慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭診療相關(guān)研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；機(jī)械通氣治療

中圖分類號(hào)：R563?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.013

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是由于氣流受限導(dǎo)致呼吸困難的一種常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在我國(guó)20歲及以上人群中慢阻肺的患病率為8.6％，40歲以上為13.7％，60歲以上超過(guò)27.0％，全國(guó)總患病人數(shù)近1億［1］。COPD根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為穩(wěn)定期和急性加重期，呼吸衰竭屬于COPD的主要并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于重癥慢阻肺或急性加重的患者。COPD急性加重期（AECOPD）由于肺部通氣和換氣功能嚴(yán)重受損，加上感染等誘因也會(huì)導(dǎo)致COPD患者的臨床癥狀加重，易發(fā)展為呼吸衰竭［2］。慢阻肺合并呼吸衰竭治療難度大，極易危及患者生命安全。慢阻肺患者合并呼吸衰竭，1年的病死率為20%～22%，已然成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-4］。近年來(lái)，我國(guó)慢阻肺合并呼吸衰竭診療方案不斷創(chuàng)新進(jìn)步，與其相關(guān)的臨床科研工作也獲得了重大進(jìn)展，為了及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，促進(jìn)慢阻肺合并呼吸衰竭的臨床診治工作，現(xiàn)對(duì)近年慢阻肺合并呼吸衰竭診療的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)。

1 診斷指標(biāo)

COPD合并呼吸衰竭的診斷指標(biāo)主要包括肺功能檢查、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治?。①肺功能檢查。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)FEV1/FVC<70%即可診斷為慢阻肺。在這一前提下FEV1占預(yù)計(jì)值百分比［FEV1（%）］可用于評(píng)價(jià)氣流受限的嚴(yán)重程度，該指標(biāo)對(duì)病情的變化監(jiān)測(cè)有重要意義［5］。②脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dāng)SpO2<92%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面呼吸空氣時(shí)PaO2<60 mmHg，伴或不伴有PaCO2>50 mmHg［6］。③其他指標(biāo)。近年來(lái)有多項(xiàng)研究將呼出氣一氧化氮檢測(cè)法（FeNO）運(yùn)用于COPD急性加重及合并癥的診斷，指出FeNO水平變化與COPD急性加重期明顯相關(guān)［7-8］。這對(duì)COPD合并呼吸衰竭的輔助診斷有重要意義，但對(duì)明確診斷切點(diǎn)的研究嚴(yán)重不足，且可信度不高，仍需大規(guī)模的研究證實(shí)。

2 疾病分型

慢阻肺合并呼吸衰竭患者可依據(jù)體征及血?dú)夥治龇譃?級(jí)［2］。Ⅰ級(jí)無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率每分鐘20～30次；不使用輔助呼吸肌群；無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變；無(wú)PaCO2升高。Ⅱ級(jí)急性呼吸衰竭：無(wú)生命危險(xiǎn)，呼吸頻率每分鐘大于30次；使用輔助呼吸肌群；無(wú)明顯精神意識(shí)狀態(tài)改變；出現(xiàn)高碳酸血癥（PaCO2升高50～60 mmHg）。Ⅲ級(jí)急性呼吸衰竭：有生命危險(xiǎn)，需及時(shí)機(jī)械通氣，呼吸頻率每分鐘大于30次；使用輔助呼吸肌群；出現(xiàn)精神意識(shí)狀態(tài)的急劇改變；出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2升高>60 mmHg）或酸中毒（pH值≤7.25）。掌握慢阻肺合并呼吸衰竭的疾病分型，對(duì)針對(duì)性治療有重要意義。

3 藥物治療

3.1 支氣管擴(kuò)張劑

支氣管擴(kuò)張劑是目前改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者肺功能較為有效的藥物，其主要分為抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物三大類型?？鼓憠A能藥物以噻托溴銨和異丙托溴銨為代表，能使支氣管有效擴(kuò)張，增加患者的通氣量，改善肺功能［9］。β2受體激動(dòng)劑分為短效、長(zhǎng)效兩種類型，可選擇性與β2受體結(jié)合，具有松弛氣道平滑肌、擴(kuò)張支氣管，降低患者氣道阻力，提高肺通氣量等作用［10］。短效β2受體激動(dòng)劑常用有特布他林、沙丁胺醇等，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑主要有沙美特羅、福莫特羅等，長(zhǎng)效較短效患者耐受性好，不良反應(yīng)較少，安全性高［11］，茶堿類藥物因副作用多在臨床上應(yīng)用較少。

