單胎及雙胎緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局及影響因素

孫宗欣 呂 欣 田春雷 馮 浩

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250117； 2. 山東省立第三醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250113；3. 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250013

宮頸機(jī)能不全（cervical insufficiency，CIC）是造成早產(chǎn)及妊娠晚期流產(chǎn)的常見原因之一[1］。伴隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)的成熟，雙胎妊娠的發(fā)生率逐漸增高，這使CIC 發(fā)生率顯著增加[2］。Nicolaides等[3］報(bào)道，因CIC，每年有1/4 的雙胎妊娠會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是當(dāng)前治療、預(yù)防早產(chǎn)最有效的方法之一[4-5］。其最早由Shirodka于1955年提出，后經(jīng)不斷實(shí)踐逐步完善，最終形成改良后的MacDonald 術(shù)，并在現(xiàn)階段得以應(yīng)用[6］。MacDonald作為臨床最常用的治療CIC 的手術(shù)方式，可有效延長妊娠周數(shù)，顯著改善圍生兒結(jié)局[7-8］。由于臨床情況的多變性及個(gè)體的特異性，有很多因素影響宮頸環(huán)扎手術(shù)的成功率，本研究通過分析進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床資料，探討單胎及雙胎孕婦的手術(shù)效果，并分析其影響因素，為臨床預(yù)防孕婦早產(chǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2023 年1 月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科確診為CIC 并行緊急宮頸環(huán)扎患者109 例，分為單胎組86 例，雙胎組23 例。按照妊娠結(jié)局分別分為成功組和失敗組。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單胎、雙胎妊娠；（2）超聲提示宮頸管縮短或陰道檢查發(fā)現(xiàn)有宮口擴(kuò)張；（3）胎膜未破；（4）12周 ≤ 孕周 ≤ 38周。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病且無法手術(shù)的孕婦；（2）伴有嚴(yán)重陰道炎的孕婦；（3）術(shù)前胎膜發(fā)生早破。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用McDonald 法[9］：腰硬聯(lián)合麻醉孕婦后，排空尿液，截石位準(zhǔn)備，充分消毒外陰、陰道、宮頸及陰道后穹隆，用胖圓針10號(hào)雙絲線在暴露子宮頸的前、后、左、右分別縫合，注意避開豐富的小血管，在前穹隆將縫合線收緊打結(jié)，留線3 cm 以備拆線。針線不能穿透黏膜層。術(shù)后孕婦應(yīng)注意多休息、臀高頭低、適當(dāng)活動(dòng)雙下肢，4 周內(nèi)禁止同房，2周后門診測(cè)量宮頸管長度，宮頸內(nèi)口寬度。無妊娠并發(fā)癥的孕婦臨產(chǎn)前或孕36周后拆線，若出現(xiàn)腹痛、陰道流血、規(guī)律宮縮或?qū)m腔感染征兆則及時(shí)拆除環(huán)扎線。

1.2.2 手術(shù)成功與失敗標(biāo)準(zhǔn) 成功組標(biāo)準(zhǔn)：足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活；失敗組標(biāo)準(zhǔn)：晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別記錄孕婦環(huán)扎時(shí)胎數(shù)、環(huán)扎時(shí)孕周、環(huán)扎時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩孕周、術(shù)后延長孕周時(shí)間、術(shù)前宮口擴(kuò)張程度、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、術(shù)后C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、是否有術(shù)后 胎 膜 早 破（premature rupture of membranes，PROM）、是否有不良孕產(chǎn)史、是否有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）病史及是否為輔助生殖妊娠等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元logistics 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局

共納入109例孕婦，其中單胎86例，手術(shù)成功72例，失敗14例，成功率83.7%，其中足月產(chǎn)63例，早產(chǎn)20例（早產(chǎn)存活9例），成功組延長妊娠周數(shù)（13.5 ± 6.1）周，失敗組延長妊娠周數(shù)（2.6 ± 2.3）周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 12.263，P＜ 0.001）；雙胎妊娠23例，手術(shù)成功16例，失敗7例，成功率69.6%，早產(chǎn)17例，其中早產(chǎn)存活16例，早產(chǎn)死亡1例，流產(chǎn)8例，成功組延長孕周（6.9 ± 4.5）周，失敗組延長妊娠周數(shù)（3.0 ± 1.8）周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 8.459，P＜ 0.001）。

