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    邱云橋采用柔肝法治療慢性前列腺炎經(jīng)驗(yàn)

    2023-10-18 06:16:36繆展康吳達(dá)如指導(dǎo)邱云橋
    關(guān)鍵詞:肝體柔肝陰血

    繆展康, 吳達(dá)如 (指導(dǎo):邱云橋)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

    慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)為泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病,好發(fā)于成年男性,屬美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)分類(lèi)系統(tǒng)中的Ⅲ型前列腺炎,其發(fā)病率約為14%[1]。慢性前列腺炎主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適,持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前治療慢性前列腺炎推薦采取綜合及個(gè)體化治療,多使用抗生素、α 受體阻滯劑、植物制劑、M受體阻滯劑、非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥等藥物或前列腺按摩、熱療等治療[3],但臨床療效差異較大。

    慢性前列腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”的范疇。中醫(yī)的辨證論治及整體觀原則對(duì)指導(dǎo)該病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為,慢性前列腺炎的病機(jī)以脾腎虧虛為本,濕熱、血瘀、肝郁為標(biāo),治療多以清熱利濕、活血化瘀、疏肝解郁、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)脾腎為主[4]。邱云橋教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一外科(泌尿外科)主任醫(yī)師,從事中西醫(yī)結(jié)合泌尿男科臨床與科研工作30 余年,其運(yùn)用柔肝法治療慢性前列腺炎臨床頗見(jiàn)療效且較有特色,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的理論依據(jù)

    1.1 前陰、少腹乃肝經(jīng)循行部位《靈樞·經(jīng)脈》[5]36-37曰:“肝足厥陰之脈……循陰股入毛中,過(guò)陰器,抵小腹……”;《素問(wèn)·厥論》[6]89又曰:“厥陰之厥,則少腹腫痛,腹脹涇溲不利,好臥屈膝,陰縮腫,?內(nèi)熱?!鼻瓣?、少腹為足厥陰肝經(jīng)循行區(qū)域,該部位的癥狀多歸屬于厥陰肝經(jīng)之病。慢性前列腺炎最主要的臨床表現(xiàn)為會(huì)陰部、前陰或下腹部等部位的疼痛不適,其疼痛癥狀多與肝之經(jīng)脈氣血失調(diào)有關(guān)。

    此外,慢性前列腺炎患者性功能障礙的發(fā)生率較高,其中性欲減退及射精痛的發(fā)生率達(dá)50%以上,勃起功能障礙和早泄發(fā)生率約為30%[7]。慢性前列腺炎伴發(fā)的性功能障礙易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙[8]?!鹅`樞·經(jīng)筋》[5]47曰:“肝足厥陰之筋……上循陰股,結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋。其病……陰器不用,傷于內(nèi)則不起……”。生殖機(jī)能與肝之生理功能息息相關(guān),所謂“肝司陰器”“肝司生殖”。陰器以筋為體,肝主筋,肝之陰血充盛,淫氣于筋,宗筋得以濡養(yǎng),則陰器勃起正常,正如《辨證錄》[9]云:“肝氣旺而宗筋伸”。肝體陰而用陽(yáng),肝之陰血充盛,疏泄正常,則精關(guān)開(kāi)合適時(shí),精液排泄有度;肝氣條達(dá),氣機(jī)調(diào)暢,肝氣郁結(jié),則性欲正常。慢性前列腺炎的性功能障礙多責(zé)之于肝,與肝陰血不足、疏泄失常、肝氣郁結(jié)密切相關(guān)。肝陰血不足,或宗筋失養(yǎng),陰器不用,出現(xiàn)勃起功能障礙;或疏泄失職,泄精失常,出現(xiàn)早泄、射精痛、不射精等;或肝氣郁結(jié),情志不暢,出現(xiàn)性欲下降或性欲淡漠。

