老年腦卒中病人口腔衰弱現(xiàn)狀、評(píng)估與干預(yù)的研究進(jìn)展

李 佳，朱藍(lán)玉，劉 言，周王青，劉力碩

長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 130117

口腔衰弱是指?jìng)€(gè)體隨著年齡增長及機(jī)體功能變化發(fā)展，導(dǎo)致與衰老相關(guān)的各種口腔狀況（牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生、口腔功能等）發(fā)生變化，同時(shí)伴有對(duì)口腔健康興趣下降、身心儲(chǔ)備能力下降以及進(jìn)食功能障礙，即身體和心理兩方面的不適應(yīng)感[1]。近年來，腦卒中病人身體衰弱、相關(guān)口腔問題等逐漸成為研究熱點(diǎn)，這些與年齡相關(guān)的口腔衰弱是腦卒中病人衰弱的前兆。身體衰弱與口腔衰弱的聯(lián)系密切，有針對(duì)性的口腔衰弱健康管理更為重要[2]。發(fā)達(dá)國家對(duì)老年腦卒中病人的口腔健康評(píng)估和干預(yù)探索較多，國內(nèi)對(duì)于口腔健康管理尚未統(tǒng)一[3]。本研究從老年腦卒中病人口腔衰弱與身體衰弱的關(guān)聯(lián)出發(fā)，進(jìn)一步探討老年腦卒中病人健康管理的評(píng)估、干預(yù)措施等內(nèi)容，為護(hù)理人員的干預(yù)措施提供可行性依據(jù)，旨在提高腦卒中病人的口腔健康狀況，為相關(guān)臨床實(shí)踐和科研提供參考。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 老年腦卒中病人口腔衰弱

口腔健康受損，如牙齒脫落和主觀進(jìn)食困難，直接導(dǎo)致身體衰退和功能殘疾，并導(dǎo)致衰弱?？谇唤】档臉?biāo)準(zhǔn)是牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常、無出血現(xiàn)象[4]。口腔衰弱與腦卒中之間存在廣泛聯(lián)系，長期的牙周致病菌感染及其引發(fā)的免疫反應(yīng)會(huì)加重腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，成為缺血性腦卒中發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？谇唤】禒顩r不佳，通常被稱為口腔衰弱，與不良健康結(jié)果有關(guān)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、吞咽困難、偏癱和認(rèn)知障礙，會(huì)進(jìn)一步阻礙獨(dú)立的口腔護(hù)理[5]。研究表明，在社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)可能會(huì)改善居民的口腔功能[6]。因此,積極開展老年人口腔問題的評(píng)估、預(yù)防和管理有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.2 老年腦卒中病人口腔健康評(píng)估

研究顯示，在早期階段預(yù)防衰弱、評(píng)估口腔功能以及社會(huì)支持具有重要作用[7]?？谇蛔o(hù)理評(píng)估可以促進(jìn)有護(hù)理需求老年人的口腔健康和衛(wèi)生記錄。而目前老年腦卒中病人口腔護(hù)理情況處于較低水平，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的護(hù)理方案。研究顯示，72.7%的英國腦卒中單元都沒有制定具體、可行的口腔健康護(hù)理方案，僅有不到20.0%的護(hù)理單元加強(qiáng)了病人和照護(hù)者的健康教育干預(yù)措施[8]。Bangee 等[9]對(duì)大多數(shù)的澳大利亞醫(yī)院調(diào)查顯示，僅30%的澳大利亞醫(yī)院報(bào)告有一般的口腔護(hù)理方案，13%的澳大利亞醫(yī)院報(bào)告使用口腔護(hù)理評(píng)估工具。在我國，尚未開展較多老年腦卒中病人口腔健康的社區(qū)篩查和口腔護(hù)理評(píng)估等項(xiàng)目，對(duì)相關(guān)情況報(bào)道較少。Dai 等[10]研究強(qiáng)調(diào)了口腔衛(wèi)生計(jì)劃在腦卒中門診康復(fù)中的價(jià)值，并為倡導(dǎo)將口腔衛(wèi)生護(hù)理計(jì)劃納入具有正常認(rèn)知能力的腦卒中門診康復(fù)提供了證據(jù)，這也在一定程度上影響了腦卒中病人的口腔健康狀況。