2.2 妊娠結(jié)局的單因素分析

單因素分析顯示，單胎妊娠組中，成功組與失敗組在是否患有PCOS、是否有術(shù)后PROM、環(huán)扎孕周、宮口擴(kuò)張程度（≥ 2.5 cm）、術(shù)后CRP方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；雙胎妊娠孕婦中，成功組與失敗組在術(shù)后CRP和環(huán)扎孕周方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表1 86例單胎妊娠孕婦結(jié)局影響因素的單因素分析

表2 23例雙胎妊娠孕婦結(jié)局影響因素的單因素分析

2.3 影響妊娠結(jié)局的多因素分析

單胎妊娠中，將緊急宮頸環(huán)扎孕婦妊娠結(jié)局作為因變量（成功 = 1，失敗 = 0），將單因素分析中有意義的因素PCOS（否 = 0，是 = 1）、環(huán)扎孕周（＜ 18 周 = 0，≥18 周 = 1）、宮口擴(kuò)張（＜ 2.5 cm =0，≥ 2.5 cm = 1）、術(shù)后PROM（否 = 0，是 = 1）、術(shù)后CRP（＜ 5 mg/L = 0，≥ 5 mg/L = 1）作為自變量納入logistics 回歸模型，結(jié)果顯示，環(huán)扎手術(shù)時(shí)孕周、術(shù)后是否有PROM 和宮口擴(kuò)張度大小是單胎手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表3。雙胎妊娠中，將單因素分析中有意義的因素環(huán)扎孕周（＜ 18 周 = 0，≥ 18 周 = 1）、術(shù)后CRP（＜ 5 mg/L = 0，≥5 mg/L = 1）納入logistics回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)后CRP是雙胎妊娠手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表4。

表3 86例單胎妊娠孕婦結(jié)局影響因素的多元logistic回歸分析

表4 23例雙胎妊娠孕婦結(jié)局影響因素的多元logistic回歸分析

3 討 論

3.1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

CIC 是造成早產(chǎn)的主要因素之一[10］，伴隨孕周增加，宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生變化，不能繼續(xù)維持正常妊娠[11］。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是在宮頸發(fā)生縮短、擴(kuò)張時(shí)，為延長妊娠周數(shù)而進(jìn)行的手術(shù)[12］，特別是McDonald 法，能有效加強(qiáng)宮頸管張力，是治療CIC的主要手術(shù)方法[13］。

3.2 單胎妊娠與雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)效果分析

經(jīng)陰道緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)治療CIC已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，許多研究都試圖評(píng)估其與妊娠結(jié)局的關(guān)系[14］，目前國內(nèi)外對(duì)于其手術(shù)的安全性及有效性沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Saccone等[15］認(rèn)為，對(duì)于雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)在預(yù)防早產(chǎn)和降低死產(chǎn)率方面沒有明顯效果。最新版指南提出：除非雙胎妊娠的CIC孕婦宮頸口開大，否則不建議進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎[16］。在雙胎妊娠中，本研究納入23例，手術(shù)成功16例，失敗7例，高達(dá)69.6%成功率。由此可見，雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長妊娠周數(shù)，防止流產(chǎn)。因此，當(dāng)雙胎妊娠孕婦發(fā)生宮頸口開大時(shí)，可選用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，盡量延長孕周或減少早產(chǎn)的發(fā)生。

雖然宮頸環(huán)扎術(shù)治療CIC 已被臨床廣泛應(yīng)用，但在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)某些孕婦接受宮頸環(huán)扎術(shù)后未能達(dá)到治療預(yù)期，且經(jīng)治療后仍然出現(xiàn)了不良的妊娠結(jié)局，目前尚缺乏針對(duì)這部分療效不佳患者的原因及影響因素的研究。因此本研究分別對(duì)單胎及雙胎孕婦進(jìn)行了影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)結(jié)局單因素和多因素分析。

3.3 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)結(jié)局的影響因素分析

3.3.1 環(huán)扎孕周對(duì)手術(shù)成功的影響 選擇合適的環(huán)扎孕周對(duì)手術(shù)成功率影響很大，手術(shù)太早胎兒不成熟，手術(shù)刺激容易誘發(fā)流產(chǎn)；晚時(shí)子宮張力大、手術(shù)操作困難[17］。羅潤環(huán)等[18］認(rèn)為，環(huán)扎孕周對(duì)手術(shù)成功率影響不大，而陳汝芳等[19］則認(rèn)為，CIC的孕婦應(yīng)盡早行手術(shù)治療，由于隨著孕周增加，宮腔壓力增大，容易導(dǎo)致宮頸解剖形態(tài)變化，易導(dǎo)致術(shù)中大出血、宮腔感染、流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生。這與本研究結(jié)果相一致，logistics 回歸分析顯示，環(huán)扎孕周是影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 0.062）。

