薛生白《濕熱病篇》辨治濕熱輕重藥癥變化特色探析*

高恩宇 李仕顯

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

薛生白是清代溫病四大家之一，對(duì)濕熱病因致病有深刻的認(rèn)識(shí)，其著成的《濕熱病篇》對(duì)濕熱病有系統(tǒng)的論述，主要論述了濕熱病過(guò)程中濕熱病邪在上焦、中焦、下焦的辨證，濕熱變證，濕熱后期調(diào)理及寒濕的病證與治療。特別是他提出的對(duì)濕熱進(jìn)行的三焦辨證和治療的方法，對(duì)后世治療濕熱病有很高的指導(dǎo)價(jià)值。

薛氏對(duì)濕熱病邪的理解非常透徹，尤其將濕熱輕重的不同癥狀表現(xiàn)加以辨識(shí)，指導(dǎo)遣方用藥在濕熱輕重方面有寒溫主次之分，從而使?jié)駸岵〉谋孀C治療更加細(xì)致，對(duì)臨床有較大的指導(dǎo)意義。如濕熱輕重主次的辨治出現(xiàn)偏頗，會(huì)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展造成截然不同的影響。因此，有必要對(duì)薛氏辨治濕熱輕重的學(xué)術(shù)思想加以總結(jié)分析。

1 衛(wèi)分證階段濕熱輕重的癥狀變化與用藥

1.1 濕熱輕重的癥狀變化 《濕熱病篇》第1條提綱說(shuō)“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”［1］。概括了濕熱病初起發(fā)病的特點(diǎn)以及濕熱輕重演變的規(guī)律。濕熱證初起以濕邪為重，困遏于衛(wèi)表，所見(jiàn)癥狀表現(xiàn)主要為惡寒，隨著濕邪郁阻日久逐漸化熱而形成了熱邪加重的態(tài)勢(shì)，癥狀表現(xiàn)為但熱不寒，熱邪迫津外泄而見(jiàn)汗出，還說(shuō)明初起在衛(wèi)分階段向里傳變進(jìn)入到氣分階段。但仍有濕邪困阻，所以見(jiàn)胸痞，舌白，是整體濕邪偏重而局部有郁熱［2］，以濕重于熱為主。濕困則津液不上承出現(xiàn)的口渴不引飲，而非熱邪傷陰所致。所以，這條條文概括了濕熱輕重的演變規(guī)律，初起為濕重于熱，繼而濕邪化熱形成濕熱并重。

薛氏對(duì)濕熱輕重有表里的區(qū)分。在表證階段，第2 條條文說(shuō)“濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活”［3］。將濕熱初起濕邪重的癥狀進(jìn)一步補(bǔ)充：惡寒無(wú)汗、身重頭痛。在表證階段濕漸化熱后，他提出“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮”［4］。濕邪在表化熱后，癥狀變化為：惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，不為汗解?？梢?jiàn)，在表證階段，濕重和濕漸化熱的癥狀表現(xiàn)有很大不同，薛氏的辨識(shí)一目了然。

1.2 濕熱輕重用藥的變化 衛(wèi)分證由于濕熱的輕重表現(xiàn)不同，藥物的寒溫使用也有差異。薛生白對(duì)于濕邪為重使用藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子。濕熱并重使用滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗。其藥物使用寒溫差異如表1。

表1 衛(wèi)分證階段濕熱輕重用藥的寒溫變化

通過(guò)表1 可以看到，濕熱病初起階段，濕重于熱藥物使用6 味藥，溫性藥與寒性藥的比例為4∶2，濕熱并重藥物使用8 味藥，溫性藥與寒性藥比例為2∶2，平性藥為4 味。其中，溫性藥皆使用了蒼術(shù)皮和藿香。由于為濕熱初起，病情尚輕，所以薛氏用藥以皮、葉等藥物輕靈走表，又常配合使用滑石-甘草的藥物組合，清暑利濕，滲濕于下［5］。由于濕為陰邪，濕重于熱時(shí)，以溫性藥為主以溫化濕邪，如果寒性藥物為主，則可“冰伏”濕邪，使?jié)裥安灰嘴畛?。同時(shí)，薛氏在濕重于熱階段所用藥物都使用了辛味，以發(fā)揮表證階段辛味藥的透邪作用，使?jié)駸釓谋矶狻駸岵⒅仉A段，則溫性藥與寒熱藥比例相當(dāng)，祛邪與清熱并重，不可偏重于一方，同時(shí)減少辛味藥物的用藥比重，而以淡滲利濕藥物為主，如滑石、通草、茯苓皮、大豆黃卷等，重在淡滲濕邪，使?jié)衽c熱從小便而解。而少用辛味藥原因，薛氏指出“辛泄太過(guò)，即可變而為熱”［6］。所以，薛生白在濕熱并重時(shí)減少了辛味藥的目的是防止辛散太過(guò)傷陰而加重?zé)釀?shì)。

