低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血高危因素分析及干預(yù)對(duì)策

張 靜,宋維娜,于學(xué)民,劉 芳

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266001)

扁桃體及腺樣體炎癥或者過度肥大是一類發(fā)病率較高的耳鼻喉科疾病,兒童為高發(fā)人群,且在切除術(shù)后易發(fā)生出血。有調(diào)查資料顯示,扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血發(fā)病率高達(dá)2.7%～15.9%,主要分為術(shù)后24 h內(nèi)的原發(fā)性出血以及術(shù)后24 h的繼發(fā)性出血兩種類型,對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響[1]。低溫等離子射頻消融術(shù)是治療該類疾病的可靠方法,通過40～70 ℃的低溫電離能量達(dá)到破壞細(xì)胞的目的,且在治療期間不需要采用壓迫止血的方法進(jìn)行操作,術(shù)后恢復(fù)速度較快,疼痛程度較輕[2]。部分患者在實(shí)施低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后有出血或感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其誘發(fā)因素較多[3]。扁桃體腺樣體疾病多發(fā)生于低齡患兒中,其身體自控能力弱于成年人,術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高,一旦處理不當(dāng)則會(huì)對(duì)患兒生命安全造成較大的影響[4]?，F(xiàn)對(duì)低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血高危因素及干預(yù)對(duì)策進(jìn)行分析,旨在進(jìn)一步降低術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2020年2月1日～2022年3月收治的108例低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)患者的臨床資料,觀察手術(shù)治療后出血情況,時(shí)間為1個(gè)月。按照是否出現(xiàn)術(shù)后出血分為術(shù)后出血組25例和術(shù)后未出血組83例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過術(shù)前檢查可觀察到阻塞平面位于口咽部或者鼻咽部,符合低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn);年齡4～18歲;患兒家長知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、凝血功能障礙性疾病、免疫系統(tǒng)疾病;正處于炎癥疾病發(fā)作期;無法有效配合本次調(diào)查或因各種原因?qū)е碌呐R床資料缺失者。術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合患兒無法配合局部麻醉的止血特征,將低溫等離子刀行扁桃體以及腺樣體切除術(shù)后的出血情況分為1～4級(jí),分別為:1級(jí)為采取了止血處理,實(shí)施抗炎藥物或者未進(jìn)行任何治療自行止血或者在吸出凝血塊之后自行停止流血;2級(jí)為氣管插管,在全身麻醉?xiàng)l件下止血;3級(jí)為對(duì)頸外動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎以達(dá)到止血的目的;4級(jí)為術(shù)后出血嚴(yán)重已經(jīng)對(duì)患兒的生命健康造成了嚴(yán)重威脅[5]。

1.2 方法 全部患兒術(shù)后均接受適當(dāng)?shù)撵F化消腫以及抗生素預(yù)防感染、止血藥物等預(yù)防治療,術(shù)后6 h患兒可以進(jìn)食后給予冷流質(zhì)飲食,每次進(jìn)食后給予復(fù)方氯己定含漱液常規(guī)漱口,保證患兒口腔清潔,以促進(jìn)切口愈合;期間觀察患兒呼吸、出血以及假膜生長情況,術(shù)后密切隨訪1個(gè)月。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的高危因素,制訂并實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析 見表1。

表1 低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析

2.2 低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)操作作為一種較為常見的手術(shù)方式,為施術(shù)者提供了相對(duì)無血的手術(shù)操作視野,且無需對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行頻繁的更換,從而達(dá)到減小術(shù)中出血的目的[6]。但有調(diào)查資料顯示,低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后仍然具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[7]。

本次研究中,我們對(duì)低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血高危因素及干預(yù)對(duì)策進(jìn)行分析,Logistic回歸分析顯示,年齡、術(shù)中止血不夠徹底、術(shù)后感染、飲食不當(dāng)、出血時(shí)間較早以及存在明確的活動(dòng)性出血被認(rèn)為是影響低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的高危因素(P<0.05)。分析原因:①年齡?；純盒g(shù)后出血量通常與年齡關(guān)系密切,結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡較低的患兒更容易發(fā)生術(shù)后出血,原因是低齡患兒通常存在扁桃體及腺樣體炎癥,之后更容易發(fā)生纖維化,與周圍組織粘連緊密且不清晰,這也導(dǎo)致了手術(shù)操作時(shí)容易造成較大的術(shù)中損傷,加之扁桃體下極等重要部位通常存在暴露不佳的情況,更容易導(dǎo)致止血不徹底情況的發(fā)生,或?qū)ι喔约把士s肌等造成影響。要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)年齡較低的患兒引起足夠的重視,避免造成不必要的損傷[8]。②術(shù)中止血不夠徹底。術(shù)中止血不徹底也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,原因是術(shù)中止血不夠徹底,切口張力也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化,患兒與成年人相比本身情緒不夠穩(wěn)定,血壓波動(dòng)幅度也相對(duì)較大,這也導(dǎo)致了患兒更容易煩躁,發(fā)生血管擴(kuò)張,最終導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生[9-10]。因此,在實(shí)際臨床工作當(dāng)中,對(duì)于頸部比較粗短、下頜短縮、舌根肥厚的患兒需要引起足夠的重視,避免這些因素導(dǎo)致的術(shù)中止血不徹底情況的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中止血不徹底的情況,需要立即采用鼻內(nèi)鏡輔助將扁桃體切除,或者由醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)徹底止血,從而避免造成術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。③術(shù)后感染?；純盒g(shù)后發(fā)生感染也會(huì)在一定程度上增加術(shù)后出血的發(fā)生,原因是若患兒發(fā)生感染,創(chuàng)面愈合速度也會(huì)相對(duì)減慢,此時(shí)創(chuàng)面暴露過多也會(huì)在一定程度上增加切割難度,這也會(huì)導(dǎo)致過多的切除四周組織,增加術(shù)后出血的發(fā)生[12]。因此,在臨床工作中需要加強(qiáng)對(duì)患兒身體指標(biāo)的檢查,避免隱匿感染病灶,增強(qiáng)血常規(guī)的檢測,并提高抗感染的治療,同時(shí)避免對(duì)周圍組織造成損傷[13]。④飲食不當(dāng)。若患兒術(shù)后存在飲食不當(dāng)?shù)那闆r,例如大口或者快速進(jìn)食較硬的食物,則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生牽拉或?qū)?chuàng)面造成損傷,進(jìn)而引起出血的癥狀。因此,在臨床工作中需要采取淺顯易懂的方法向患者講解如何正確飲食以及妥善的處理方法等,并強(qiáng)化患兒家庭飲食運(yùn)動(dòng)等方面的輔助操作。⑤出血時(shí)間較早。出血時(shí)間較早,患兒術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也較高,與既往研究[14]報(bào)道基本一致,但具體作用機(jī)制尚未明確。⑥存在明確的活動(dòng)性出血。除了上述幾點(diǎn)主要高危因素,存在明確活動(dòng)性出血點(diǎn)也可作為影響低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的高危因素。醫(yī)護(hù)人員通過采用松開開口器、升高血壓、吸引器吸引觸發(fā)出血以及內(nèi)鏡檢查來尋找隱匿出血點(diǎn)并進(jìn)行有效的處理,從而達(dá)到降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。

綜上所述,年齡、術(shù)中止血不夠徹底、術(shù)后感染、飲食不當(dāng)、出血時(shí)間較早以及存在明確的活動(dòng)性出血被認(rèn)為是影響低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血的高危因素。通過對(duì)高危因素進(jìn)行分析并制訂針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策,可達(dá)到降低低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。