視交叉及其后部視路損傷所致視野缺損的客觀評(píng)定

項(xiàng)劍，王旭，于麗麗，靳康佳，楊英愷

1.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088

臨床上常通過對(duì)相應(yīng)的視野缺損形狀來判定視路病變部位，包括靜態(tài)視野檢查在內(nèi)的傳統(tǒng)視野檢查，主要依賴于受試者的主觀應(yīng)答，而在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，受試者受特殊訴訟心理或精神智能狀況影響，使得此類主觀檢查結(jié)果的可靠性存疑。視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）是國際公認(rèn)的具有客觀反映視覺通路傳導(dǎo)功能的檢測(cè)技術(shù)，其中多焦視覺誘發(fā)電位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）因具有與靜態(tài)視野檢查結(jié)果的良好對(duì)應(yīng)性而被譽(yù)為“客觀視野計(jì)”[1]。本研究應(yīng)用靜態(tài)視野、傳統(tǒng)VEP、mfVEP、神經(jīng)影像學(xué)和視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等技術(shù)，對(duì)視交叉及其后部視路損傷所致視野異常進(jìn)行功能學(xué)、形態(tài)學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，來認(rèn)定和評(píng)估視交叉、視束、視放射和視皮質(zhì)損傷，從而為視路損傷的客觀評(píng)定提供有效方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 案例資料

收集法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所受理并出具鑒定意見的視交叉、視束、視放射及視皮質(zhì)損傷所致視野缺損典型案例各1 例。對(duì)視路損傷者的靜態(tài)視野、閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）、圖形翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）、mfVEP 以及顱腦CT 或MRI、視網(wǎng)膜OCT 等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。各案例受試者均簽署知情同意書。

1.1.1 視交叉損傷案例（案例1）病史摘要

某男，37 歲，某年1 月22 日駕駛轎車行駛過程中與另一輛轎車相撞受傷。傷后病歷記載：嗜睡；右側(cè)瞳孔直徑4.5 mm，直接對(duì)光反射消失；左側(cè)瞳孔直徑2.0 mm，直接對(duì)光反射遲鈍；額部可見長約10 cm 皮膚裂傷，額部、鼻部塌陷變形。損傷次日行“額骨粉碎性骨折整復(fù)和左額部腦挫裂傷清除術(shù)”。眼科會(huì)診示：雙眼視神經(jīng)損傷？建議給予大劑量激素沖擊治療。靜態(tài)視野檢查：右眼顳側(cè)及鼻上方視敏度降低，部分視野缺損；左眼顳側(cè)視野缺損，鼻下方視敏度降低，部分視野缺損。1 月31 日行“雙側(cè)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路視神經(jīng)管減壓術(shù)”，4 月17 日行“雙側(cè)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)”。

1.1.2 視束損傷案例（案例2）病史摘要

某男，35 歲，某年3 月因交通事故傷及頭面部。損傷當(dāng)日入院查體：意識(shí)模糊，GCS 評(píng)分為10 分；左眼瞼腫脹明顯，球結(jié)膜出血；左側(cè)瞳孔直徑4 mm，直接對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔直徑3 mm，直接對(duì)光反射靈敏。CT 檢查示少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)眼眶外側(cè)壁和左側(cè)顴骨多發(fā)骨折。入院后予以止血、補(bǔ)液等治療，眼科會(huì)診建議予以大劑量激素沖擊治療。同年4 月10 日查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)同向性偏盲，四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常。

1.1.3 視放射損傷案例（案例3）病史摘要

某女，38 歲，某年7 月因交通事故傷及頭面部，傷后即入院。查體：淺昏迷，GCS 評(píng)分為7 分；右頂部頭皮腫脹；雙眼瞳孔圓，左側(cè)瞳孔直徑3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑5 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射靈敏；四肢肌力檢查不合作。臨床診斷為彌漫性軸索損傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。傷后半個(gè)月余意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，查體可見右側(cè)肢體肌力減退，肌張力無增高；靜態(tài)視野檢查提示雙眼右側(cè)大部分視野缺損。臨床考慮為雙眼右側(cè)同向性偏盲。

