清熱化瘀湯聯(lián)合系統(tǒng)性干預(yù)在腦梗死的應(yīng)用 *

劉 瑾 李 佳 曾憲晶※

（1.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343100；2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343100）

腦梗死是腦部血管供應(yīng)受阻，導(dǎo)致供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，造成腦組織壞死的神經(jīng)功能缺損性疾病，隨著老齡化程度逐漸進(jìn)展，該病發(fā)病率逐年升高。e 研究［1］表明，中風(fēng)已成為中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的主要原因。在全球卒中風(fēng)險(xiǎn)研究中，中國(guó)人群的中風(fēng)終生風(fēng)險(xiǎn)全球最高［2］。在卒中發(fā)生后幸存的患者中，有60%～80%存在不同程度的功能障礙［3］，防治任務(wù)十分艱巨。“毒損腦絡(luò)”是中醫(yī)認(rèn)識(shí)、研究、診療腦病的重要病理機(jī)制，清熱化瘀湯是根據(jù)王永炎院士和國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)關(guān)于“毒損腦絡(luò)”的理論，遣藥組方而成，切中了中風(fēng)的病機(jī)，臨床應(yīng)用取得了較好效果［4］。

近年來系統(tǒng)性干預(yù)理念逐步應(yīng)用至臨床。系統(tǒng)性干預(yù)作為一種科學(xué)的綜合管理方法，相較于傳統(tǒng)治療操作，更重視患者生理、心理及社會(huì)功能等方面的需求［5］，不僅可提高患者康復(fù)質(zhì)量、降低致殘率，還可優(yōu)化治療方案，具有較好的應(yīng)用前景。本研究以清熱化瘀湯聯(lián)合系統(tǒng)性干預(yù)方案治療腦梗死患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年6 月—2021 年9 月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院住院部治療的60例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30 例，女19 例，男11 例；年齡50～75 歲，平均年齡（60.11±5.15）歲；病程3～7 d，平均病程（4.18±1.00）d；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰? 例，糖尿病2 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1 例，消化性潰瘍2 例。觀察組30 例，女12 例，男18例；年齡49～75歲，平均年齡（61.05±5.27）歲；病程3～7 d，平均病程（4.12±1.10）d；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?例，糖尿病1例，腎功能不全1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性臟心病2例。2組患者的性別、年齡、卒中病程、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審核編號(hào)：2020011702A；患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《內(nèi)科學(xué)》第9 版［6］腦梗死的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)資料證實(shí)為腦梗死；（2）病程在4 周之內(nèi)；（3）知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)大血管病變、心源性栓塞以及大動(dòng)脈硬化所致的腦梗死；（2）外傷、腫瘤等所致的腦梗死；（3）合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；（4）未控制的急性傳染病、精神病、認(rèn)知功能障礙者。

1.3 治療方法入院后2 組均采用系統(tǒng)性干預(yù)方案：（1）系統(tǒng)性引導(dǎo)：成立中西醫(yī)特色系統(tǒng)干預(yù)小組，入院后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)心理干預(yù)和疏導(dǎo)，提高其疾病認(rèn)識(shí)、提升患者信任感、提高患者對(duì)康復(fù)及功能鍛煉的認(rèn)知，鼓勵(lì)其參與社交活動(dòng)。（2）系統(tǒng)性干預(yù)措施：全面評(píng)估患者各項(xiàng)健康指標(biāo)和恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與訓(xùn)練，制定系統(tǒng)、個(gè)性化的康復(fù)方法，包括：①系統(tǒng)性的中西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助患者行翻身訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、手指功能訓(xùn)練、語(yǔ)言及認(rèn)知功能訓(xùn)練。②中醫(yī)康復(fù)保健：灸法：取穴關(guān)元、風(fēng)府、命門、足三里，施以雀啄灸，患者局部感覺熱度適中為宜，每日1 次；耳穴療法：選擇耳部穴位，每日實(shí)施耳穴埋豆護(hù)理，兩耳交替操作，以緩解患者心理負(fù)擔(dān)、激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力、調(diào)整神經(jīng)功能。（3）系統(tǒng)性監(jiān)督評(píng)估：采用奧馬哈問題分類系統(tǒng)，定時(shí)檢查評(píng)估患者病情，患者出院后7 d 內(nèi)為隨訪監(jiān)督強(qiáng)化期，期間為其提供專業(yè)化的康復(fù)指導(dǎo)，之后定期隨訪評(píng)估和總結(jié)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)內(nèi)科治療，參照《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)2018 版（下）》［7］中的腦卒中治療方案，包括早期溶栓、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊、控制基礎(chǔ)疾病、康復(fù)治療等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱化瘀湯治療，組方：水牛角12 g，丹參10 g，赤芍12 g，川芎10 g，水蛭10 g，地龍10 g，酒大黃10 g，膽南星8 g，牛膝8 g，天竺黃8 g。中藥材為井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房免煎顆粒（廣東一方制藥有限公司， 中藥顆粒劑批號(hào)：2021017A），服藥時(shí)把密封藥袋剪開，倒入200 mL 溫開水，攪拌均勻后分2份，早晚各服1份。