2 氣分證階段濕熱輕重的癥狀變化與用藥

2.1 濕熱輕重的癥狀變化 《濕熱病篇》第12 條記載“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”［7］。在自注中說(shuō)“此濕邪極盛之候”。說(shuō)明是在氣分證中濕重的階段，自注提及“而此時(shí)濕邪尚未蘊(yùn)熱”［7］，說(shuō)明濕中無(wú)熱。癥狀表現(xiàn)主要是舌苔白膩且滿(mǎn)布于舌面，口渴則非熱象，自注中說(shuō)“口渴乃液不上升，非有熱也”。而濕邪化熱后，第10 條條文說(shuō)“濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味”［1］。此條條文是濕重于熱的條文，癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱汗出、胸痞、口渴、舌苔白膩。由于濕中蘊(yùn)熱，所以有發(fā)熱表現(xiàn)，熱迫津液而見(jiàn)汗出，濕阻于胸中，氣機(jī)升降失司可見(jiàn)胸痞，口渴仍為津液不升，自注中說(shuō)“濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴”。舌苔白膩是以濕邪偏重為主的表現(xiàn)。濕熱并重階段，在第13 條條文中記載“濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味”［8］。自注云“此濕熱參半這證”［9］。主要癥狀表現(xiàn)是舌象的變化，即舌根白，舌尖紅。薛生白說(shuō)：“憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣”［9］。第10 條是舌遍體白，第12 條是舌白，都未見(jiàn)舌質(zhì)紅，而本條則有舌質(zhì)紅，說(shuō)明濕邪已漸化熱，熱象已顯露較多，而舌根白，說(shuō)明濕邪尚未化盡。所在，從判斷濕熱的輕重程度看，薛氏已明確，舌象是重要的指征，“為臨證時(shí)要訣”。舌象是判斷身體寒熱濕邪狀況的重要依據(jù)，在濕熱病辨證治療的過(guò)程中占據(jù)關(guān)鍵地位［10-11］。熱重于濕階段，第37 條條文說(shuō)“濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長(zhǎng)者，此太陰之濕與陽(yáng)明之熱相合。宜白虎加蒼術(shù)湯”［12］。自注云“然乃熱多濕少之候”［12］，是熱重于濕的階段。癥狀主要表現(xiàn)是壯熱口渴、自汗、身重、胸痞、脈洪大而長(zhǎng)。由于熱勢(shì)較重，故見(jiàn)壯熱，脈洪大。熱盛傷津較重而見(jiàn)口渴，迫津外泄則有自汗之象，上述癥候符合陽(yáng)明熱盛證的表現(xiàn)。身重胸痞則是濕邪困阻于太陰的兼夾濕邪，如薛氏曰“太陰之濕兼見(jiàn)矣”［13］。雖然薛生白未在此條未提及舌象，但據(jù)上述三條可推測(cè)應(yīng)為舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩。

綜上歸納，濕熱輕重的變化伴隨癥狀和舌象的改變，主要體現(xiàn)為：1）熱勢(shì)的高低變化，由濕重的無(wú)熱逐漸發(fā)展為熱重的壯熱；2）汗出有無(wú)及量的變化，由濕重的無(wú)汗?jié)u而發(fā)展為熱重的自汗量多的變化；3）舌象的變化，由濕重的舌遍體白到熱重的舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩。

2.2 濕熱輕重用藥的變化 氣分證根據(jù)濕熱的輕重不同，藥物的寒溫使用具有差異性。薛氏對(duì)于濕重?zé)o熱的情況選用厚樸、草果、半夏、干菖蒲。濕重于熱的藥物選用藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散。濕熱并重藥物選用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散。熱重于濕時(shí)藥物選用白虎加蒼術(shù)湯。其藥物使用寒溫差異見(jiàn)表2。

表2 氣分證階段濕熱輕重用藥的寒溫變化

通過(guò)表2可以看到，薛氏在濕重?zé)o熱階段選用4味藥皆為溫性藥以溫化濕邪。在濕重于熱階段，共選用14 味藥，其中寒性藥為3 味，溫性藥為8 味，平性藥3味，寒溫藥物的比例為3∶8，化濕為重兼以清熱，雖有熱邪，但薛氏仍使用大量溫性藥，但以化濕、行氣藥為主［14］。而寒性藥以微寒或淡寒為主，未選以重度辛寒或者苦寒之品，恐寒性過(guò)重而涼遏濕邪。濕熱并重階段，共選用8 味藥，其中寒性藥3 味，溫性藥3 味，平性藥2 味，寒溫藥物的比例為3∶3。針對(duì)濕熱并重，清熱和化濕的藥物比例相當(dāng)，無(wú)偏重之分，且清熱藥亦以輕清之品為主，未用重度清熱藥，防止過(guò)于寒涼使?jié)裥半y化［15］。同時(shí)，薛氏減少在濕熱并重階段苦溫藥物的使用，以防止苦溫藥物使用過(guò)多而化燥傷陰加重?zé)釀?shì)。這些反映了薛生白對(duì)于清熱藥與化濕藥的平衡使用非常謹(jǐn)慎細(xì)致。熱重于濕階段，薛氏選用白虎加蒼術(shù)湯，其中寒性藥選用2 味，溫性藥選用1 味，平性藥選用2味，寒溫藥物的比例為2∶1。熱重于濕時(shí)清熱藥以辛寒的生石膏為主，其清熱力量較濕重或濕熱并重時(shí)有加強(qiáng)，但也未選用重度苦寒之品清熱?？梢?jiàn)，薛生白對(duì)于濕與熱相合的情況中不選用重度苦寒之劑清熱是其組方的一個(gè)特點(diǎn)。

3 結(jié) 語(yǔ)

濕熱病邪為濕邪與熱邪相合而成，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，濕與熱的輕重不同對(duì)濕熱病的癥狀與用藥均會(huì)產(chǎn)生影響，如辨治不準(zhǔn)確就會(huì)影響治療效果，或加重病情。而薛氏對(duì)濕熱的輕重關(guān)系把握相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。他在癥狀表現(xiàn)上有在衛(wèi)分證階段或氣分證階段的濕熱輕重主次之分，在使用藥物上也對(duì)濕熱輕重用藥有細(xì)致闡述。這些都值得后世醫(yī)家借鑒學(xué)習(xí)。