2 評(píng)估工具

2.1 口腔衰弱評(píng)估

2.1.1 6 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)（OFI-6）

6 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)是目前口腔衰弱應(yīng)用最廣泛的篩查工具。Tanaka 等[11]通過對(duì)2 011 名參與者在基線評(píng)估的16 項(xiàng)口腔測(cè)量中，找到6 項(xiàng)可能導(dǎo)致口腔衰弱的因素，即天然牙齒數(shù)量（＜20 顆），咀嚼能力，“ta”的發(fā)音口腔運(yùn)動(dòng)技能（男性每秒＜5.2 次；女性每秒＜5.4次）、舌壓（男性＜27.4 kPa，女性＜26.5 kPa）、主觀咀嚼困難(吃堅(jiān)硬食物是否存在主觀困難)以及主觀吞咽困難(喝水是否發(fā)生嗆咳)。在這6 項(xiàng)口腔健康措施中的3 項(xiàng)或更多中，口腔衰弱被定義為狀況不佳，在2 項(xiàng)或更少的措施中，口腔衰弱前狀態(tài)被定義為狀況不佳。通過對(duì)病人進(jìn)行測(cè)量顯示，口腔和身體衰弱之間也存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)牙齒計(jì)數(shù)是臨床友好的信息，可以在老年人的綜合老年評(píng)估中輕松檢索。

2.1.2 8 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)（OFI-8）

2021 年，Tanaka 等[12]建議使用8 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)來篩查社區(qū)老年人口腔健康的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)長期護(hù)理需求認(rèn)證。其可以通過評(píng)估獲得牙科護(hù)理機(jī)會(huì)有限的病人發(fā)生口腔衰弱的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，幫助提高社區(qū)人群的口腔健康素養(yǎng)和對(duì)口腔衰弱的認(rèn)識(shí)。8 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)是1 份8 項(xiàng)篩選問卷，包括是否使用義齒、吞咽能力、咀嚼能力、口腔健康相關(guān)行為以及社會(huì)參與度5 個(gè)方面，總分0～11 分，分?jǐn)?shù)越高，表明口腔健康狀況越差。同時(shí)評(píng)分增加1 分，新發(fā)口腔衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加1.3 倍，殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加1.1 倍。因此，8 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)有助于識(shí)別有口腔衰弱和功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，還可以提高口腔護(hù)理意識(shí)并促進(jìn)其吸收。但8 項(xiàng)口腔衰弱指數(shù)作為口腔健康指標(biāo)是基于問卷調(diào)查，口腔功能包括咀嚼功能和吞咽功能，未經(jīng)牙科或口腔專家評(píng)估，仍然需要在今后的研究中進(jìn)一步完善和優(yōu)化[13]。

2.2 口腔健康評(píng)估

2.2.1 口腔評(píng)估指南(Oral Assessment Guide,OAG)

口腔評(píng)估指南及其改編量表于1988 年由Eilers等[14]提出，用于口腔黏膜疾病放化療病人口腔健康的評(píng)估。Andersson 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)包括16 例血液學(xué)病人的試點(diǎn)研究，使用口腔評(píng)估指南評(píng)估口腔狀態(tài)并測(cè)試其可靠性，口腔評(píng)估指南包括吞咽、聲音、唾液、黏膜等8 個(gè)方面，各條目采用1～3 分評(píng)分，總分8～24 分。之后該量表經(jīng)Andersson 等[16]進(jìn)行改編，改編后量表Cronbach's α 系數(shù)為0.69，被主要應(yīng)用于老年腦卒中康復(fù)期病人的口腔健康評(píng)估中。該評(píng)估指南的使用普適性較高，但是需要專業(yè)人員的參與，并關(guān)注老年人的主觀感受。