3.2 抗炎藥物

感染等誘因是導(dǎo)致COPD患者病情加重最終進(jìn)展為呼吸衰竭的重要因素，因此抗炎治療非常重要，常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑、抗生素類藥物等。對(duì)于慢阻肺合并呼吸衰竭的急重癥患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1和氧合狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。PDE-4抑制劑通過(guò)抑制PDE-4活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP有效聚集，從而發(fā)揮舒張支氣管平滑肌的作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物如阿奇霉素可通過(guò)抑制肺部多種炎性細(xì)胞的募集、趨化及炎性細(xì)胞因子的釋放在慢阻肺的治療中發(fā)揮一定作用。

3.3 中藥治療

中醫(yī)對(duì)慢阻肺有獨(dú)到的治療見(jiàn)解，中醫(yī)理論認(rèn)為，慢性支氣管炎屬于“肺脹”“喘證”范疇，主要是患者廢氣虧損腎不納氣所致。百令膠囊能補(bǔ)腎氣，益腎精，2020年，中醫(yī)臨床實(shí)踐指南推薦將其用于COPD穩(wěn)定期患者的臨床治療［12］。申潔等人［13］對(duì)COPD穩(wěn)定期合并呼吸衰竭患者給予百令膠囊治療，發(fā)現(xiàn)患者的免疫功能和肺功能明顯改善。清熱化痰也是中醫(yī)治療肺部疾病的一個(gè)治則，痰熱清注射液具有消炎化痰的功效，呂社生［14］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者給予痰熱清治療，可以控制病情，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。目前關(guān)于慢阻肺中藥治療的研究逐年增多，但仍需開(kāi)展大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，為其臨床應(yīng)用提供更好的證據(jù)。而且需要指出的是針對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭急性加重期的患者，中藥藥效緩慢且由于劑型及使用方式的限制更適用于疾病的穩(wěn)定期。

4 非藥物治療

4.1 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是采用呼吸機(jī)輔助患者通氣，可有效改善患者的通氣狀態(tài)，分為有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)兩種治療方式。有創(chuàng)通氣對(duì)通氣有一定要求，通氣過(guò)大容易引起肺損傷，導(dǎo)致脫機(jī)困難。無(wú)創(chuàng)通氣可以降低誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)［15］。近十幾年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的設(shè)備和使用技術(shù)得到迅速發(fā)展，彌補(bǔ)了有創(chuàng)通氣的不足，可以早期干預(yù)呼吸衰竭，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，臨床上廣泛運(yùn)用于慢阻肺合并呼吸衰竭治療且取得了良好的效果。石芳等人［16］納入64例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=32），對(duì)照組患者給予常規(guī)綜合治療（抗感染、祛痰、平喘），觀察組則采取BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，結(jié)果治療后觀察組在患者生活質(zhì)量評(píng)分、治療總有效率、降低呼吸頻率及心率等指標(biāo)上較對(duì)照組效果顯著（均P<0.05）。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)吸氣和呼氣進(jìn)行追蹤，保持氣道開(kāi)放，有效增加肺泡內(nèi)的氣體量，可有效糾正患者的高碳酸血癥及低氧血癥，對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭臨床治療有卓越成效。盡管應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療已經(jīng)得到專家共識(shí)，但對(duì)發(fā)病程度不同的患者，在治療方式上的選擇仍需慎重。無(wú)創(chuàng)通氣僅適用于輕度意識(shí)障礙患者，對(duì)于意識(shí)障礙程度嚴(yán)重，呼吸道分泌物較多，不能自行排出的患者，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣進(jìn)行治療反而降低治療效果，增加患者的病死率［17］。建議采用有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫治療，可以有效緩解癥狀，提高患者的生存率。

4.2 無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入治療

在聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的基礎(chǔ)上以氧氣為霧化吸入的動(dòng)力將藥物霧化送至呼吸道，藥物直接作用于靶器官，作用快、利于吸收。李春媛等［18］納入160例慢阻肺合并呼吸衰竭患者，將其分為參照組和聯(lián)合組，各80例，參照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上（擴(kuò)張支氣管、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂）予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，聯(lián)合組在參照組常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上實(shí)施無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療，結(jié)果聯(lián)合組治療后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率（RR）等血?dú)庵笜?biāo)顯著優(yōu)于參照組（P<0.05），呼吸衰竭糾正天數(shù)、住院天數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率短（低）于參照組（P<0.05）。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入治療聯(lián)合了霧化吸入和氧療的給藥方案，降低肺動(dòng)脈高壓的同時(shí)避免了并發(fā)癥的發(fā)生，是慢阻肺合并呼吸衰竭治療的一大進(jìn)步。目前對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于慢阻肺合并呼吸衰竭治療，雖然在理論上具有很大的可行性，但是，臨床上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)間較短，各類文獻(xiàn)樣本數(shù)量甚少，仍需醫(yī)療科研人員不斷地探討和研究。