2組均以2周為1個(gè)療程，共持續(xù)2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組神經(jīng)功能缺損程度，使用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，評(píng)分范圍為0～42 分，分值越低，表示神經(jīng)功能恢復(fù)程度越好［8］。（2）使用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)定患者生活自理能力，評(píng)分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示自理能力越好［9］。（3）使用改良生活質(zhì)量評(píng)分量表（SF-36）評(píng)定患者生活質(zhì)量，得分越高，生活質(zhì)量越好［10］。（4）護(hù)理滿意度：出院時(shí)患者對(duì)干預(yù)工作的滿意度進(jìn)行評(píng)分，采用住院患者護(hù)理工作滿意度量表［11］，包括服務(wù)熱情、工作能力、關(guān)愛與溝通、病區(qū)環(huán)境和健康教育5 個(gè)方面，總滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后NIHSS 及ADL 評(píng)分比較治療前，2 組患者NIHSS、ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者NIHSS 評(píng)分低于治療前，ADL 評(píng)分高于治療前，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組腦梗死患者治療前后NIHSS、ADL評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組腦梗死患者治療前后NIHSS、ADL評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 NIHSS評(píng)分治療前15.74±2.72 15.36±2.68 0.728 0.588治療后9.27±1.52 11.03±2.14 3.673＜0.001 t值5.846 8.570 P值＜0.001＜0.001 ADL評(píng)分治療前52.12±5.21 51.06±5.26 0.251 0.436治療后68.22±6.12 60.57±6.03 4.512＜0.001 t值4.520-11.935 P值＜0.001＜0.001

2.2 2 組患者護(hù)理滿意度比較觀察組患者治療后的護(hù)理總滿意率為93.3%（28/30），高于對(duì)照組的73.3%（22/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組腦梗死患者護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.3 2 組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較治療前，2 組患者SF-36 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組腦梗死患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組腦梗死患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前60.52±7.16 61.15±7.02 1.402 0.732治療后84.06±8.81 72.14±8.02 4.521＜0.001 t值10.072 3.330 P值＜0.001＜0.001

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，多發(fā)于中老年人，病因病機(jī)復(fù)雜，總為本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)急性期“標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”理論，指出毒損腦絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵，發(fā)病總為瘀毒、熱毒、痰毒、火毒痹阻，邪積化熱，使腦髓神機(jī)受損而致；腦絡(luò)瘀阻既成，痰、瘀、飲蘊(yùn)結(jié)化熱而毒變，其中痰瘀熱結(jié)為重要環(huán)節(jié)，而“痰瘀-蘊(yùn)熱-毒變-髓傷”是中風(fēng)的重要病理連鎖反應(yīng)，與臨床實(shí)踐提出的腦內(nèi)興奮性毒性物質(zhì)、氧自由基、炎性免疫因子等即為“毒邪”一致。痰瘀久之而積熱，熱結(jié)則毒生，這些病理因素相互影響，又形成新的致病因素，惡性循環(huán)，最終加重病情。

在“毒損腦絡(luò)”病機(jī)理論指導(dǎo)下，清熱化瘀湯根據(jù)缺血性中風(fēng)的病機(jī)急性期演變特點(diǎn)遣藥組方而成，本方君藥水牛角、丹參清熱化瘀、活血通絡(luò)、清心解毒；臣藥赤芍、川芎、水蛭、地龍、酒大黃加強(qiáng)君藥的活血通絡(luò)、清熱解毒之功效；佐以膽南星、天竺黃清熱化痰開竅，牛膝引熱下行。諸藥合用，共奏活血散瘀、清熱解毒之功。清熱化瘀湯能阻斷瘀痰蘊(yùn)熱、毒損腦絡(luò)的惡性病理循環(huán)而達(dá)到毒熱清、瘀血散的功效，在前期研究［4，12］中發(fā)現(xiàn)其對(duì)缺血性中風(fēng)具有較好的療效。

系統(tǒng)性干預(yù)是隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而提出的一種先進(jìn)的管理干預(yù)方法，它體現(xiàn)了醫(yī)療工作的系統(tǒng)性、完整性與科學(xué)性［13］。系統(tǒng)性干預(yù)的目標(biāo)在于協(xié)助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療效能，將臨床工作開展的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、程序化，以達(dá)到提高操作質(zhì)量、改善預(yù)后的目的［14］。與常規(guī)治療比較，系統(tǒng)性干預(yù)方案具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、高效性等特點(diǎn)，可充分發(fā)揮中西互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥是我國(guó)的瑰寶，中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的防治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯比采取單一治療效果更好，可減少操作的盲目性、加快患者康復(fù)、降低并發(fā)癥［15］。當(dāng)前，中醫(yī)藥聯(lián)合中西醫(yī)系統(tǒng)性干預(yù)在腦梗死患者中的應(yīng)用報(bào)道鮮見，本課題在系統(tǒng)性理念的基礎(chǔ)上，引入中醫(yī)操作方法，采用了中西醫(yī)結(jié)合的系統(tǒng)性干預(yù)方案，明顯提高了患者依從性。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前2 組患者NIHSS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分、滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示中醫(yī)藥聯(lián)合系統(tǒng)性干預(yù)方案對(duì)促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者日常生活能力、改善病情具有積極作用，與王秀琴等［16］的研究報(bào)道類似，證實(shí)了中醫(yī)藥聯(lián)合系統(tǒng)性干預(yù)在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，清熱化瘀湯聯(lián)合系統(tǒng)性干預(yù)方案能明顯改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度、提高其日?；顒?dòng)能力和生活質(zhì)量水平，促進(jìn)患者神經(jīng)康復(fù)。