3.3.2 PROM 對(duì)手術(shù)成功的影響 臨床中雖常用McDonald 術(shù)治療CIC，但宮頸環(huán)扎后仍常常發(fā)生PROM，尤其是孕34 周前的PROM[20］。PROM 會(huì)增加新生兒呼吸道感染的發(fā)生，甚至導(dǎo)致胎兒死亡或手術(shù)失敗[21］。高媛媛等[22］報(bào)道，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后，PROM后，孕婦手術(shù)成功率明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，PROM 是影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 7.056）。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理，避免PROM，從而提高手術(shù)成功率，改善不良妊娠結(jié)局。

3.3.3 宮口擴(kuò)張對(duì)手術(shù)成功的影響 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功與否與宮口擴(kuò)張程度密切相關(guān)[23-24］。Roman 等[25］研究表明，雙胎妊娠中，有宮口擴(kuò)張的孕婦于孕24周前實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可顯著延長孕周，增加手術(shù)成功率。Hassan 等[26］研究也表明，手術(shù)前孕婦宮口擴(kuò)張度影響分娩孕周。Fortner等[27］研究發(fā)現(xiàn)，與宮口擴(kuò)張度 ≥ 2 cm 的孕婦相比，宮頸口擴(kuò)張程度 ≤ 2 cm的孕婦有更好的妊娠結(jié)局。原因可能是擴(kuò)大的宮頸內(nèi)口使宮腔感染細(xì)菌的機(jī)會(huì)更大，增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[28-29］，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究單胎妊娠中2組患者的宮口擴(kuò)張程度是影響手術(shù)成功與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 8.262），但其在雙胎妊娠中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)殡p胎妊娠的數(shù)據(jù)太少，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討雙胎妊娠中宮口擴(kuò)張程度對(duì)手術(shù)成功與否的影響。

3.3.4 感染指標(biāo)對(duì)手術(shù)成功的影響 Gupta 等[30］研究表明，在炎性相關(guān)因子的刺激下，子宮頸平滑肌細(xì)胞會(huì)通過釋放蛋白酶類來軟化宮頸，從而使宮頸支撐能力下降，造成手術(shù)的失敗。沈慶君等[31］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)失敗組的術(shù)后CRP 值大于成功組。Zhu 等[32］分析了158 例緊急環(huán)扎患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功組術(shù)后白細(xì)胞和術(shù)后CRP低于失敗組，這與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CRP為影響環(huán)扎患者手術(shù)成功的重要因素，多因素logistic回歸分析得出術(shù)后CRP 為雙胎孕婦緊急環(huán)扎術(shù)成功與否的獨(dú)立影響因素；盡管單胎多因素logistic回歸分析得出術(shù)后CRP 不是緊急環(huán)扎患者術(shù)成功與否的獨(dú)立影響因素，但感染指標(biāo)對(duì)于緊急環(huán)扎術(shù)的影響仍非常重要。因此，無論術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，圍手術(shù)期合理用藥，使手術(shù)得到滿意的結(jié)果。

3.3.5 PCOS 對(duì)手術(shù)成功的影響 PCOS 的主要表現(xiàn)有高雄激素血癥、月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)排卵和多囊卵巢等[33-34］。關(guān)于PCOS能否對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)產(chǎn)生影響，目前鮮有研究報(bào)道。盡管本研究通過單因素分析單胎妊娠的2 組臨床資料得出PCOS 為影響單胎妊娠環(huán)扎患者手術(shù)成功的重要因素，但多因素logistic回歸分析得出PCOS不是緊急環(huán)扎患者術(shù)成功與否的獨(dú)立影響因素，但是否患有PCOS 對(duì)于緊急環(huán)扎術(shù)的影響仍非常重要。

綜上，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效預(yù)防CIC 患者發(fā)生早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)，明顯改善CIC 患者的妊娠結(jié)局。單胎及雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)均可有效延長孕周。PROM、環(huán)扎孕周、宮口擴(kuò)張程度作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響單胎妊娠環(huán)扎手術(shù)效果，術(shù)后CRP是影響雙胎妊娠環(huán)扎手術(shù)成功與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作中需逐步完善緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理，預(yù)防胎膜早破，盡早手術(shù)，使手術(shù)取得令人滿意的療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突