1.1.4 視皮層損傷案例（案例4）病史摘要

某女，49歲，某年1月因交通事故傷及頭部。損傷當(dāng)日入院查體：昏睡，呼之可應(yīng)，言語含混，對(duì)答不完全切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；頸軟，無明顯抵抗；四肢可動(dòng)，肢體肌力及肌張力檢查不能配合；腱反射存在，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征可疑陽性。頭部CT 檢查示：右額頂顳部硬腦膜下出血，左顳部硬腦膜外出血。損傷當(dāng)日行“左顳部開顱和硬腦膜外血腫清除術(shù)”。第2 天患者發(fā)生左枕葉急性腦梗死，后臨床檢查發(fā)現(xiàn)雙眼右側(cè)同向性偏盲。

1.2 檢查方法

眼科常規(guī)檢查：包括眼前節(jié)、眼底形態(tài)學(xué)檢查及視力、視野功能學(xué)檢查。

靜態(tài)視野檢查：應(yīng)用Humphrey視野計(jì)3（德國Carl Zeiss 公司）或Octopus 900 全視野計(jì)（瑞士HAAGSTREIT 公司）進(jìn)行靜態(tài)視野檢查。選取自動(dòng)視野檢查模式，測(cè)定中心30°視野范圍內(nèi)所有測(cè)試位點(diǎn)的光敏感度。

傳 統(tǒng)VEP（FVEP 和PRVEP）檢測(cè)：采 用Viking Quest 多功能電生理診斷儀（美國Nicolet 公司）記錄FVEP 和PRVEP。FVEP 采用Goggles 眼罩刺激，4 種閃光刺激頻率分布為1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s；PRVEP采用全視野刺激，5 種空間頻率的方格視角分別為7′、13′、27′、54′、108′。檢查及分析方法遵循國際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)（International Society for Clinical Electrophysiology of Vision，ISCEV）制定的視覺電生理檢查標(biāo)準(zhǔn)。

mfVEP 檢測(cè)：采用RETI-port/scan 21 眼電生理診斷系統(tǒng)（德國Roland Consult 公司）對(duì)左、右眼分別進(jìn)行mfVEP 檢測(cè)，刺激條件和檢測(cè)方法同本團(tuán)隊(duì)既往報(bào)道[2]，檢查范圍為視野中心25°。

1.3 建立與靜態(tài)視野檢查相匹配的mfVEP 分析模塊

中心30°靜態(tài)視野檢查含76 個(gè)測(cè)試位點(diǎn)（以Humphrey 視野計(jì)3 為例），相鄰位點(diǎn)之間距離為6°，從內(nèi)至外可視為5 個(gè)同心圓環(huán)，各圓環(huán)測(cè)試位點(diǎn)中心對(duì)應(yīng)的視角依次為4.24°、9.49°、15.30°、21.21°、27.17°。通過變換最佳刺激距離，將mfVEP 原始陣列圖各同心圓環(huán)對(duì)應(yīng)的視角依次調(diào)整為2.63°、5.93°、10.53°、16.1°、25.0°。將mfVEP 檢測(cè)的56 個(gè)扇面刺激單元（偏鼻側(cè)的2 個(gè)刺激單元不做分析）與靜態(tài)視野檢查的67 個(gè)測(cè)試位點(diǎn)（中心25.0°視野以外的測(cè)試位點(diǎn)不做分析）的分布圖按照對(duì)應(yīng)的空間位置重疊在一起（圖1），以建立與靜態(tài)視野檢查相匹配的mfVEP 分析模塊。

圖1 mfVEP 刺激單元與靜態(tài)視野測(cè)試位點(diǎn)的對(duì)應(yīng)圖Fig.1 Reciprocal diagram of mfVEP stimulus units and static visual field test sites

2 結(jié)果

2.1 視交叉損傷案例（案例1）

2.1.1 眼科常規(guī)檢查

傷后10 個(gè)月余行法醫(yī)臨床檢驗(yàn)。視力：右眼1.2，左眼1.2。對(duì)比法視野檢查（面對(duì)面法）：右眼顳側(cè)視野異常，左眼顳側(cè)外周部視野異常。雙眼瞳孔直接對(duì)光反射存在，相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupil disorder，RAPD）陰性，雙眼晶狀體透明。小瞳下眼底：雙眼視盤色可、邊界清，視網(wǎng)膜平伏，血管走行如常。

