1例妊娠合并促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理

肖 娟 彭柳藝 余自娟 任 偉 蔡文智

庫欣綜合征(Cushing′s syndrome,CS)又稱皮質(zhì)醇增多癥,是由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致[1]。促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征是一種獨立的少見類型[2]。臨床上,妊娠合并促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征極為少見,會引發(fā)高血壓、糖尿病、先兆子癇甚至死產(chǎn)等并發(fā)癥,孕婦及胎兒安全均受到影響[3]。腎上腺瘤是促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征最常見的原發(fā)病因[4]。目前,對其最有效的治療方式為手術(shù)治療[5]。圍術(shù)期的治療和護(hù)理對孕婦和胎兒的安全起著至關(guān)重要的作用。筆者所在醫(yī)院收治了1例妊娠合并促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征患者,經(jīng)過手術(shù)和精心護(hù)理,患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者,女性,34歲,宮內(nèi)孕22+6周,2022年1月8日因“頭暈、視物模糊,妊娠高血壓”來院就診。患者妊娠期有高血壓,自行口服拉貝洛爾150 mg,3次/d,血壓控制欠佳,監(jiān)測尿蛋白++。本次就診以“高血壓并發(fā)子癇前期;G3P1單活胎”收入產(chǎn)科病房。患者面部及雙上肢水腫,呈滿月臉,顏面及前胸壁痤瘡,四肢肌肉萎縮,皮膚淤斑,腹部寬大紫紋。查體:血壓190/120 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),胎心音140次/min。產(chǎn)科B超顯示:宮內(nèi)妊娠,單活胎,臀位,孕20+6周,預(yù)估胎兒小于月經(jīng)孕周。胎兒大腦中動脈阻力低于正常,臍動脈血液灌注指數(shù)高于大腦中動脈,提示胎兒發(fā)育受限。根據(jù)妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)[6]診斷為重度子癇前期。立即進(jìn)行?？凭戎?密切監(jiān)測生命體征、胎心音,給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,開放靜脈通道,靜脈輸注硫酸鎂注射液;血鉀2.59 mmol/L,立即緩慢靜脈滴注氯化鉀溶液,且口服氯化鉀溶液40 mL(分4次口服,每次10 mL)聯(lián)合補(bǔ)鉀;口服拉貝洛爾降血壓,但血壓控制不佳,夜間血壓波動較大,最高達(dá)193/118 mmHg,為繼發(fā)性高血壓,指導(dǎo)患者加服硝苯地平片降壓。實驗室檢查結(jié)果提示:血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失,血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)<5 pg/mL,24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)>正常上限5倍。初步診斷為促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征[7]。2022年1月13日轉(zhuǎn)泌尿外科診治,給予小劑量地塞米松抑制試驗不被抑制,進(jìn)一步確診為ACTH非依賴性庫欣綜合征。腎上腺磁共振平掃結(jié)果顯示:右側(cè)腎上腺占位性病變,大小為27 mm×22 mm,考慮右側(cè)腎上腺腺瘤;垂體MRI掃描未見異常。經(jīng)多學(xué)科會診討論后決定行手術(shù)治療,患者于2022年1月18日行腹腔鏡右側(cè)腎上腺瘤切除術(shù),手術(shù)順利。經(jīng)過精心治療和護(hù)理,患者恢復(fù)良好,術(shù)后第6天康復(fù)出院,隨訪6個月預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 妊娠高血壓的管理

腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。該患者的動態(tài)血壓監(jiān)測顯示:晝夜血壓變化曲線形態(tài)呈反杓型,夜間規(guī)律高血壓,最高血壓達(dá)193/118 mmHg。因此,要積極降血壓以預(yù)防腦血管并發(fā)癥。(1)維持目標(biāo)血壓。該患者處于妊娠中期,為保證子宮胎盤血流灌注[6],降血壓過程力求平穩(wěn),血壓波動幅度不可過大,力求維持較穩(wěn)定的目標(biāo)血壓(130/80 mmHg),鑒于患者既往血壓控制欠佳,遵醫(yī)囑調(diào)整用藥量,給予拉貝洛爾片200 mg口服,3次/d,服藥后30 min復(fù)測血壓,若血壓仍>160/110 mmHg,追加硝苯地平片10 mg 口服,2次/d,10～20 min監(jiān)測血壓,直至血壓下降至目標(biāo)值,后續(xù)聯(lián)合應(yīng)用拉貝洛爾片+硝苯地平片,以穩(wěn)定降壓。用藥調(diào)整后,患者血壓波動于130～150/80～100 mmHg。(2)減輕左心負(fù)荷。長期高血壓易增加左心負(fù)荷。該患者入院時,B型利鈉肽前體(Pro-BNP)3 230 ng/L;乳酸脫氫酶(LDH)387 U/L。心臟彩超示:室間隔及左室壁增厚。遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯片40 mg口服,2次/d,監(jiān)測尿量、尿蛋白和水電解質(zhì)變化,每日評估患者的水腫嚴(yán)重程度和變化?；颊呷朐汉蟮?天,Pro-BNP降至920 pg/mL,水腫較前減輕。(3)用藥安全管理。密切監(jiān)測患者生命體征變化,加強(qiáng)巡視并及時處理高血壓情況,向患者講解規(guī)律服用降壓藥的重要性。同時,在服用降壓藥后謹(jǐn)防一過性低血壓,講解預(yù)防跌倒相關(guān)措施,避免患者發(fā)生暈厥、跌倒、流產(chǎn)等不良后果。(4)保持大便通暢。遵醫(yī)囑給予患者乳果糖口服溶液15 mL口服, 2次/d,預(yù)防便秘,避免腹壓增加、血壓升高,加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心腦血管意外。該患者住院期間血壓控制較穩(wěn)定,未發(fā)生腦血管意外事件。

2.1.2 預(yù)防子癇的護(hù)理

該患者入院診斷為妊娠高血壓并發(fā)子癇前期,極易誘發(fā)子癇,危及孕婦和胎兒的安全[8]。子癇的預(yù)防、早期識別、及時正確處理是關(guān)鍵,綜合評估后,制定如下干預(yù)措施。(1)藥物預(yù)防。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液100 mL+硫酸鎂注射液5 g快速靜脈滴注沖擊治療后,改為5%葡萄糖注射液100 mL+硫酸鎂注射液15 g靜脈泵入維持治療。每天評估患者病情變化,重點關(guān)注血液中鎂離子濃度變化,每1 h評估患者膝跳反射、尿量和呼吸頻率,警惕硫酸鎂中毒。床旁備急救藥品和物品。密切觀察患者病情,注意識別子癇早期癥狀,如頭痛、視物障礙、上腹部疼痛等,一旦出現(xiàn)上述癥狀,立即啟動應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行對癥處理。(2)減少刺激、充分休息。安排患者住單人病房,光線宜暗淡或避光,戴眼罩,降低監(jiān)護(hù)儀音量至患者可接受范圍。治療及護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行,動作輕柔,避免不良刺激,保證患者充足睡眠。通過積極的預(yù)防和護(hù)理,該患者未發(fā)生子癇。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 個體化體位安置

腹膜后腹腔鏡下腎臟手術(shù)患者,其手術(shù)體位首選升橋側(cè)臥位(屈曲側(cè)臥位)。而該例患者處于妊娠中期,不宜沿用傳統(tǒng)體位,因此對手術(shù)體位進(jìn)行個體化改良:在常規(guī)側(cè)臥位基礎(chǔ)上不墊腰橋,不折床,手術(shù)床平面處于水平180°,避免過度牽拉壓迫腹部危及胎兒安全;禁止使用擋板,防止腹部受壓,左腹部下墊15°斜坡啫喱墊,承托腹部;背部近腋處、髖部用壓敏膠布固定,將布帶兩端固定在手術(shù)床的固定桿上,膠布與皮膚接觸部位用棉墊隔離保護(hù),暴露術(shù)野、穩(wěn)定患者體位,防止墜床。

