基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用

陳 連,吳 瓊,馬艷紅

(南京同仁醫(yī)院 江蘇南京211100)

重型顱腦損傷多由車禍等原因所致,為神經(jīng)外科常見疾病,分為顱骨骨折、外傷性腦血腫等不同臨床類型[1]。該種作用于頭部的外力可導(dǎo)致顱腦結(jié)構(gòu)損壞,腦功能損傷,重型顱腦損傷病情危重,可迅速惡化,故需實(shí)行高效、及時(shí)的救治以控制病情進(jìn)展,減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預(yù)后[2]。急救-手術(shù)-術(shù)后護(hù)理為重型顱腦損傷基本流程,重型顱腦損傷的手術(shù)搶救已有標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的流程,故如何優(yōu)化術(shù)前急救及術(shù)后護(hù)理為改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)?；谂R床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理可在護(hù)理措施實(shí)施時(shí)給予評(píng)估并改進(jìn),已有研究將其應(yīng)用于外科手術(shù)護(hù)理中證實(shí)其可以改進(jìn)護(hù)理流程、提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究將基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的急救中并觀察其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年6月1日～2020年12月31日37例重型顱腦損傷患者作為常規(guī)組,將2021年1月 1日～2022年6月30日43例重型顱腦損傷患者作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)外傷史等診斷為顱腦損傷[4];②全程于我院接受治療;③患者家屬同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,如重型心力衰竭、惡性腫瘤等;②合并凝血系統(tǒng)障礙等;③由家屬簽字放棄治療。常規(guī)組男21例、女16例,年齡(37.52±12.36)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打5例,車禍25例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時(shí)間(26.92±7.95)min。實(shí)驗(yàn)組男24例、女19例;年齡(38.65±12.79)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打9例,車禍27例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時(shí)間(27.53±8.28)min。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護(hù)理。醫(yī)院接到120急救電話后立刻派出救護(hù)車接診患者,進(jìn)行初步急救處理后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院,由急診科醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估后邀請(qǐng)對(duì)應(yīng)科室醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)行下一步手術(shù)處理,術(shù)后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)并及時(shí)給藥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程。①建立循環(huán)改進(jìn)小組:小組成員由急診科及神經(jīng)外科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)各1名,以及兩個(gè)科室護(hù)士若干名組成,指派2名護(hù)士對(duì)既往臨床重癥顱腦患者病例資料進(jìn)行收集整理,對(duì)顱腦損傷患者搶救的流程進(jìn)行討論,分析存在的不足并提出改進(jìn)措施。②急救改進(jìn)措施:a.細(xì)化責(zé)任護(hù)士分工。對(duì)護(hù)士職責(zé)崗位進(jìn)行分配,如藥物護(hù)士負(fù)責(zé)遵醫(yī)囑給藥,完成給藥記錄、藥品準(zhǔn)備等;創(chuàng)傷護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生完成傷口初步處理及骨折部位的固定;記錄護(hù)士負(fù)責(zé)記錄搶救全過程,并完成溝通工作。b.建立多學(xué)科急救團(tuán)隊(duì)。急救車內(nèi)醫(yī)生對(duì)患者病情初步評(píng)估后,記錄護(hù)士在救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)途中聯(lián)系神經(jīng)外科醫(yī)生,交代患者病情,包括意識(shí)、病理刺激征、有無開放傷口等,神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)基礎(chǔ)病情對(duì)患者進(jìn)行初步診斷,提前準(zhǔn)備手術(shù)室、預(yù)約相關(guān)檢查,待患者入院后立即實(shí)施搶救。c.設(shè)計(jì)顱腦創(chuàng)傷患者急診臨床護(hù)理路徑表格并合理應(yīng)用。表格內(nèi)容應(yīng)包括初步病情評(píng)估(致病原因、損傷類型及部位、是否合并開放性損傷、主要合并傷、傷情嚴(yán)重程度、患者意識(shí)情況、昏迷指數(shù)等)和初步處理措施(開放靜脈通路、維持呼吸道通暢、初步清創(chuàng)、骨折固定、用藥、降顱內(nèi)壓等),護(hù)士根據(jù)顱腦創(chuàng)傷患者急診臨床護(hù)理路徑表格記錄患者及搶救信息、在已完成評(píng)估或?qū)?yīng)措施后面做記號(hào),并核對(duì)是否有紕漏。③術(shù)后護(hù)理改進(jìn)措施:a.采取分層護(hù)理。根據(jù)術(shù)前CT檢查顯示患者顱腦損傷出血量、血腫大小、生理健康評(píng)分等對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)并采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,分為3個(gè)等級(jí),每個(gè)等級(jí)給予的監(jiān)測(cè)內(nèi)容、頻率等均有差異,其中3級(jí)患者僅需給予呼吸、心率、體溫等常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù),2級(jí)患者則需加用血氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)、排泄物監(jiān)測(cè),1級(jí)患者需給予一對(duì)一專人監(jiān)護(hù)。b.采取預(yù)見性護(hù)理。評(píng)估導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥的高危因素,并給予預(yù)防性護(hù)理措施,如對(duì)于老年患者,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防管理,補(bǔ)充白蛋白,選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑并進(jìn)行體溫管理以預(yù)防術(shù)后感染。④循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理:患者出院后對(duì)此次護(hù)理流程進(jìn)行開會(huì)討論,分析護(hù)理過程中的不足并提出改進(jìn)措施,基于此次病例再次進(jìn)行流程優(yōu)化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①兩組搶救效率:比較兩組院前急救耗時(shí)、獲得有效救治耗時(shí)、搶救總時(shí)間。②兩組預(yù)后情況:搶救成功率、病死率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。③意識(shí)障礙:采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)量表,通過分析患者睜眼刺激反應(yīng)等評(píng)估兩組意識(shí)情況,得分3～15分,得分與患者意識(shí)障礙程度呈負(fù)相關(guān)[5]。④護(hù)理質(zhì)量:采用嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷進(jìn)行評(píng)估,該問卷分為制度規(guī)定、急救管理、風(fēng)險(xiǎn)管理3個(gè)部分,分別包括10、22、13個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目得分范圍為1～5分,得分越高表示護(hù)理質(zhì)量越好[6]。⑤生命質(zhì)量:采用顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表(QOLIBRI)評(píng)估,選取其中認(rèn)知及思考能力(7項(xiàng))、日?；顒?dòng)能力和自主能力(7項(xiàng))、身體機(jī)能障礙(10項(xiàng))3個(gè)維度對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,得分與患者生命質(zhì)量呈正相關(guān)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效率比較 見表1。