靜態(tài)視野檢查：雙眼顳側(cè)視野缺失，以右眼明顯（圖2），其中右眼視野指數(shù)為53%，左眼視野指數(shù)為71%。

圖2 視交叉損傷者雙眼靜態(tài)視野圖像Fig.2 Binocular static visual field images in the case with optic chiasm injury

視盤OCT 示：雙眼視盤周圍平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）稍變薄（圖3）。

圖3 視交叉損傷者雙眼視盤OCT 圖像Fig.3 Binocular OCT images of optic disc in the case with optic chiasm injury

2.1.2 視覺電生理檢查

傳統(tǒng)VEP檢查：FVEP示雙眼在4種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時(shí)基本正常，左眼振幅尚可，右眼振幅較左眼降低（圖4）。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′）；左眼P100 波峰時(shí)及振幅基本正常；右眼P100波峰時(shí)較左眼延長，振幅明顯降低。

圖4 視交叉損傷者雙眼FVEP 圖Fig.4 Binocular FVEP images in the case with optic chiasm injury

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中右眼顳側(cè)視野各刺激單元未能引出VEP 波形，鼻側(cè)視野各刺激單元能引出VEP 波形；左眼顳側(cè)視野部分外周刺激單元未引出明確VEP 波形，顳側(cè)余刺激單元及鼻側(cè)視野各刺激單元能引出VEP 波形（圖5）。左眼mfVEP 視野偏盲區(qū)域內(nèi)尚能引出VEP 波形的單元（顳側(cè)10.53°，顳下方約10.53°，下方16.1°；圖5 中藍(lán)色虛線標(biāo)注部分）與靜態(tài)視野偏盲區(qū)域內(nèi)光敏感度輕度異常的位點(diǎn)（顳側(cè)9.49°，顳下方9.49°，下方21.21°；圖2 中藍(lán)色虛線標(biāo)注部分）高度吻合。

2.1.3 閱片記錄

受傷當(dāng)日顱腦CT 檢查（圖6）示：額骨多發(fā)骨質(zhì)碎裂、凹陷，部分碎骨片進(jìn)入腦組織，伴顱內(nèi)多發(fā)氣體；雙側(cè)額葉可見散在多發(fā)小片狀挫傷灶；雙側(cè)眼眶上壁、內(nèi)壁多發(fā)骨質(zhì)中斷，累及雙側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁鄰近視交叉處，蝶竇、篩竇內(nèi)可見液性密度影。

圖6 視交叉損傷者顱腦CT 圖像Fig.6 Craniocerebral CT images in the case with optic chiasm injury

2.1.4 視功能評(píng)定意見

本例視交叉損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“雙顳側(cè)偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性，并出現(xiàn)雙眼視神經(jīng)部分萎縮，F(xiàn)VEP 部分異常。

2.2 視束損傷案例（案例2）

2.2.1 眼科常規(guī)檢查

傷后1 年半余行法醫(yī)臨床檢驗(yàn)。視力：右眼1.2，左眼0.8。對(duì)比法視野檢查：雙眼左側(cè)視野異常。左眼瞳孔圓、散大，直接對(duì)光反射遲鈍、不持久，間接對(duì)光反射存在，RAPD 輕度陽性；右眼瞳孔圓，直接對(duì)光反射尚靈敏。雙眼晶狀體透明。小瞳下眼底：左眼視盤色淡白、邊界清，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存在；右眼視盤顳側(cè)偏淡、邊界清，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存在（圖7）。

圖7 右側(cè)視束損傷者雙眼眼底照片F(xiàn)ig.7 Binocular fundus photographs in the case with right optic tract injury

靜態(tài)視野檢查：雙眼左側(cè)視野偏盲，右側(cè)視野正常（圖8）。

圖8 右側(cè)視束損傷者雙眼靜態(tài)視野圖像Fig.8 Binocular static visual field images in the case with right optic tract injury