    1.2 肝為風(fēng)木之臟,其性主動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,尿道內(nèi)外括約肌及盆底肌肉痙攣可導(dǎo)致功能性尿道梗阻,使尿液或病原體反流入前列腺體,從而形成化學(xué)性前列腺炎,是慢性前列腺炎的致病因素之一[10]。此外,研究[11]發(fā)現(xiàn),慢性前列腺炎患者多見(jiàn)尿流動(dòng)力學(xué)異常,如最大尿流率降低、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、功能性尿道梗阻等,臨床可出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷等排尿癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,肌肉痙攣乃風(fēng)動(dòng)之象,正如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[12]中所云:“顫,搖也;振,動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能住持,風(fēng)之象也?!薄端貑?wèn)·至真要大論》[6]188曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!敝w或肌肉震顫、動(dòng)搖、痙攣等內(nèi)風(fēng)證候多屬于肝之病變,與肝陰血不足、肝陽(yáng)偏亢息息相關(guān)。肝在五行中屬木,與風(fēng)氣相通,其性主動(dòng)主升,致病特點(diǎn)為肝陽(yáng)、肝氣常有余而亢逆,肝陰、肝血常不足而失養(yǎng)。此外,肝藏血,且在體合筋。凡關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸、肌肉運(yùn)動(dòng)、四肢百骸之動(dòng),皆與筋之舒縮相關(guān)[13],而筋之舒縮正常有賴(lài)于肝之陰血濡養(yǎng)。若肝陰血不足,陰不制陽(yáng),則肝之陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò),陽(yáng)亢化風(fēng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),則筋脈失養(yǎng),拘急攣縮,肌肉痙攣震顫,可致尿道括約肌、逼尿肌及盆底肌等肌肉痙攣、功能失調(diào),出現(xiàn)排尿異常。

    1.3 肝主疏泄,調(diào)暢情志在經(jīng)久不愈的慢性前列腺炎患者中,約50%存在明顯的精神心理癥狀,如焦慮、抑郁等[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,精神心理癥狀可能是導(dǎo)致或加重本病的重要因素之一。這些精神心理癥狀可影響自主神經(jīng)功能,造成后尿道神經(jīng)、肌肉功能失調(diào),出現(xiàn)疼痛及排尿癥狀[15]?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論》[6]17云:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?!薄鹅`樞·本神》[5]25亦云:“肝藏血,血舍魂?!比说木袂橹九c肝之功能關(guān)系密切。肝為心之母,肝藏血,血養(yǎng)心神而舍肝魂,肝之陰血乃精神情志化生之源,為心神、肝魂之各項(xiàng)活動(dòng)提供基礎(chǔ)。此外,肝體陰而用陽(yáng),肝主疏泄的功能有賴(lài)于肝體陰血之充沛。肝體陰血充盛,則肝氣舒暢調(diào)達(dá),疏泄有度,氣機(jī)調(diào)暢而情志正常。慢性前列腺炎患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀多與肝陰血不足、心神失養(yǎng)、氣機(jī)郁滯有關(guān)。肝陰血不足,心神失養(yǎng),血不舍魂,可見(jiàn)精神恍惚、失眠多夢(mèng)。肝體失養(yǎng),或肝氣不足,疏泄不及,氣機(jī)郁滯,可見(jiàn)情志抑郁不暢;或肝氣橫逆,無(wú)以制約,疏泄太過(guò),可見(jiàn)情緒焦慮、急躁。

    綜上,慢性前列腺炎患者臨床所表現(xiàn)的盆腔區(qū)域疼痛不適、排尿異常、性功能障礙以及一系列精神心理癥狀皆與厥陰肝經(jīng)及肝之陰血功能密切相關(guān),故其治療可從養(yǎng)陰柔肝入手。

    2 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的臨床應(yīng)用

    2.1 柔肝以熄風(fēng)止痙《類(lèi)證治裁》[16]提出:“肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和……”;李中梓在《醫(yī)宗必讀》[17]中則認(rèn)為:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)血、活血為治風(fēng)大法。血虛得補(bǔ),則血脈通暢,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,四肢百骸、筋脈諸竅得以濡養(yǎng),使外風(fēng)可散、內(nèi)風(fēng)平息[18]。因此,臨床上對(duì)于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致肌肉痙攣的慢性前列腺炎患者,可選用芍藥甘草湯以柔肝養(yǎng)血、滋陰抑陽(yáng)、熄風(fēng)止痙,使筋有所養(yǎng),舒縮有度,肌肉功能協(xié)調(diào),則尿頻、尿急等排尿癥狀得以緩解?,F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明,芍藥甘草湯能使多臟器(如腸、輸尿管、膀胱等)平滑肌松弛,解除平滑肌痙攣[19],證實(shí)了芍藥甘草湯養(yǎng)血治風(fēng)、柔肝止痙之效用。臨證用藥可配伍當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血,舒筋活絡(luò);配伍鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)肝潛陽(yáng),熄風(fēng)止痙。

