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    1例難治性腹膜炎合并低位小腸粘連不全性梗阻轉(zhuǎn)血液透析的護理

    2023-10-30 09:04:08張東珠李英娜戚雨虹馬巧儀
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年19期
    關(guān)鍵詞:理療紅外線火龍果

    張東珠,李英娜,戚雨虹,馬巧儀?

    (1.廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院血液凈化中心,廣東 廣州 511442;2.廉江市婦幼保健院康復(fù)科,廣東 湛江 524499)

    腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDRP) 是腹膜透析(PD)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是腹膜透析患者拔除導(dǎo)管和轉(zhuǎn)血液透析的主要原因之一。PDRP 不僅可直接影響腹膜透析的治療效果,還可誘發(fā)腹膜衰竭,危及患者生命[1]。盡管隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展,可通過不同手段使PDRP 患者的病情有所好轉(zhuǎn)。但隨著以人為本的理念逐漸興起,僅僅使患者的病情有所好轉(zhuǎn)已不再是臨床上所追求的目標(biāo)。許多研究表明,單純住院干預(yù)治療的效果往往難以達(dá)到預(yù)期,在治療過程中進行系統(tǒng)、連續(xù)的護理干預(yù)也極為重要。對患者進行合適的健康教育,促進患者的心理健康,并針對患者的實際情況進行個體化的護理能更好地促進其恢復(fù)。在正常的護理中,患者個體方面的情況無法管理,護理質(zhì)量無法得到保證。個性化護理是一種基于患者情況變化的優(yōu)質(zhì)護理。立足于患者的具體治療情況,實施個性化護理可緩解疼痛,改善情緒[2]。本文主要是總結(jié)1 例13 年維持性腹膜透析患者因腹膜炎、低位性腸粘連及不完全性腸梗阻,拔除腹膜透析管路改血液透析的護理經(jīng)驗。

    1 臨床資料

    患者男,35 歲,行持續(xù)性腹膜透析13 年,病情變化如下:2021 年11 月4 日因出現(xiàn)腹痛4 天入院,全腹腹肌輕度緊張,輕度壓痛,以右下腹為主,全腹輕度反跳痛,以右下腹為主,中上腹可觸及包塊,約10 cm×10 cm。留腹水培養(yǎng),細(xì)菌DNA 檢測結(jié)果考慮肺炎克雷伯桿菌感染,未見真菌病原體序列,根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)予以腹膜透析。影像學(xué)檢查顯示患者呈現(xiàn)低位小腸不全性粘連性梗阻。感染尚未完全控制,患者拒絕進一步治療后出院;出院后患者因雙下肢乏力4 天入院,CT 提示腔中大量積液,腸系膜網(wǎng)膜滲出灶,透明度微渾濁#,李凡他試驗陽性(+),紅細(xì)胞計數(shù)100×106/L,有核細(xì)胞計數(shù)64×106/L;血常規(guī):超敏C.反應(yīng)蛋白(hs.CRP)88.45 mg/L ↑,血紅蛋白(Hb)70 g/L ↓。拔除腹膜透析管,以右頸靜脈臨時導(dǎo)管為通路行維持性血液透析。同日局麻下行近心端的左頭靜脈與左橈動脈側(cè)孔端側(cè)吻合術(shù),術(shù)后動靜脈瘺口震顫良好。治療:患者服用碳酸氫鈉片(上海黃海制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H31022127;規(guī)格:0.5 g×100 片)能夠平衡血液中的鈉離子,促進代謝廢物的排出。復(fù)方a.酮酸片(南京白敬宇制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20103286;規(guī)格:0.63 g×100 片)能夠補充必需氨基酸,舒普深(輝瑞制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20020597;規(guī)格:1.5 g 注射劑)+奧硝唑(浙江愛生藥業(yè)生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20051077;規(guī)格:0.25 g×12片)能夠抗感染,沙庫巴曲纈沙坦鈉片(意大利Novartis Farma S.p.A.生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字HJ20170362 ;規(guī)格:50 mg×28 片)能夠抗心衰,托拉塞米(湖北百科亨迪藥業(yè)生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20040076;規(guī)格:20 mg×6 片)能夠起到利尿作用,鹽酸特拉唑嗪片(海南綠島制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H10950155 ;規(guī)格:2 mg×14 片)能夠起到降壓作用,骨化三醇膠丸(臺灣井田國際醫(yī)藥廠生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字HC20171016 ;規(guī)格:0.25 μg×10 粒)能夠補鈣,人促紅素注射液(沈陽三生制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字S19980074;規(guī)格:3000 IU)能夠糾正貧血。結(jié)合患者的診查結(jié)果和病史,制定以下治療與護理計劃:醫(yī)療:控制感染。護理:實施個性化護理措施,個性化血液透析方案,腹部物理治療,加強營養(yǎng)管理、增強免疫功能,實施心理護理。