OCT 示：左眼視盤蝴蝶結(jié)樣萎縮（圖9）；左眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜萎縮，右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜萎縮（圖10）。

2.2.2 視覺電生理檢查

傳統(tǒng)VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；右眼P2 波峰時(shí)正常，振幅尚可；左眼P2波峰時(shí)基本正常，振幅較右眼降低（圖11）。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′）；雙眼P100 波峰時(shí)偏長，振幅尚可。

圖11 右側(cè)視束損傷者雙眼FVEP 圖Fig.11 Binocular FVEP images in the case with right optic tract injury

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中雙眼右側(cè)視野各刺激單元基本都能引出VEP 波形；雙眼左側(cè)視野各刺激單元均未引出明顯VEP 波形（圖12）。

圖12 右側(cè)視束損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.12 Binocular mfVEP images in the case with right optic tract injury

2.2.3 閱片記錄

損傷當(dāng)日顱腦CT 檢查示：雙側(cè)額葉腦溝內(nèi)、前縱裂池出血；左側(cè)眼眶內(nèi)壁、下壁、外壁，左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁以及左側(cè)顴弓等處骨質(zhì)中斷，左側(cè)上頜竇、篩竇內(nèi)可見液性密度影。

2.2.4 視功能評(píng)定意見

本例右側(cè)視束損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“左側(cè)同向性偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性，并出現(xiàn)左眼輕度RAPD、雙眼特征性視神經(jīng)萎縮以及雙眼FVEP 部分異常。

2.3 視放射損傷案例（案例3）

2.3.1 眼科常規(guī)檢查

傷后1 年半余行法醫(yī)臨床檢驗(yàn)。家屬代訴：記憶力減退，情緒不穩(wěn)，走路不穩(wěn)，右側(cè)視野受限。查體：右側(cè)上下肢肌力均為4 級(jí)，肌張力稍高；左側(cè)肢體肌力、肌張力如常；右側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)病理征陰性。精神檢查提示輕度智能減退。視力：右眼可矯正至0.6，左眼可矯正至0.8。對(duì)比法視野檢查：雙眼右側(cè)視野異常。雙眼瞳孔基本等大等圓，左側(cè)直接對(duì)光反射靈敏，右側(cè)直接對(duì)光反射略顯遲鈍，RAPD 征陰性。小瞳下眼底：左眼視盤色正、邊界清，右眼視盤色可、邊界清，雙眼視網(wǎng)膜平伏，無異常改變，黃斑中心凹反光存在。

靜態(tài)視野檢查：右側(cè)同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致（圖13）。

圖13 左側(cè)視放射損傷者雙眼靜態(tài)視野圖像Fig.13 Binocular static visual field images in the case with left optic radiation injury

2.3.2 視覺電生理檢查

傳統(tǒng)VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時(shí)基本正常，雙眼振幅基本一致。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′），P100 波峰時(shí)基本正常，雙眼振幅基本一致。

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中雙眼左側(cè)視野各刺激單元基本都能引出VEP 波形；雙眼右下象限視野刺激單元均未引出VEP 波形，雙眼右上象限視野大部分刺激單元未引出VEP 波形，少部分刺激單元可引出VEP 波（圖14）。

圖14 左側(cè)視放射損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.14 Binocular mfVEP images in the case with left optic radiation injury

2.3.3 閱片記錄

損傷當(dāng)日顱腦CT 檢查示：雙側(cè)額頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)灰白質(zhì)交界區(qū)出血，雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)腦室內(nèi)出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量出血，符合彌漫性軸索損傷改變。

傷后3 個(gè)月顱腦MRI 檢查示：雙側(cè)額頂葉灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀異常信號(hào)改變，考慮為彌漫性軸索損傷后小軟化灶形成；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶（圖15）。

圖15 左側(cè)視放射損傷者顱腦MRI圖像Fig.15 Craniocerebral MRI images in the case with left optic radiation injury

2.3.4 視功能評(píng)定意見

本例左側(cè)視放射損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“右側(cè)同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致”具有良好的對(duì)應(yīng)性，雙眼視神經(jīng)無萎縮，F(xiàn)VEP 無明顯異常。神經(jīng)影像學(xué)可以為視放射損傷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。