表1 兩組搶救效率比較

2.2 兩組預(yù)后情況比較 見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[例(%)]

2.3 兩組GCS評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分(9.42±3.11)分,常規(guī)組GCS評(píng)分(7.83±2.95)分,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.335,P=0.022)。

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.5 兩組QOLIBRI評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組QOLIBRI評(píng)分比較(分,

3 討論

既往研究數(shù)據(jù)顯示,重型顱腦損傷患者存在搶救黃金期,及早給予有效的急救措施,術(shù)后為患者提供高質(zhì)量護(hù)理可改善患者預(yù)后[8]。

常規(guī)顱腦損傷患者急救流程缺乏連貫性,各個(gè)流程如院前院內(nèi)急救、手術(shù)的相對(duì)獨(dú)立、連貫性不足。重型顱腦損傷患者具有病情發(fā)展迅速、復(fù)雜、多變的特點(diǎn),各流程人員缺乏有效溝通可導(dǎo)致信息延誤,專科醫(yī)生無法及早明確患者病情并給予有效搶救措施,急診流程運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下[9]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組搶救效率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),表明基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程可確保重型顱腦損傷患者搶救流程高效運(yùn)轉(zhuǎn)。分析原因:①基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程通過細(xì)化護(hù)士職責(zé),對(duì)既往臨床病例進(jìn)行分析,改進(jìn)護(hù)士職責(zé)分配,將在急救中的護(hù)士職責(zé)落實(shí)到個(gè)人,以多人合作操作的方式替代單人操作,多人協(xié)助互相配合,使搶救流程高效進(jìn)行[10]。②基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程通過對(duì)以往臨床實(shí)例進(jìn)行評(píng)估,用多學(xué)科會(huì)診模式替代常規(guī)護(hù)理中患者入院后由急診接診醫(yī)生呼叫專科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,簡(jiǎn)化搶救流程,神經(jīng)外科?？漆t(yī)生可及早掌握患者病情,節(jié)省會(huì)診時(shí)間,使患者及早接受有效治療。

顱腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,其中有多種支配機(jī)體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知功能的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu),顱腦損傷患者病情危急且易導(dǎo)致并發(fā)癥[11]。及時(shí)有效的搶救措施及術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理為緩解外傷對(duì)腦組織、細(xì)胞的損傷、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[12]。急救時(shí)間的延長(zhǎng)使患處持續(xù)出血可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、灌注異常,損傷患者神經(jīng)功能,不利于患者預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、QOLIBRI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這表明基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程可改善患者預(yù)后,提高護(hù)理質(zhì)量及生命質(zhì)量,與既往研究[14]結(jié)果一致。分析原因:①基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程通過對(duì)既往病例進(jìn)行分析,評(píng)估護(hù)理過程中的不足并提出合理應(yīng)用顱腦創(chuàng)傷快捷護(hù)理路徑表、構(gòu)建多學(xué)科急救模式、細(xì)化護(hù)士分工等改進(jìn)方式,可提高搶救效率,避免時(shí)間浪費(fèi),使患者及早得到救治,故預(yù)后更佳。同時(shí)顱腦創(chuàng)傷快捷護(hù)理路徑表的合理應(yīng)用還可核對(duì)護(hù)理細(xì)節(jié)、避免護(hù)理疏漏,使流程規(guī)范化從而提高護(hù)理質(zhì)量[15]。②基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程通過分析臨床實(shí)例,提供分層護(hù)理,根據(jù)患者病情給予對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理干預(yù),使護(hù)理干預(yù)更貼合患者需求,針對(duì)性更強(qiáng)。③基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程給予預(yù)見性護(hù)理,分析術(shù)后常見并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并針對(duì)性給予前瞻性護(hù)理,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可起到有效預(yù)防并發(fā)癥的作用。

綜上所述,基于臨床實(shí)例分析的循環(huán)-改進(jìn)護(hù)理流程可優(yōu)化重型顱腦損傷患者的搶救流程,提高護(hù)理指標(biāo)并改善患者預(yù)后,在提高患者術(shù)后生命質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。