    2 治療:控制感染

    用藥方案:伊曲康唑膠囊( 斯皮仁諾;西安楊森制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20020367;規(guī)格:0.1 g×14粒),0.2 g po qd ;羅紅霉素膠囊(遼寧奧達(dá)制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H19991160;規(guī)格:0.15 g×18 粒),0.15 g po bid ;法羅培南(魯南貝特制藥生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字H20060977 ;規(guī)格:0.2 g×12 片),0.2 g po bid。部分患者存在健忘的情況,可在服藥時間段以鬧鈴的形式或由家屬配合提醒用藥。

    3 管路護理

    患者于2021年12月15日拔除腹膜透析管后半年內(nèi),因腹痛、腹脹難忍,行腹部穿刺引流術(shù)的情況見表1。

    表1 腹部穿刺引流表

    3.1 腹部穿刺引流管的護理

    腹部穿刺引流管置管后注意每次放滲出液的量不能超過1000 mL,記錄出量;倒液時注意無菌操作;注意保護管路的通暢,避免曲折;妥善固定導(dǎo)管。

    3.2 血液透析通路的護理

    右頸臨時導(dǎo)管上下機注意無菌操作,固定管路;操作時注意觀察臨時導(dǎo)管口有無滲出液、是否紅腫、管口是否瘙癢,如有以上癥狀立即報醫(yī)生進行藥物干預(yù)治療;維護臨時管路通暢,嚴(yán)格執(zhí)行封管操作?;颊咝蹋好庵笔搅茉。蛇x用花灑行胸下淋?。┦较搭^,洗頭時用一次性防水PH 薄膜套保護臨時導(dǎo)管,如弄濕敷料則需立即回院更換敷料。注意防脫、防折管,避免做頸部大幅度動作。

    4 調(diào)整患者干體重

    最佳體重是排除體內(nèi)多余的水分后不失去現(xiàn)有水分的體重。透析過程中,患者的尿量為0,并且經(jīng)常超重(>干體重的5%)。查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫,有腹水,透析過程中頻繁出現(xiàn)低血壓。表現(xiàn)為上機30 分鐘后血壓值突然下降,上機前收縮壓140 ~160 mmHg,上機后收縮壓下降到70 ~90 mmHg,收縮壓下降大于20 mmHg?;谝陨腺Y料,制定個案血液透析護理計劃。

    4.1 居家“物理透析”:紅外線理療“發(fā)熱”式汗蒸

    汗液主要是通過調(diào)節(jié)皮膚溫度來改變體溫,皮膚的血管和汗腺可以配合氣溫的變化而發(fā)揮作用。為減少血液透析中脫水量,醫(yī)護人員利用物理紅外線照射可促使透析患者發(fā)熱出汗[3]。腺體和腎小管一樣,具有重吸收和分泌功能。汗腺導(dǎo)管的主要作用是從汗液中重吸收鹽和氯離子,有助于控制電解質(zhì)和酸堿平衡,以及促進中、大分子污染物的排出[4]。醫(yī)護人員可通過及時開窗通風(fēng)等方式將室內(nèi)溫度控制在24 ~26℃。在進行透析的前一天,醫(yī)護人員可將發(fā)熱型紅外線理療燈對準(zhǔn)患者的腹部進行照射,距離為30 ~50 cm,作用時長為40 ~60 分鐘。照射前后注意觀察患者體重及血壓的變化,有活動性出血及發(fā)熱時禁止照射。