2.4 視皮層損傷案例（案例4）

2.4.1 眼科常規(guī)檢查

傷后1 年行法醫(yī)臨床檢驗(yàn)。視力：右眼0.6，左眼0.6。對(duì)比法視野檢查：雙眼右側(cè)視野異常。雙眼瞳孔稍大，直徑約4 mm，直接對(duì)光反射遲鈍。小瞳下眼底：雙眼視盤色可、邊界清，后極部視網(wǎng)膜平伏，血管走行可。

靜態(tài)視野檢查：雙眼右側(cè)一致性的同向性偏盲，黃斑回避（圖16）。

圖16 左側(cè)視皮質(zhì)損傷者雙眼靜態(tài)視野圖像Fig.16 Binocular static visual field images in the case with left visual cortex injury

2.4.2 視覺電生理檢查

傳統(tǒng)VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時(shí)基本正常，振幅偏低。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′），P100波峰時(shí)基本正常，P100 波在中低空間頻率振幅尚可，在高空間頻率振幅偏低。

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中右眼顳上象限視野各刺激單元均未能引出VEP 波形、顳下視野近子午線部分刺激單元能引出VEP 波形，右眼鼻側(cè)視野各刺激單元均能引出VEP 波形；左眼鼻上象限視野各刺激單元均未能引出VEP 波形、鼻下象限視野近子午線部分刺激單元能引出VEP 波形，左眼顳側(cè)視野各刺激單元均能引出VEP 波形（圖17）。并且，雙眼mfVEP 視野偏盲區(qū)域內(nèi)尚能引出VEP 波形的單元（鼻側(cè)2.63°，下方10.53°～16.1°；圖17 中藍(lán)色虛線標(biāo)注部分）與靜態(tài)視野偏盲區(qū)域內(nèi)光敏感度正常的位點(diǎn)（鼻側(cè)4.24°，下方9.49°；圖16 中藍(lán)色虛線標(biāo)注部分）高度吻合。

圖17 左側(cè)視皮質(zhì)損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.17 Binocular mfVEP images in the case with left visual cortex injury

2.4.3 閱片記錄

傷后半年余顱腦CT 檢查示：左顳部開顱術(shù)后改變，左枕葉可見大片狀低密度影（圖18）。

圖18 左側(cè)視皮質(zhì)損傷者顱腦CT 圖像Fig.18 Craniocerebral CT images in the case with left visual cortex injury

2.4.4 視功能評(píng)定意見

本例左側(cè)視皮質(zhì)損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“右側(cè)一致性的同向性偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性，雙眼視神經(jīng)無萎縮，F(xiàn)VEP 無明顯異常。神經(jīng)影像學(xué)可以為視皮質(zhì)損傷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。

3 討論

視覺傳入通路，簡稱視路，指從視網(wǎng)膜光感受器到大腦枕葉視皮質(zhì)的視覺神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的路徑。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在視盤處匯集和轉(zhuǎn)折，形成視神經(jīng)纖維穿過篩板，形成視神經(jīng)，向后依次為視交叉、視束，在外側(cè)膝狀體更換神經(jīng)元后，形成視放射，終止于視皮質(zhì)。每只眼的鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維通過視交叉至對(duì)側(cè)視束，顳側(cè)神經(jīng)纖維則不交叉直接進(jìn)入同側(cè)視束。視覺纖維有其固定的走行和排列方式，在視路的每一個(gè)解剖學(xué)部位存在特征性差別，因此視野檢查具有重要的定位診斷意義，能追蹤病變的演變并評(píng)估視路損害的程度。視交叉及其后部視路損傷的客觀評(píng)定，在法庭科學(xué)領(lǐng)域鮮有報(bào)道。

3.1 視交叉及其后部視路損傷的特點(diǎn)

