Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系的構(gòu)建

馬 歡，張彩蕓，鄭利娜，張菲菲

1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 450000；2.四川大學華西醫(yī)院

帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(shù)（Bentall 手術(shù)）屬于臨床心血管外科難度較大的手術(shù)之一，主要適用于升主動脈夾層動脈瘤累及冠狀動脈竇或并發(fā)主動脈瓣關閉不全者[1]。Bentall 手術(shù)風險大、難度高、手術(shù)時間長，術(shù)后易發(fā)生肝腎功能衰竭、心律失常、肺炎、出血和感染性休克等嚴重并發(fā)癥[2]。有研究顯示，住院病人擇期行Bentall 手術(shù)的術(shù)后死亡率約為5%，急診手術(shù)死亡率可達16%[3]。因此，提高圍術(shù)期護理質(zhì)量是有效預防術(shù)后并發(fā)癥、降低病人死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。

圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標是評價圍術(shù)期護理工作質(zhì)量的一種重要工具，具有護理專業(yè)的特異性和與護理質(zhì)量的密切相關性，可有效反映圍術(shù)期護理工作對病人結(jié)局的影響[4]。2020 年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020 年版）包含27 個指標體系，涵蓋了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個維度，凸顯了護理專業(yè)在整個醫(yī)療行業(yè)中的重要性[5]。目前，我國部分醫(yī)院已建立包括神經(jīng)外科[6]、神經(jīng)內(nèi)科[7]、胸外科[8]及癌癥病人[9]等的專科護理質(zhì)量敏感性指標體系，但我國?？谱o理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建仍處于相對滯后階段。國內(nèi)尚未檢索到針對Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系。因此，本研究以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為模型[10-11]，構(gòu)建Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系，為Bentall 手術(shù)的專科護理質(zhì)量評價與監(jiān)測提供依據(jù)，以促進Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 方法

1.1 成立研究小組

由具有豐富心臟外科手術(shù)及心臟外科護理工作經(jīng)驗的醫(yī)生和護士組成，所有成員均有10 年以上的心臟外科工作經(jīng)驗、副高級以上職稱，包括10 名心臟外科手術(shù)醫(yī)生、10 名護士。小組成員主要負責國內(nèi)外文獻檢索與分析、函詢問卷的編制、遴選函詢專家及匯總、分析函詢結(jié)果等工作。

1.2 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、CINAHL、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年5 月。

中文檢索詞：“Bentall 手術(shù)”“帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(shù)”“帶瓣人造血管置換術(shù)”“帶瓣人工血管主動脈根部置換術(shù)”“護理質(zhì)量”“護理質(zhì)量評價”“敏感指標”“質(zhì)量管理”“持續(xù)質(zhì)量改進”；英文檢索詞：“Bentall operation/surgery”“replacement of ascending aorta with aortic valve prosthesis”“replacement of artificial blood vessel with valve”“valved aortic root replacement”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“sensitive indicators”“quality management”“continuous quality improvement”。由小組內(nèi)的2 名成員獨立進行文獻檢索和去重、閱讀摘要和關鍵詞后，未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外相關Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標的高質(zhì)量研究，故減少對檢索詞的限定，擴大檢索范圍，最終納入包含臨床實踐指南和專家共識等在內(nèi)的13 篇文獻進行研究。

1.3 遴選函詢專家

考慮專家的臨床實踐經(jīng)驗、學術(shù)水平及對本研究的積極性和對函詢條目是否可提出權(quán)威性指導意見遴選專家。

1.4 編制、發(fā)放及回收函詢問卷

以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為模型，對檢索到的相關文獻進行反復篩選、整合，結(jié)合國內(nèi)心血管相關專家共識[12-13]，最終形成函詢問卷的初稿，即第1 輪專家函詢問卷。要求函詢問卷格式簡潔、內(nèi)容清晰明確、語言表述準確恰當、函詢內(nèi)容合理。函詢問卷條目采用Likert 5 級計分法，按照“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 個等級，賦值1、2、3、4、5 分。