    4.2 居家“物理透析”:熱水浴或露頭式汗蒸

    有研究建議將桑拿作為尿毒癥患者的補充治療之一。當(dāng)患者用熱水沐浴時需要完全閉合腹部引流穿刺口,沐浴時間應(yīng)盡量控制在20 ~30 分鐘,并確保浴室的空氣流通。露頭式汗蒸需在自我感覺良好,血壓不高于140/90 mmHg 下進行,溫度為40 ~45℃,時長20 ~30 分鐘,1 周可行1 次至2 次。需要注意的是,熱水沐浴不能與紅外線理療在同一天進行。

    5 調(diào)整血液透析方案

    以患者放完腹水、血液透析完成后自我感覺最良好的狀態(tài)為參照確定理想干體重,同時需要注意患者腹部的變化,對照患者食欲情況隨時進行干體重的調(diào)整,同時嚴(yán)格控制水的攝入。由于患者存在頻繁的透析間期超重和頻繁的透析低血壓,給予其預(yù)沖和曲線脫水處理。適當(dāng)增加血液透析濾過頻率,在35.5℃的環(huán)境下以220 mL/min 透析流速進行20 L 的前稀釋治療。以142 ~138 mmol/L 梯度透析法進行100 mL 50% 葡萄糖輸液泵的靜脈維持滴注,使血鈉濃度恢復(fù)至透析前水平。為防止透析間期體重增長,建議透析時少量進食?;颊叱TV口中氨味重,在實施以上個體化護理后口中氨味癥狀消失,尿素下降率和清除指數(shù)維持在65.1% ~71.5% 和1.24 ~1.46。

    6 營養(yǎng)管理和免疫功能的加強

    避免盲目保持低蛋白飲食,通過加強營養(yǎng)管理來糾正營養(yǎng)不良,從而降低透析相關(guān)性低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。該患者的檢驗結(jié)果示:白蛋白23.6 g/L、血磷3.29 mmol/L。每日測量體重,且攝入水量<500 mL;根據(jù)干體重(53.3 kg),患者的攝入能量為9.695 kJ,蛋白質(zhì)82.6 g,其中優(yōu)質(zhì)蛋白>41.8 g。營養(yǎng)食譜:肉類250 g、雞蛋2 個( 不含蛋黃)、瓜類/ 蔬菜500 g、水果200 g、大米175 g、油30 g、鹽3 g。