2.2.2 口腔健康評(píng)估工具（Oral Health Assessment Tool,OHAT）

該量表由澳大利亞學(xué)者Chalmers 等[17]于2005 年修訂，結(jié)合口周局部情況評(píng)估口腔健康情況，適用于老年人口健康狀況的篩查和研究。包括嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛狀況8 個(gè)條目，采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，“正?！庇?jì)0 分，“不正常”計(jì)2 分，總分0～16 分，分值越高，表明口腔健康情況越差。口腔健康評(píng)估工具是加拿大口腔指南推薦的常用口腔評(píng)估工具[18]，是老年人口腔健康最簡(jiǎn)單的篩查和評(píng)估工具，同時(shí)也適用于意識(shí)障礙的老年腦卒中病人。王劼瓊等[19]對(duì)漢化的口腔健康評(píng)估工具進(jìn)行信效度檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)，其Cronbach's α 系數(shù)為0.710,也證明了這一評(píng)估工具在國內(nèi)良好的實(shí)用度。

2.2.3 老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)（Generic Oral Health Assessment Index，GOHAI)

該量表由美國學(xué)者于1990 年提出，旨在評(píng)估老年人的口腔健康問題，包括生理功能、心理社會(huì)功能和疼痛不適3 個(gè)方面，共12 個(gè)問題，總分12～60 分，得分越高，表示口腔健康狀況越好，其在不同人群測(cè)試中獲得了良好的內(nèi)部一致性和可靠性[20]。Wong 等[21]在2002年將該健康評(píng)價(jià)指數(shù)引入我國。凌均棨等[22]修訂老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)修訂，包括12 個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“無”計(jì)1 分，“很經(jīng)常”計(jì)5 分，總分0～60分，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，具有良好的可信度。該量表屬于自我評(píng)定工具，因此需要注意老年腦卒中病人的認(rèn)知功能。

單靠臨床指標(biāo)不足以評(píng)估口腔健康。除了健康和疾病之外，口腔健康還包括身體、心理和社會(huì)方面幸福感的社會(huì)牙科指標(biāo)。個(gè)體的適應(yīng)能力也會(huì)影響病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[23]。近年來，口腔健康影響概況、口腔對(duì)生活行為的影響和老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)等指標(biāo)也已被用于衡量病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

2.2.4 老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表（the Geriatric Self-Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH）

2017 年，Ohara 等[24]編制了老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表，并將其應(yīng)用于日本老年人口腔疾患病人的自我效能評(píng)價(jià)中。徐宇馨等[25]在此基礎(chǔ)上提出的中文版老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表，包括口腔衛(wèi)生習(xí)慣維度（條目1～8）、口腔功能維度（條目9～17）及口腔就診習(xí)慣維度（條目18～20）3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。采 Likert 4 級(jí)評(píng)分法,“完全沒有自信”計(jì)1 分，“非常有自信”計(jì)4 分，總分20～80 分,得分越高，表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.913，具有良好的信度。護(hù)理人員可以結(jié)合其他評(píng)估工具，評(píng)價(jià)干預(yù)措施，找到腦卒中病人最優(yōu)的干預(yù)方案。

2.2.5 口腔保健自我效能量表（Self-Efficacy Scale for Self-Care，SESS）

我國老年腦卒中口腔健康評(píng)估研究較少，口腔保健自我效能量表為常用工具，其由Kakudate 于2007 年編制，2015 年漢化形成中文版[26]。主要包括口腔就診、正確刷牙、平衡飲食3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分15～75 分，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86。該量表在老年人群中開展口腔健康水平研究。簡(jiǎn)單、廉價(jià)的口腔衛(wèi)生制度為有或無吞咽困難的住院腦卒中病人帶來了積極的結(jié)局?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)易于實(shí)施的口腔健康評(píng)估和口腔衛(wèi)生制度可以納入標(biāo)準(zhǔn)腦卒中護(hù)理，并產(chǎn)生積極影響[5]。