3.1.1 視交叉損傷

視交叉損傷在臨床上少見，多伴有嚴(yán)重的顱腦損傷，交通傷是主要原因，前額是最常見的受力部位。前額受力后，引起前額骨折、顱底骨折，常并發(fā)視神經(jīng)損傷[3]，可伴有嗅神經(jīng)受累及垂體損傷[4]。視野檢查是認(rèn)定視交叉損傷最有效的手段。案例1 顯示，視交叉損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“雙顳側(cè)偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性，且雙眼視盤平均RNFL 稍變薄，即視交叉損傷的典型表現(xiàn)是雙顳側(cè)偏盲，其原因在于視交叉處鼻側(cè)纖維阻斷。由于視交叉是視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的延續(xù)，視交叉損傷可以導(dǎo)致雙眼遲發(fā)性部分視神經(jīng)萎縮。

3.1.2 視束損傷

視束直接損傷很少見，顱底手術(shù)或顱中窩骨折時(shí)可能傷及一側(cè)視束。視束、視交叉和視神經(jīng)在空間結(jié)構(gòu)上緊密相連，視束損傷后，復(fù)雜的視野缺損較常見。由于一側(cè)視束包括同側(cè)的顳側(cè)纖維與對(duì)側(cè)的鼻側(cè)纖維，視束損傷的主要表現(xiàn)是病變對(duì)側(cè)的同向性偏盲。同向偏盲不完全，而且雙眼視野缺損明顯不對(duì)稱，是視束損傷的體征之一。單側(cè)的視束損傷一般不影響視力，除非視神經(jīng)或者視交叉同時(shí)受累[5]。視束綜合征包括以下3 個(gè)方面：（1）病變對(duì)側(cè)的同向性偏盲。由于一側(cè)視束包括同側(cè)的顳側(cè)纖維與對(duì)側(cè)的鼻側(cè)纖維，視束損傷的主要表現(xiàn)是病變對(duì)側(cè)的同向性偏盲。（2）對(duì)側(cè)輕度RAPD。這是因?yàn)榻徊娴綄?duì)側(cè)的鼻側(cè)纖維比未交叉的顳側(cè)纖維多，顳側(cè)視野缺損比鼻側(cè)大。病變對(duì)側(cè)眼傳入的光線明顯少于病變側(cè)[6-7]。（3）對(duì)側(cè)視神經(jīng)蝴蝶結(jié)樣萎縮，同側(cè)視神經(jīng)大部分顳側(cè)纖維萎縮。由于視束的軸突是視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的延續(xù)，視束損傷可以導(dǎo)致遲發(fā)性、特征性的視神經(jīng)萎縮，通常在外傷2～3 個(gè)月后[6]。此外，理論上講，視束損傷會(huì)產(chǎn)生偏盲性瞳孔征，即光線照射到視野偏盲側(cè)相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜上時(shí)，瞳孔無反應(yīng)，而光線照射到無視野缺損側(cè)相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜上時(shí)，瞳孔有反應(yīng)。偏盲性瞳孔征在臨床上檢測(cè)較困難，如果能夠查及，是視束損傷的另一個(gè)有重要意義的體征[6]。案例2 顯示，右側(cè)視束損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“左側(cè)同向性偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性，并出現(xiàn)左眼輕度RAPD，雙眼特征性視神經(jīng)萎縮，與上述視束綜合征相符。

3.1.3 視放射損傷

視放射纖維彎曲而且占據(jù)的腦空間大，顱腦損傷時(shí)容易被累及。視放射損傷的臨床表現(xiàn)因損傷部位不同而有所差異，如視放射前部受累，則雙側(cè)視野缺損可不一致，病變?cè)娇拷暦派涞暮蟛?，其一致性就越明顯。顳葉病變導(dǎo)致的經(jīng)典視野缺損為局限于上方部分視野的楔形同向性缺損，而頂葉上部病變常致下方象限性視野缺損，但病損面積較大時(shí)可同時(shí)累及上半及下半視野；當(dāng)僅傷及背、側(cè)、腹三束中部分纖維時(shí)，產(chǎn)生象限性偏盲；累及內(nèi)囊后肢出現(xiàn)三偏綜合征，即雙眼同向性偏盲、對(duì)側(cè)肢體感覺減退、對(duì)側(cè)偏癱。神經(jīng)影像學(xué)可以為視放射損傷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。案例3 顯示，左側(cè)視放射損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“右側(cè)同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致”具有良好的對(duì)應(yīng)性。神經(jīng)影像學(xué)可以為視放射損傷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。