    7 腹部物理治療與護理

    為解決患者便秘、腹膜炎、腹脹、腹痛、低位小腸粘連性不全性梗阻的問題,將護理實施方法制定如下:(1)進行腹部按摩,通過機械摩擦激活胃腸道黏膜神經(jīng),提高神經(jīng)敏感性,促進胃腸道血液循環(huán)。腹部按摩還可促進胃腸蠕動,減少腸道的水分吸收,促使大便軟化及排出,從而改善腹脹、便秘等相關(guān)癥狀。(2)進行紫草油按摩,在呼吸配合下以15 ~20 次/分鐘的頻率進行腹部按摩(使腹部下陷1 ~2 cm),以5 分鐘為度且間隔5 分鐘后再繼續(xù)按摩,早晚各一次,以使皮膚潮紅為宜[6]。在按摩的同時使用紫草油。紫草油可抑制革蘭陰性菌[7]。(3)按摩后予紅外線理療,紅外線理療燈是利用光波來減少組織水腫,促進肉芽組織的形成,從而促進傷口愈合[8]。紅外線理療燈能促進新陳代謝,讓藥物最大限度地滲透到穴位經(jīng)絡(luò)中,加快局部血液循環(huán),疏通經(jīng)絡(luò),驅(qū)寒祛濕,激發(fā)身體的自愈力。有研究指出,紅外線理療燈可促進受損組織的再生,增強中藥的吸收[9.10]。使用方法:進行紫草油按摩后,使用紅外線理療燈照射腹部,距離腹部30 ~50 cm,作用時長40 ~60 分鐘,每天2 次。有研究指出,紅外線理療燈可緩解疼痛。紅外線理療燈的使用注意事項:在空調(diào)房內(nèi)每天可治療2 次,每次40 ~60 分鐘;在氣溫較高的情況下,每天可治療1 次。(4)進行腹部加壓治療,患者需要保持腹部加壓,以減少腹膜滲出液,壓力帶采用寬厚的腰椎間盤繃帶,壓力以不覺胸悶、能插入手指為宜。白天活動時佩戴,睡覺時松解,松解方法:緩慢松開壓力帶,以免刺激腹膜。(5)讓患者遵醫(yī)囑口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字S10950032 ;規(guī)格:0.21 g×24 粒),保持大便通暢。若患者訴通便效果不佳,結(jié)合其檢驗結(jié)果可建議其食用火龍果?;瘕埞写罅康目扇苄陨攀忱w維,可以吸收水分,在胃腸道中膨脹,延長食物的消化吸收時間。它還具有通便、調(diào)節(jié)腸道菌群、預(yù)防腦血管疾病的作用。此外,果肉中含有黏性和膠狀的植物白蛋白,具有保護胃腸道黏膜的作用[11]。同時,火龍果可以增加毛細(xì)血管壁密度,降低通透性,減少滲出,并具有抗炎、消腫和抗組胺的特性[12]。食用火龍果7 個月后,CT 及B 超結(jié)果示:低位性小腸不全性梗阻已解除,粘連癥狀較前減輕?;瘕埞秤梅椒ǎ褐笇?dǎo)患者透析前一天及透析當(dāng)天可分別進食250 g 紅心火龍果,紅心火龍果每100 g 含鉀2.4 mg。從2022 年3 月開始指導(dǎo)患者透析前一天及透析當(dāng)天堅持食用250 g 火龍果,之后其每月血鉀結(jié)果見表2。

    表2 患者食用火龍果后血鉀匯總表

    8 心理護理

    醫(yī)護人員需要傾聽患者的主訴,與患者討論病情時,要以積極的態(tài)度進行針對性解答,根據(jù)現(xiàn)存問題進行健康教育。在溝通中發(fā)現(xiàn)患者健忘,添加了患者的微信,保證患者能夠及時聯(lián)系醫(yī)護人員。同時讓患者加入了血液透析中心的“腎友群”。在群內(nèi),患者們相互打氣關(guān)心,分享治療經(jīng)驗。

    9 小結(jié)

    本例患者因腹膜炎合并低位性小腸粘連不完全性腸梗阻,反復(fù)便秘、腹痛、腹脹,多次行腹腔穿刺引流術(shù),反復(fù)放腹水,這增加了腹部感染的風(fēng)險?;颊呓^望及不配合增大了護理難度,我們通過進行心理輔導(dǎo)、個體化的血液透析護理、腹部護理、飲食護理等,取得了良好的護理效果?;颊咦?022 年3 月14 日開始接受上述護理后,腹痛、腹脹減少,大便通暢,低位性小腸不完全性梗阻解除,腸粘連的癥狀較前減輕。B 超結(jié)果提示腹腔積液較前減少。臨床上可據(jù)此對有以上特征的患者進行相應(yīng)處理,以改善其預(yù)后。期望今后能有廣大研究者及患者配合一同進行大樣本量的臨床研究,為該方法的臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。

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