預函詢（第1 輪）：通過發(fā)送電子郵件的方式向?qū)＜疫M行函詢，在發(fā)送郵件前小組內(nèi)成員需要先與專家聯(lián)系，向?qū)＜抑v述本研究的目的及意義、函詢方法、回復注意事項及時間要求等，取得對方的同意。函詢問卷正文主要包括指標的選擇依據(jù)、獲取方式、指標的解釋、指標的重要性及可行性等，在每項的最后均設有“備注”欄目，在該欄目內(nèi)專家可給出自己的見解、修改意見或刪除意見等。

正式函詢（第2 輪）：對回收的第1 輪專家函詢問卷進行匯總和分析，根據(jù)專家對指標的重要性及可行性評分情況，將重要性≥4.0 分及變異系數(shù)≤0.25 的指標進行篩選和修改，形成第2 輪函詢問卷，再次發(fā)送給函詢專家，要求2 周內(nèi)全部返回。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用問卷回收率表示專家積極系數(shù)；采用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的平均值作為專家權(quán)威系數(shù)，即專家權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2，以此來表示專家的權(quán)威性，專家權(quán)威系數(shù)越大，表示函詢專家在這一領域的權(quán)威性越高，一般認為專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 表示專家的權(quán)威性很高；采用指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家的協(xié)調(diào)程度，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，代表所函詢專家對意見的協(xié)調(diào)程度越高；采用變異系數(shù)表示函詢專家對指標的重要性、計算公式合理性及收集方法可操作性的集中程度，變異系數(shù)越小，說明函詢專家間的集中程度越高，通常認為變異系數(shù)應＜0.25。護理指標的重要性用均值±標準差（±s）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

最終選定14 名函詢專家，分布在河南省、北京市、上海市及廣州市的4 所三級甲等醫(yī)院，均有15 年以上心臟外科手術(shù)或護理或管理方面的工作經(jīng)驗，熟悉心臟外科領域的各種理論技術(shù)，且在業(yè)內(nèi)有一定的知名度和權(quán)威性。14 名函詢專家中，男8 名，女6 名；年齡：40～49 歲6 名，≥50 歲8 名；學歷：碩士7 名，博士7 名；職稱：副高級4 名，正高級10 名。

2.2 函詢專家的積極性及權(quán)威性

2 輪函詢問卷回收率均為100%，且無專家退出；第1 輪和第2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均＞0.80，詳見表1。

表1 2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 函詢專家的協(xié)調(diào)程度

2 輪函詢的結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標的專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2 輪函詢專家的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 函詢專家意見的集中程度

第2 輪函詢專家對指標的重要性及滿分率均高于第1 輪函詢，第1 輪函詢指標的變異系數(shù)為0.030～0.253，第2 輪函詢指標的變異系數(shù)為0.015～0.115。詳見表3。

表3 2 輪函詢專家意見的集中程度

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪函詢中，12 名（85.71%）專家提出了15 條修改意見。刪除變異系數(shù)＞0.25 的4 個指標：護理人員外出進修比例、護理人員心臟外科論文發(fā)表數(shù)量、護理人員參加心臟外科研討會次數(shù)、住院期間醫(yī)療費用。修改9 個指標：床護比修改為護患比；人力資源配備修改為護理人力資源配備；護理人員職稱構(gòu)成比修改為護理人員工作年限構(gòu)成比；護理人員遭投訴次數(shù)修改為護理質(zhì)量滿意度（3 級結(jié)構(gòu)指標修改為3 級結(jié)果指標），護理執(zhí)行合格率修改為Bentall 手術(shù)護理配合及措施執(zhí)行合格率，術(shù)中心電監(jiān)護合格率修改為術(shù)中生命體征評估合格率；氧氣面罩使用合格率修改為氧療規(guī)范執(zhí)行率；術(shù)后服藥準確率修改為術(shù)后服藥依從性；術(shù)后感染性休克發(fā)生率修改為術(shù)后感染發(fā)生率。增加2 個指標：手術(shù)室消毒合格率、手術(shù)室物品準備齊全率。每項指標的修改建議及原因見表4。

