醫(yī)保支付方式改革前后變化及帶來(lái)的影響，結(jié)合現(xiàn)行門(mén)診支付情況、存在問(wèn)題，提出相應(yīng)建議。

一、醫(yī)保支付方式改革

（一）醫(yī)保支付方式改革前后對(duì)特定慢病患者的影響

（見(jiàn)表1）

（二）醫(yī)保支付方式改革對(duì)利益相關(guān)人的影響

1.給醫(yī)院方帶來(lái)的影響

DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高的要求，醫(yī)院可能因運(yùn)營(yíng)管理不善、成本沒(méi)控制好或醫(yī)保違規(guī)帶來(lái)收入的損失。醫(yī)院如何兼顧控費(fèi)增效與質(zhì)量提升、優(yōu)化醫(yī)保管理模式，醫(yī)院如何做到既確保醫(yī)院自身健康運(yùn)行管理、也使患者得到安全、有溫度的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)盡量減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，值得在醫(yī)院運(yùn)行中不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

2.給患方帶來(lái)的影響

（1）對(duì)特定慢性病患者門(mén)診慢特病病種患者的影響

醫(yī)保方從維護(hù)醫(yī)?；鸢踩霭l(fā)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，醫(yī)院從避免醫(yī)保違規(guī)角度出發(fā)加強(qiáng)對(duì)住院患者的管理，嚴(yán)格按照入院標(biāo)準(zhǔn)收住院，避免因收治不符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者而受到醫(yī)保處罰。在這樣的情況下，原來(lái)因門(mén)診醫(yī)保保障低、負(fù)擔(dān)重的不符合入院條件的患者將受到影響。

（2）對(duì)未納入門(mén)診慢特病病種患者的影響

對(duì)于罕見(jiàn)病或其他暫未納入醫(yī)保門(mén)診慢特病病種的患者，一方面面臨著因DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革，權(quán)重低或分值低，或醫(yī)院擔(dān)心患者主要目的為入院用藥而無(wú)法讓患者入院治療，但門(mén)診共濟(jì)費(fèi)用可能無(wú)法覆蓋高昂的長(zhǎng)期治療費(fèi)用的情況而增加這部分患者的門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（3）對(duì)二、三檔門(mén)診慢特病患者的影響

因此次門(mén)診共濟(jì)改革涉及的人為職工一檔參保人，二、三檔參保人未納入本次門(mén)診共濟(jì)的改革范圍，對(duì)于門(mén)診慢特病目錄未包含的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，二、三檔患者可能因?yàn)镈RG、DIP醫(yī)保支付方式改革而無(wú)法入院治療，但門(mén)診共濟(jì)改革政策又未覆蓋其而增加這部分患者的門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.給醫(yī)保方帶來(lái)的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革（住院），容易產(chǎn)生輕病入院、分解住院、高套分值等問(wèn)題。也面臨著嚴(yán)格監(jiān)督后輕病入院患者回歸門(mén)診而門(mén)診保障不足的問(wèn)題，若倉(cāng)促實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，可能出現(xiàn)不合理的門(mén)診統(tǒng)籌可能帶來(lái)“事后道德的風(fēng)險(xiǎn)”。

當(dāng)這一部分患者此前因?yàn)殚T(mén)診個(gè)人賬戶(hù)余額不足、門(mén)診保障不足負(fù)擔(dān)重，而同樣的治療在住院（按項(xiàng)目付費(fèi)下）可以由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而不合理選擇地住院，到按病種付費(fèi)下，醫(yī)院為控費(fèi)及規(guī)避醫(yī)療監(jiān)督被處罰的風(fēng)險(xiǎn)拒絕嚴(yán)格出院帶藥和拒絕不符合入院條件的患者，將這部分病人轉(zhuǎn)回門(mén)診就診。雖然按病種付費(fèi)政策本身并不簡(jiǎn)單，但若在現(xiàn)已或?qū)?zhí)行住院按病種付費(fèi)時(shí)未考慮到相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生與解決對(duì)策，那么也可能引起其他問(wèn)題或這部分患者在門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)劇增，甚至引發(fā)城市貧困家庭慢性病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

二、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障情況

（一）職工門(mén)診待遇變化情況

國(guó)務(wù)院在1998年頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付?！吨袊?guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒2018》顯示，2017年全國(guó)平均個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余2029元，以糖尿病為例，在現(xiàn)行管理模式下，我國(guó)糖尿病的直接花費(fèi)每年約為6210億元人民幣，按患病率計(jì)算，我國(guó)約有1億名糖尿病患者，即人均費(fèi)用6210元。照此計(jì)算，目前人均2029元的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)積累是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，均以住院為主，門(mén)診為輔的政策導(dǎo)向，住院保障待遇較高，而門(mén)診保障則比較薄弱。雖然大部分地區(qū)探索實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的保障策略，但除了門(mén)診特定病種和門(mén)診特檢等費(fèi)用較高的檢查治療項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍享受較高的待遇保障之外，其他大部分門(mén)診費(fèi)用主要通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)來(lái)支付，從而導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高。