2.2.2 多學(xué)科協(xié)作管理

該患者在行腎上腺瘤切除術(shù)時,全程由產(chǎn)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)指導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)前,產(chǎn)科醫(yī)生聽診胎心音并記錄基線數(shù)據(jù),待手術(shù)體位擺放妥當(dāng)后,產(chǎn)科醫(yī)生再次評估胎心音,并建立連續(xù)胎心監(jiān)測。術(shù)中如有異常情況,及時判斷處理。該患者術(shù)中胎心音波動于120～140次/min。

2.2.3 精準(zhǔn)補(bǔ)充激素

庫欣綜合征患者在腎上腺切除手術(shù)后,皮質(zhì)醇由術(shù)前分泌過多突然轉(zhuǎn)為分泌匱乏,腎上腺皮質(zhì)激素水平波動大,如不及時補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素,很容易導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足,出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、血壓下降、心動過速、嗜睡甚至昏迷等癥狀[9]。庫欣綜合征患者一側(cè)腎上腺瘤切除后,出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足,要立即補(bǔ)充氫化可的松?；颊咴谛g(shù)中阻斷腫瘤血供時,給予靜脈滴入0.9%氯化鈉注射液500 mL+氫化可的松注射液100 mg,同時密切監(jiān)測患者生命體征,應(yīng)用血管活性藥物去氧腎上腺素、腎上腺素、阿托品,動態(tài)調(diào)整血壓;優(yōu)化容量管理,根據(jù)每搏量變異度[10]、血乳酸、血壓、尿量等指標(biāo)評估患者的容量狀態(tài)[11]?；颊咝g(shù)中補(bǔ)液2 200 mL,其中晶體1 700 mL、膠體500 mL,尿量900 mL。血壓130～140/80～90 mmHg,呼吸90～100次/min,每搏量變異度5%～8%,血乳酸1.9 mmol/L。患者生命體征平穩(wěn),容量適宜,術(shù)后順利拔除氣管插管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防腎上腺危象

該例患者切除一側(cè)腎上腺后,導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足;手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激,妊娠期激素需求增加,進(jìn)一步加劇腎上腺皮質(zhì)功能不全,極易誘發(fā)腎上腺危象[12]。針對該患者的特點制定護(hù)理措施如下。(1)激素替代治療。目前認(rèn)為妊娠期庫欣綜合征患者應(yīng)用氫化可的松替代治療的劑量在妊娠早期、中期與非妊娠女性相同[5]。手術(shù)后當(dāng)天,給予0.9%氯化鈉溶液500 mL+氫化可的松100 mg靜脈滴注[12];術(shù)后第1天,給予0.9%氯化鈉溶液250 mL+氫化可的松50 mg靜脈滴注;術(shù)后第2天,給予0.9%氯化鈉溶液250 mL+氫化可的松25 mg靜脈滴注;術(shù)后第3天,遵醫(yī)囑調(diào)整為醋酸氫化可的松片40 mg口服,之后逐漸減量至醋酸氫化可的松片10 mg口服,維持此劑量至出院。(2)嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。由于腎上腺危象的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,加之妊娠期激素的改變,妊娠期間的乏力、惡心、嘔吐等癥狀的重疊,使得妊娠期腎上腺危象的診斷尤為困難[13]。遵醫(yī)囑及時、正確給藥,術(shù)后當(dāng)天持續(xù)監(jiān)測患者生命體征和胎心音變化,詢問患者主觀感受,當(dāng)患者出現(xiàn)無法解釋的脫水、低血壓、休克、腹痛、低血糖、高熱或低體溫等腎上腺危象表現(xiàn),立即遵醫(yī)囑靜脈注射氫化可的松,同時抽血查ACTH、皮質(zhì)醇,給予對癥支持治療。在替代治療過程中,根據(jù)患者血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律,選擇上午8時抽取血標(biāo)本送檢,及時了解激素水平,為藥物治療提供參考。該患者術(shù)后第4天皮質(zhì)醇16.49 μg/dl,ACTH 1.07 pg/mL,激素水平恢復(fù)正常,未發(fā)生腎上腺危象。