表4 指標修改建議及原因分析

2.6 構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系

經(jīng)過2 輪專家函詢，小組成員對其函詢結(jié)果進行篩選、梳理、匯總，最終確定Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系，包括3 個一級指標、10 個二級指標、52 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分，變異系數(shù)均＜0.25，詳見表5。

表5 Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系

3 討論

目前，我國部分醫(yī)院雖已建立部分科室的?？谱o理質(zhì)量敏感指標體系，如骨科、神經(jīng)外科、胸外科等，但總體而言，國內(nèi)的專科護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建仍處于相對滯后的階段。Bentall 手術(shù)風險大、難度高、手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險高，因此，建立科學、嚴謹、可行的Bentall 手術(shù)護理敏感性指標體系對提高心臟外科的護理工作質(zhì)量至關重要[14-17]，然而，目前國內(nèi)尚沒有針對Bentall 手術(shù)建立圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系。本研究利用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式首次構(gòu)建了國內(nèi)Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系，填補了國內(nèi)Bentall 手術(shù)護理質(zhì)量管理的空白。

3.1 構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系的科學性及可靠性均較好

本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為模型，經(jīng)過2 輪專家函詢構(gòu)建Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式最早是由美國學者Donabedian在1969 年創(chuàng)立的，對優(yōu)化及改進?？漆t(yī)療護理服務質(zhì)量有重要意義，目前已經(jīng)是國際通用的、科學性及認可度均較高的醫(yī)療及護理質(zhì)量評價模式[18-19]。

函詢專家的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度共同確定研究結(jié)果的可靠性[20-21]。本研究2 輪函詢問卷回收率均為100%，第1 輪函詢中，12 名（85.71%）專家提出15條修改意見，說明專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均＞0.80，說明本研究所選定的函詢專家在心臟外科領域均具有較高的權(quán)威性；2 輪函詢的結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標專家意見的肯德爾和諧系數(shù)均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明函詢專家的協(xié)調(diào)程度較高，由此可見本研究的函詢結(jié)果是非?？煽康摹４送?，本研究第2 輪函詢專家對指標的重要性賦值及滿分率均高于第1 輪函詢，第2 輪函詢指標的變異系數(shù)為0.015～0.115，說明經(jīng)過2 輪函詢后，專家意見的集中程度更高。由此可認為，本研究構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系的科學性和可靠性均較好。

3.2 構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系有助于促進Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)改進

本研究小組成經(jīng)過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，對相關指標進行分類、分析、整理，形成的函詢問卷條目的初稿中包括結(jié)構(gòu)指標（18 個條目）、過程指標（31 個條目）、結(jié)果指標（18 個條目）。在第1 輪函詢問卷中有12 名專家提出15 條修改意見，刪除4 個條目（變異系數(shù)＞0.25）、修改9 個條目、增加2 個條目?？紤]到專家的權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度非常高，本著尊重專家的理念，并進一步查閱相關文獻及護理敏感質(zhì)量指標實用手冊（2016版）[22]等書籍，研究小組成員對指標做出相應修改，最終確定Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系，包括3 個一級指標、10 個二級指標、52 個三級指標，所有指標的重要性均＞4.0 分、變異系數(shù)均＜0.25。說明2 輪函詢的結(jié)果比較可靠，構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系涵蓋了Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理的關鍵內(nèi)容，可準確、系統(tǒng)、全面地反映臨床真實的護理工作質(zhì)量，為醫(yī)療機構(gòu)?？谱o理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)，有助于促進Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系涵蓋了Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理的關鍵內(nèi)容，可準確、系統(tǒng)、全面地反映臨床真實的護理工作質(zhì)量，為醫(yī)療機構(gòu)?？谱o理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)，有助于促進Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)改進。本研究也存有一定的不足，如在前期的檢索中，并沒有檢索到有關Bentall 手術(shù)護理質(zhì)量指標的高質(zhì)量研究，本研究選用的國內(nèi)外文獻多是Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理方式及其他心血管手術(shù)相關指南，對指標體系的構(gòu)建有一定的局限，后期仍需根據(jù)臨床工作中出現(xiàn)的問題進一步完善，構(gòu)建更加完善的Bentall 手術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標體系。