    2.2 柔肝以緩急止痛中醫(yī)認(rèn)為,疼痛可分虛實(shí)。實(shí)者氣滯血瘀,阻塞經(jīng)絡(luò),不通則痛;虛者氣血虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛[20]。慢性前列腺炎病程較長(zhǎng),其疼痛多虛實(shí)夾雜,血虛、血瘀并見(jiàn)。臨床治療若以活血化瘀為主,未顧及陰血已虛,雖瘀去血行,然其疼痛多無(wú)緩解,甚則加重,皆因耗傷既虛之陰血。臨床對(duì)于反復(fù)疼痛的慢性前列腺炎患者,應(yīng)緊扣其虛瘀并見(jiàn)之病機(jī)特點(diǎn),虛實(shí)同治,補(bǔ)虛為主,瀉實(shí)為輔。臨床治療應(yīng)以柔肝補(bǔ)血為主,活血化瘀為輔,祛瘀生新,血虛得補(bǔ),血脈通利,則疼痛癥狀可緩解。方藥可選用芍藥甘草湯加減。方中白芍酸苦、微寒,入肝、脾經(jīng),補(bǔ)肝血,斂肝陰,善治血虛之痛,配伍甘草酸甘化陰,柔肝補(bǔ)血,充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈,緩急止痛。現(xiàn)代藥理研究[21]表明,芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛作用,其作用機(jī)制可能與抑制前列腺素和氧自由基的產(chǎn)生及降低血液和脊髓中的一氧化氮含量有關(guān)。臨證用藥還需配伍當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子等柔潤(rùn)之品,助白芍滋陰養(yǎng)血,充養(yǎng)肝體,濡養(yǎng)厥陰肝之經(jīng)脈;同時(shí)輔以川芎、桃仁、紅花等行氣活血、化瘀通絡(luò),使血脈通暢,經(jīng)絡(luò)通利。

    2.3 柔肝以解郁安神臨床治療慢性前列腺炎精神心理異常應(yīng)以柔肝養(yǎng)血為主,輔以疏肝理氣,體用同治,剛?cè)岵?jì),使肝體得柔,肝氣得舒,氣血調(diào)和,則情志舒暢。正如《臨證指南醫(yī)案》[22]云:“《內(nèi)經(jīng)》以五志過(guò)極皆火,但非六氣外來(lái)。芩、連之屬不能制伏,固當(dāng)柔緩以濡之……”芍藥甘草湯可柔肝養(yǎng)血以安神定魂、理氣解郁。現(xiàn)代藥理研究[23-24]表明,白芍中的芍藥苷可通過(guò)激動(dòng)腺苷A1 型受體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁和抗癲癇作用。臨證用藥還需配伍酸棗仁、龍眼肉、蓮子等滋陰補(bǔ)血,養(yǎng)心安神;配伍佛手、綠萼梅等芳香清淡之品疏肝理氣解郁,而無(wú)劫耗肝陰之弊。柴胡、香附等辛味甚烈之品,雖疏肝行氣之功專(zhuān),然有耗傷肝陰之嫌,肝陰血不足者應(yīng)慎用。

    2.4 柔肝以育陰利水調(diào)生殖濕熱下注是慢性前列腺炎臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證候[25],臨床治療多用黃柏、瞿麥、萹蓄等苦寒之品清熱利濕。濕性重濁黏滯,致病多纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作,病程較長(zhǎng)?!稖夭l辨》[26]云:“濕為陰邪,自長(zhǎng)夏而來(lái),其來(lái)有漸,且其性氤氳粘膩,非若寒邪之一汗而解,溫?zé)嶂粵鰟t退,故難速已?!睗駸崛站靡缀膫幯?,加之多用清熱利濕之品,陰傷更甚,因此臨床上慢性前列腺炎多見(jiàn)濕熱兼夾陰虛之證候。陰血虧虛,津液受損,小便化生不足;肝體失養(yǎng),筋失濡潤(rùn),舒縮失常,疏泄失司,水道不暢,膀胱氣化失司,皆令小便不利,邪無(wú)出路,濕熱難化。此時(shí)臨床治療可采用柔肝養(yǎng)血、育陰利水法為主。陰血得補(bǔ),肝體得養(yǎng),疏泄有度,小便化生之源充足,三焦、膀胱氣化正常,則小便得利,濕熱從下消散。同時(shí)輔以清熱利濕、健脾利水等治法,虛實(shí)同治,肝脾同調(diào),扶正祛邪。用藥可選白芍?jǐn)筷幧?,柔肝養(yǎng)血,育陰利水。張錫純[27]認(rèn)為白芍“能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出,為陰虛有熱小便不利者之要藥?!蓖瑫r(shí)需配伍石斛、沙參、麥冬等清潤(rùn)之品,滋而不膩,助白芍育陰利水;配伍車(chē)前子、澤瀉、薏苡仁等甘寒之品兼顧陰分,滲濕除熱;配伍黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣健脾,利水滲濕。