4.3 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）

NIPPV是目前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一線治療方案，但呼吸機(jī)常因壓迫患者顏面部、進(jìn)食困難、活動(dòng)受限、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、基層醫(yī)務(wù)人員掌握較差等問(wèn)題限制其廣泛使用。HFNC是繼NIPPV后新的呼吸支持模式，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中［19-20］，且取得顯著成效。劉易其等［21］納入AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者66例，分為HFNC組（35例）與NIPPV組（31例），兩組均在抗感染、抗炎、祛痰、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、必要營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)上分別行HFNC或NIPPV治療，結(jié)果兩組在心率（PR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、RR、PaCO2、有效率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但HFNC組不良反應(yīng)發(fā)生率低于NIPPV組（P<0.05），表明HFNC在提高患者治療中的不良反應(yīng)及耐受性等方面優(yōu)于NIPPV，且在療效方面不亞于NIPPV。李霜［22］研究了HFNC、NIPPV與經(jīng)鼻低流量吸氧，三種不同的治療方法對(duì)AECOPD患者治療效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在住院時(shí)間、心率、呼吸頻率上HFNC組﹤經(jīng)鼻低流量吸氧組<NIPPV組（P<0.05）；在通氣時(shí)間、呼出潮氣量上HFNC組>經(jīng)鼻低流量吸氧組>NIPPV組（P<0.05）；在痰液黏稠度上HFNC均低于經(jīng)鼻低流量吸氧組、NIPPV組患者（P<0.05），表明HFNC運(yùn)用于AECOPD可改善血?dú)庵笜?biāo)，提升肺功能，促進(jìn)患者身心健康。即使大量數(shù)據(jù)證明HFNC對(duì)慢阻肺急性加重患者的呼吸困難有一定的改善作用，舒適性及耐受性優(yōu)于常規(guī)的無(wú)創(chuàng)通氣，但由于研究的樣本量較低，目前未能對(duì)HFNC在慢阻肺急性加重期治療中的地位給出有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議，2021年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南［2］指出NIPPV在臨床實(shí)踐中主要應(yīng)用于合并輕度呼吸衰竭的患者，牢記禁忌證為患者選擇合理治療方案。

4.4 腸外營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，慢阻肺合并呼吸衰竭多發(fā)于老年人群，老年人因自身體質(zhì)下降營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率為10%～60%［23-24］。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療可將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸入到患者的血液中，避免了復(fù)雜的消化過(guò)程，加快血液中氣體的交換，提高患者的新陳代謝［25］，目前已有大量研究將腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于老年慢阻肺合并呼吸衰竭治療，療效顯著。賈露莎等［26］將收治的64例慢阻肺合并呼吸衰竭患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組32例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行心理干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分、心理狀態(tài)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究表明腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡，可以改善患者的呼吸功能，促進(jìn)患者循環(huán)系統(tǒng)的功能恢復(fù)［27］。在日常臨床診療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師雖然對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的不利影響有所關(guān)注，但仍未引起足夠的重視［28］，一方面對(duì)其發(fā)生機(jī)制的研究尚未取得一致觀點(diǎn)，另一方面營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)COPD合并呼吸衰竭的研究結(jié)論尚存在一定的爭(zhēng)議，因此需要更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，證明腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于COPD合并呼吸衰竭患者治療和改善預(yù)后。

5 小結(jié)

慢阻肺合并呼吸衰竭是臨床高發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于慢阻肺急性加重期，患病率及病死率高。對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)與針對(duì)性治療有重要意義，肺功能檢查是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)。針對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭治療主要以藥物治療和非藥物治療為主，藥物治療主要圍繞支氣管擴(kuò)張劑、抗感染藥、中藥展開(kāi)，常規(guī)藥物治療存在療效不佳、耐藥性等問(wèn)題需要輔助機(jī)械通氣、無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入、HFNC、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等非藥物治療手段，其中無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療慢阻肺合并Ⅱ級(jí)呼吸衰竭的常用方法，臨床應(yīng)用已形成專家共識(shí)，而無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入、HFNC、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等用于慢阻肺合并呼吸衰竭盡管效果顯著，但仍存在爭(zhēng)議，有待更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究得出有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的統(tǒng)一結(jié)論。

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（收稿日期：2022-08-24 修回日期：2022-09-27）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：梧州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（202002069）

作者簡(jiǎn)介：趙獻(xiàn)連，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：慢性阻塞性肺疾病。E-mail：3037982158@qq.com

［本文引用格式］趙獻(xiàn)連.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭診療相關(guān)研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（9）：840-843.