3 干預(yù)方案

3.1 病人日常的健康教育

許文馨等[27]研究表明，居家失能老人口腔健康成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不利于病人身心健康的恢復(fù)。Iwao等[28]同樣證實(shí)，堅(jiān)持進(jìn)行為期3 個(gè)月的健康計(jì)劃，在完成計(jì)劃1 年后能有效保持口腔功能的改善。良好的肢體功能鍛煉對(duì)口腔健康有正向作用，可督促口腔日常保健行為。正確的認(rèn)知功能對(duì)健康行為也更有依從性，有利于機(jī)體情緒態(tài)度的積極轉(zhuǎn)變，發(fā)揮良好推動(dòng)力。因此，護(hù)理工作過程中應(yīng)加強(qiáng)口腔健康教育，參與者需要在家庭環(huán)境中進(jìn)行更完善的口腔護(hù)理教育，但是對(duì)于認(rèn)知行為存在問題的原因也需要進(jìn)一步研究，以促進(jìn)干預(yù)措施的實(shí)施。同時(shí)，刷牙頻次規(guī)律也被證明與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量呈正相關(guān)[29]，與于虹等[30]的研究結(jié)果相同。建議提高對(duì)口腔健康重要性的認(rèn)識(shí)，并為參與腦卒中病人日常護(hù)理的人員實(shí)施實(shí)用的口腔護(hù)理指南。但目前仍然缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，腦卒中后病人口腔保健的最佳措施有待進(jìn)一步探索。

3.2 護(hù)理人員的行為規(guī)范

研究表明，由于缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量評(píng)估不一、護(hù)理人員教育缺乏均對(duì)老年腦卒中病人口腔健康護(hù)理造成不同的影響，不能根據(jù)病人病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展和個(gè)性化需求提供最佳的口腔護(hù)理[31]。然而，護(hù)理人員介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃有可能改善腦卒中病人的身體功能、活動(dòng)和參與度方面的預(yù)后。此外，護(hù)理人員積極地參與康復(fù)過程，能夠有效增加病人賦權(quán)，減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，并更有助于病人從醫(yī)院照顧過渡到家庭環(huán)境。在循證調(diào)查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有效的口腔護(hù)理方案培訓(xùn)，可以將護(hù)士行為依從率由原來的11.43%～57.14%提高到100.00%，并有效提高病人口腔健康護(hù)理效果[32]。護(hù)理培訓(xùn)和教育的發(fā)展以及基于證據(jù)的口腔護(hù)理方案可能潛在地有益于老年腦卒中病人的護(hù)理和結(jié)局，并在腦卒中護(hù)理中得到廣泛實(shí)施。

3.3 多學(xué)科合作交流

確定照護(hù)者介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)（caregiver-mediated exercise，CME）可以改善腦卒中病人的功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并確定對(duì)照護(hù)者負(fù)擔(dān)的影響。通過提高醫(yī)療保健專業(yè)人員對(duì)腦卒中后口腔護(hù)理潛在健康益處的認(rèn)識(shí)，可以改善腦卒中后的口腔護(hù)理。需要進(jìn)一步研究以制定和評(píng)估腦卒中護(hù)理中口腔護(hù)理的提供情況，以便為循證教育和實(shí)踐提供信息[33]。Obana 等[34]研究顯示,通過實(shí)施醫(yī)療和牙科專業(yè)人員的跨學(xué)科合作，可以改善腦卒中病人急性期的口腔健康狀況，包括護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的口腔保健教育和培訓(xùn)，正確使用評(píng)估工具并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化的治療方案。

4 啟示

4.1 完善口腔健康評(píng)估，強(qiáng)化預(yù)防性的口腔健康護(hù)理

對(duì)于因腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病而受到限制的老年病人來說，口腔護(hù)理的常規(guī)實(shí)踐可能成為一個(gè)挑戰(zhàn)。Aro 等[35]研究顯示，絕大多數(shù)護(hù)士在口腔保健實(shí)踐方面自我效能感較低，并希望獲得有關(guān)該主題的更多信息。說明針對(duì)專業(yè)護(hù)理人員提供口腔衛(wèi)生護(hù)理的臨床實(shí)踐并不理想，腦卒中護(hù)理的口腔健康知識(shí)存在不足，嚴(yán)重影響腦卒中病人康復(fù)效果。因此，有關(guān)口腔護(hù)理和相關(guān)方案的教育對(duì)于推進(jìn)口腔護(hù)理實(shí)踐和改善腦卒中恢復(fù)是必要的。在醫(yī)院和社區(qū)對(duì)醫(yī)療工作人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，熟悉掌握評(píng)估工具，并對(duì)評(píng)估工具的使用和選擇提供指導(dǎo)性建議和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)病人癥狀和評(píng)估指標(biāo)的變化，以促進(jìn)腦卒中老年病人口腔健康的動(dòng)態(tài)化管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，包括長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)牙科衛(wèi)生的宣傳，院內(nèi)開展健康相關(guān)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理人員自我效能感。