    對(duì)于伴有性功能障礙的慢性前列腺炎患者,臨床治療也應(yīng)重視柔肝養(yǎng)血,方選芍藥甘草湯配伍疏肝解郁之品,體用同治,使肝體陰血得充,肝氣條達(dá),氣血和調(diào),則性功能正常。臨證加減,若病損及腎,腎陰虧虛,可配伍熟地黃、山茱萸肉、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎;若陰損及陽(yáng),腎陰陽(yáng)俱虛,可在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上配伍淫羊藿、巴戟天等以溫補(bǔ)腎陽(yáng),陰陽(yáng)同調(diào)。

    3 病案舉隅

    患者劉某,男,30 歲,2021 年12 月3 日初診。主訴:反復(fù)會(huì)陰部疼痛伴尿頻、尿急5 個(gè)月余?;颊呔驮\時(shí)癥見(jiàn):神清,精神緊張焦慮;自訴會(huì)陰部疼痛不適,伴有尿頻、尿急,無(wú)尿痛、尿線中斷、肉眼血尿等,尿道口無(wú)分泌物;平素工作壓力大,煩躁易怒,胃納可,失眠多夢(mèng),大便正常;舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。前列腺液常規(guī)檢查結(jié)果示:白細(xì)胞(++),前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)(-);前列腺彩超、尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常。

    西醫(yī)診斷:慢性前列腺炎;中醫(yī)診斷:精濁。治法:柔肝養(yǎng)陰,行氣活血;方藥:加味芍藥甘草湯。具體處方:白芍20 g,炙甘草15 g,熟地黃15 g,酸棗仁15 g,龍眼肉15 g,佛手10 g,綠萼梅10 g,雞血藤10 g,川芎10 g,牡丹皮10 g,薏苡仁10 g,車(chē)前子10 g。共14 劑,每日1 劑,用水煎取藥汁約400 mL,分兩次于早晚飯后溫服。囑患者清淡飲食,適當(dāng)鍛煉,調(diào)暢情志,避免久坐。

    2021 年12 月17 日二診。患者訴疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解,精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),夜眠較前改善,胃納一般,大便溏稀。用藥以前方去熟地黃,加白術(shù)15 g、茯苓15 g,繼服10劑。每日1劑,煎服法同前。

    2021 年12 月27 日三診?;颊咦允霭Y狀基本消失,囑患者加強(qiáng)身體鍛煉,保持心情舒暢。隨訪3 個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    按:患者平素工作壓力大,情志不遂,致氣機(jī)郁滯,郁而化火,耗傷肝陰、肝血而發(fā)為此病。肝陰血不足,經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛,加之氣機(jī)郁滯,血行不暢,則出現(xiàn)會(huì)陰部反復(fù)疼痛不適;肝陰血不足,陰不制陽(yáng),肝陽(yáng)偏亢,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),可致尿道括約肌、逼尿肌、盆底肌等拘急痙攣,出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀;肝陰血不足,母病及子,心神失養(yǎng),可出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。結(jié)合患者舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì),辨證為肝陰血虧虛、氣滯血瘀。治以柔肝養(yǎng)陰、行氣活血之法,方選加味芍藥甘草湯。方中白芍酸寒,入肝經(jīng)、脾經(jīng),滋陰養(yǎng)血,柔肝止痛,為君藥;甘草補(bǔ)中益氣,且能助白芍緩急止痛,熟地黃滋陰養(yǎng)血,酸棗仁、龍眼補(bǔ)血斂陰,養(yǎng)心安神,共為臣藥;佐以佛手、綠萼梅芳香清淡之品疏肝理氣解郁,而無(wú)劫耗陰液之弊,雞血藤補(bǔ)血活血,川芎、牡丹皮行氣化瘀,使新血得生,瘀血得去;嶺南地區(qū)多濕多熱,以薏苡仁、車(chē)前子利水滲濕瀉熱,為使藥。二診時(shí)患者疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解,但胃納一般,大便溏稀,考慮補(bǔ)陰養(yǎng)血等滋膩之品應(yīng)用較多,有礙脾胃運(yùn)化,遂于前方基礎(chǔ)上去熟地黃,加白術(shù)、茯苓健脾和胃。諸藥合用,使肝之氣血陰陽(yáng)協(xié)調(diào),則病癥緩解。

    4 小結(jié)

    本文總結(jié)了邱云橋教授采用柔肝法治療慢性前列腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn),以期拓展該病的中醫(yī)辨證思路及治法。其中醫(yī)臨證注重整體審查,在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用“柔肝”法的同時(shí),還應(yīng)輔以清熱、利濕、理氣、活血、健脾、補(bǔ)腎等法,隨癥加減,靈活應(yīng)用,提高臨床療效。此外,還可根據(jù)患者個(gè)體情況,采用針灸、中藥外治、物理治療、心理疏導(dǎo)等方法,切實(shí)減輕患者病痛,提高患者的生活質(zhì)量。

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