2021年4月13日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出：建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。至今已有 31個(gè)省級(jí)行政區(qū)陸續(xù)實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障政策，S市也于2022年12月1日開(kāi)始實(shí)施。

（二）門(mén)診醫(yī)保待遇保障存在差異

以S市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇為例，因參保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例的差異，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人設(shè)立了個(gè)人賬戶(hù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、三檔參保人則未設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，且二、三檔參保人門(mén)診共濟(jì)年度限額1000元，導(dǎo)致不同醫(yī)保檔次的待遇差異。

三、建議

根據(jù)DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革可能導(dǎo)致的部分原來(lái)住院治療的患者因治療病種權(quán)重低、分值低或因避免違規(guī)而減少住院，轉(zhuǎn)向門(mén)診進(jìn)行治療，但因現(xiàn)行政策中仍存在政策銜接不足、待遇差異等問(wèn)題，提出以下建議：

（一）完善相關(guān)配套政策，注意改革政策的銜接

在進(jìn)行DRG、DIP醫(yī)保支付方式改革時(shí)，需全面考慮到改革對(duì)住院及門(mén)診的影響，特別是對(duì)目前部分地區(qū)的門(mén)診共濟(jì)改革暫未涉及全部參保人群，更需考慮該影響。避免患者因病致貧、耽誤治療。過(guò)去不規(guī)范的收入院的現(xiàn)象，客觀(guān)上保障了參保人的利益，現(xiàn)在支付方式改革，住院與門(mén)診存在待遇差，醫(yī)院主動(dòng)擠出部分不規(guī)范的患者，出現(xiàn)待遇落差。因此需根據(jù)存在的問(wèn)題做好政策銜接，完善相關(guān)配套政策，如動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診慢特病目錄、定期評(píng)估并調(diào)整門(mén)診慢特病種（注意關(guān)注罕見(jiàn)病等慢性病患者治療），及建立日間診療中心：衛(wèi)健部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)支持醫(yī)院發(fā)展“日間診療中心”，探索建立符合日間診療特點(diǎn)的制度。建議把日間診療屬性明確為門(mén)診、住院以外的第三種“日間”形式。單獨(dú)管理、單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，衛(wèi)健部門(mén)會(huì)同醫(yī)保部門(mén)研究相應(yīng)的醫(yī)保支付待遇。使部分滿(mǎn)足治療要求的慢性病患者能在“日間診療中心”進(jìn)行治療，確?；颊咧委煱踩?，同時(shí)避免部分因權(quán)重低、分值低無(wú)法被醫(yī)院收入院的患者能得到安全的醫(yī)療救治，并享受合理的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)待遇。

（二）縮小門(mén)診險(xiǎn)種之間的待遇差異

特定病種，如罕見(jiàn)病患者存在檢查入院及門(mén)診用藥需求，但目前并未有相關(guān)門(mén)診慢特病病種待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于人道主義及公益性考量，可能被迫收治這部分患者入院，導(dǎo)致醫(yī)保違規(guī)。根據(jù)不同地區(qū)之間發(fā)展情況、經(jīng)濟(jì)水平制定適宜的參保繳費(fèi)政策，建立不同層次的參保繳交基數(shù)以及繳交比例，滿(mǎn)足不同人群的參保需求、待遇保障，積極探索醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共享共濟(jì)保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的支付改革力度。

（三）門(mén)診共濟(jì)改革應(yīng)避免出現(xiàn)“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”

任何一種保險(xiǎn)都存在道德風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)需求和逆向選擇問(wèn)題，在支付方式改革過(guò)程中很可能出現(xiàn)特定支付方式誘導(dǎo)供方和需方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。在門(mén)診共濟(jì)改革中，通過(guò)政策的制定，和公衛(wèi)措施配合，提高參保人做好疾病預(yù)防、鍛煉身體，避免“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生；并且通過(guò)合理的門(mén)診共濟(jì)制度的制定（如合理的報(bào)銷(xiāo)比例）及配套監(jiān)督辦法避免出現(xiàn)患者可以按照自己的意志不停的進(jìn)行“購(gòu)物式就醫(yī)”，導(dǎo)致門(mén)診共濟(jì)金額不斷上升的“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]于保榮.未來(lái)5～10年中國(guó)醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)與思考——《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的解讀[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020（04）：3-7.

[2]俞炳匡.醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：中信出版社，2008.

[3]楊燕綏，李超凡，于淼，胡乃軍.醫(yī)保籌資與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)權(quán)益置換改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2020（08）：10-16.