4.2 開展循證研究，指導(dǎo)常規(guī)口腔護(hù)理措施

在急性腦卒中病人中，保持舌頭衛(wèi)生和舌頭功能對(duì)預(yù)后管理非常重要[36]。研究顯示，口腔保健干預(yù)措施可以改善老年病人假牙和腦卒中幸存者的清潔度以及提供者的知識(shí)和態(tài)度[37]?？谇磺鍧嵜刻? 次，使用抗菌牙膏結(jié)合口內(nèi)清潔，被證明是改善口腔健康最有希望的干預(yù)措施[38]。同時(shí)，通過開展病房主題講座和社區(qū)教育等方式加強(qiáng)對(duì)老年病人口腔護(hù)理健康教育，鼓勵(lì)并協(xié)助病人養(yǎng)成良好的口腔護(hù)理習(xí)慣，提高護(hù)理質(zhì)量。

4.3 鼓勵(lì)多學(xué)科交流，常態(tài)系統(tǒng)化管理

病人發(fā)生腦卒中后，包括口腔護(hù)理在內(nèi)的日常生活活動(dòng)可能具有挑戰(zhàn)性。一些腦卒中幸存者無法獨(dú)立完成口腔護(hù)理，需要醫(yī)療保健專業(yè)人員和護(hù)理合作伙伴的幫助。研究表明，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)自身口腔專業(yè)護(hù)理的學(xué)習(xí)，結(jié)合跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)制定治療方案，實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，掌握專業(yè)的口腔專業(yè)技術(shù)，滿足病人動(dòng)態(tài)需求，從而更好地促進(jìn)老年腦卒中病人口腔護(hù)理系統(tǒng)化管理[39]。日本早期研究顯示，與牙科醫(yī)生、牙科保健員共同干預(yù)實(shí)施的口腔衰弱測(cè)量計(jì)劃能有效緩解口腔衰弱，該計(jì)劃包括預(yù)備性口語練習(xí)、張口訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練[40]。澳大利亞調(diào)查研究表明，病人的牙科檢查和評(píng)估應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行，然后由口腔健康專業(yè)人員，如牙醫(yī)或口腔健康治療師進(jìn)行，健康心理治療師應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理支持。此外，電動(dòng)口腔護(hù)理工具、非電動(dòng)工具以及對(duì)非電動(dòng)工具的適應(yīng)性也是幫助腦卒中病人克服口腔護(hù)理障礙的技術(shù)。因此，多學(xué)科交流合作能更有效管理口腔衰弱，可促進(jìn)口腔健康，預(yù)防或改善身體衰弱和護(hù)理需求。

5 小結(jié)

綜上所述，口腔衰弱可能是腦卒中病人口腔健康狀況不佳的體現(xiàn)，維持或增強(qiáng)口腔功能、加強(qiáng)口腔衰弱的護(hù)理干預(yù)要從多個(gè)維度著手。國外老年腦卒中病人口腔健康的相關(guān)研究開展較早,評(píng)估工具較多,客觀和主觀兼具,為我國腦卒中病人口腔健康的評(píng)估、干預(yù)、治療提供了參考，為實(shí)踐提供了指導(dǎo)。結(jié)合適當(dāng)?shù)目谇蛔晕易o(hù)理、口腔功能的習(xí)慣性鍛煉和定期的專業(yè)檢查預(yù)防口腔衰弱是腦卒中老年病人口腔健康管理的研究方向。完善口腔健康評(píng)估、開展循證研究、鼓勵(lì)多學(xué)科交流并且構(gòu)建評(píng)估管理體系是老年腦卒中病人口腔健康管理的主要內(nèi)容。老年腦卒中病人口腔護(hù)理應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,避免口腔感染和出現(xiàn)系列并發(fā)癥,減少不必要醫(yī)療支出和不良體驗(yàn),采取積極、有效的干預(yù)措施減少口腔疾患的發(fā)生，提高病人的健康生活質(zhì)量。