2.3.2 個體化快速康復(fù)護(hù)理

結(jié)合患者病情制定個體化快速康復(fù)護(hù)理方案。(1)多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后對患者給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛,予舒芬太尼+地佐辛+昂丹司瓊鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合使用,同時靜脈注射間苯三酚解痙止痛,避免疼痛引起子宮收縮。每日對患者進(jìn)行疼痛評分,患者術(shù)后疼痛評分為0～2分,屬輕度疼痛。(2)預(yù)防深靜脈血栓形成[14]。該患者術(shù)后第1天,下肢靜脈B超示雙下肢靜脈通暢無血栓,查D-二聚體1.21 μg/mL,纖維蛋白原4.39 g/L,Caprini風(fēng)險評分為6分,屬于血栓高風(fēng)險[15]。協(xié)助患者抬高床頭30°,每2 h翻身活動1次,每4 h按摩雙下肢30 min,以促進(jìn)血液循環(huán),同時指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動,10～20次/組,8～10組/d。術(shù)后第1天對患者行下肢氣壓治療,2次/d,20 min/次。同時,指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉,10 s/次,20～30次/組,5～8組/d,責(zé)任護(hù)士查房時監(jiān)督鍛煉情況;術(shù)后第2天護(hù)士和家屬協(xié)助患者由側(cè)臥位過渡到半坐臥位,觀察患者無不適,協(xié)助患者于床邊取坐位,再過渡到床邊站立活動。

2.3.3 心理護(hù)理

該例患者為妊娠合并促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征,病情復(fù)雜且危重,威脅自身和胎兒的生命安危,導(dǎo)致患者情緒緊張、焦慮。因此,在護(hù)理過程中應(yīng)特別關(guān)注患者的心理狀態(tài),與患者溝通取得信任,了解患者的不適并積極解決;向患者講述恢復(fù)良好的病例進(jìn)行正性教育,緩解患者憂慮;實施音樂療法,指導(dǎo)患者聽寧靜、舒緩的輕音樂,2次/d,30 min/次;同時鼓勵親人多給予陪伴,家庭成員共同面對疾病時,可提高患者心理彈性。

2.3.4 延續(xù)性護(hù)理

庫欣綜合征患者手術(shù)治療后需密切隨訪,其目的是調(diào)整激素替代治療劑量、腫瘤有無殘留、疾病是否復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥的監(jiān)控[7]。告知患者隨訪的重要性,重點強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的具體服用劑量、方法,叮囑切不可擅自停藥或減少糖皮質(zhì)激素用量。指導(dǎo)患者居家自行監(jiān)測血壓、血糖變化,2次/d,指導(dǎo)其就近去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測胎心音及復(fù)查B超。出院后2周電話隨訪,患者血壓及血糖恢復(fù)正常水平,手術(shù)切口愈合良好;1個月隨訪患者各項生化指標(biāo)已接近正常水平;3個月隨訪患者自述體力恢復(fù)正常;術(shù)后6個月隨訪,患者各項指標(biāo)恢復(fù)正常,預(yù)后良好。

3 小結(jié)

妊娠合并庫欣綜合征發(fā)病罕見、對母胎危害大。該例患者處于妊娠中期,合并促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性庫欣綜合征,其本身的生理變化加之合并的病理改變,進(jìn)一步增加圍手術(shù)期護(hù)理的難度。術(shù)前做好高血壓的治療和護(hù)理、預(yù)防子癇;術(shù)中多學(xué)科協(xié)作管理、制定個性化手術(shù)體位管理方案、精準(zhǔn)補(bǔ)充激素;術(shù)后預(yù)防腎上腺危象、積極落實個體化加速快速康復(fù)護(hù)理、給予正性心理護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理、促進(jìn)患者康復(fù),保障母胎安全。