需要指出的是：（1）由于將視覺信息從視網(wǎng)膜傳入至中腦瞳孔反射中樞的纖維在外側(cè)膝狀體的后端離開，故視放射損傷不會(huì)出現(xiàn)瞳孔反應(yīng)異常；（2）源自視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突在外側(cè)膝狀體交換神經(jīng)元，視放射損傷也不會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮；（3）一側(cè)視放射損傷不會(huì)發(fā)生視力下降。

3.1.4 視皮質(zhì)損傷

視皮質(zhì)是人類視覺中樞，是大腦皮質(zhì)中最薄的區(qū)域，也是最常發(fā)生后視路疾病的解剖部位。每側(cè)視皮質(zhì)與雙眼同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)，如左側(cè)視皮質(zhì)與左眼顳側(cè)和右眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)。視皮質(zhì)損害可引起病灶對(duì)側(cè)一致性同向性偏盲，并伴有黃斑回避（視力保留），其引起的視野缺損可單獨(dú)發(fā)生而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。視皮質(zhì)損傷與視路其他創(chuàng)傷的主要不同點(diǎn)是其可伴有與視覺有關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，如眼球跟隨目標(biāo)的作用消失，可作為判斷視皮質(zhì)損傷的輔助檢查項(xiàng)目[4]。與視放射損傷一樣，視皮質(zhì)損傷不會(huì)導(dǎo)致瞳孔障礙和視神經(jīng)萎縮。案例4 顯示，左側(cè)視皮質(zhì)損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態(tài)視野檢查所示的“右側(cè)一致性的同向性偏盲”具有良好的對(duì)應(yīng)性。神經(jīng)影像學(xué)可以為視皮質(zhì)損傷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)。

綜上，雙眼視野異常且視野缺損沿子午線垂直分布則考慮為視交叉或其后部視路的病變：若為雙顳側(cè)偏盲，考慮為視交叉損害；若為同向性偏盲，則病變對(duì)應(yīng)于對(duì)側(cè)視交叉后損害，此時(shí)若存在偏盲側(cè)RAPD，則提示為視束損傷，否則為外側(cè)膝狀體、視放射或視皮質(zhì)損傷。雙眼若為不完全性偏盲，缺損越一致，損傷越靠近視放射；完全性偏盲最常見于視皮質(zhì)損傷。

3.2 VEP在視交叉及其后部視路損傷認(rèn)定中的價(jià)值

目前臨床上主要依賴計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)（如Humphrey 視野分析儀、Octopus 視野計(jì)）檢查來確定視野缺損，其屬于心理物理學(xué)檢查方法，需要受試者的主觀配合。然而，在司法鑒定實(shí)踐中，受試者受訴訟心理影響，偽裝或夸大視野缺損的情形并不少見，此類主觀性檢查結(jié)果存疑。視野的客觀定量檢測(cè)，已成為法醫(yī)臨床鑒定的難點(diǎn)問題。

有研究[8-9]顯示，傳入性瞳孔障礙能夠客觀反映青光眼視神經(jīng)損害程度，且瞳孔變化與青光眼視野改變相關(guān)。由于瞳孔反射障礙尚缺乏精確的定量檢測(cè)方法，瞳孔反應(yīng)記錄技術(shù)僅能粗略地反映視野缺損狀況。視覺刺激事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）是一種特殊的誘發(fā)電位，通過采集大腦對(duì)外來視覺信息加工的外源性（生理性）和內(nèi)源性（心理性）成分，包括早期和中晚期成分，反映大腦對(duì)視覺信息加工的整體過程。研究[10]表明，ERP 的中晚期成分可以在一定程度上反映視野的變化。然而，ERP 同樣受受試者配合程度、精神狀態(tài)、眼動(dòng)偽跡等因素的影響，如何建立不同視角視覺刺激與ERP 變化的穩(wěn)定對(duì)應(yīng)關(guān)系是研究的難點(diǎn)所在。目前，視路損傷或病變導(dǎo)致視野缺損的客觀評(píng)估的研究依然很有限。

視路從視網(wǎng)膜向視皮質(zhì)傳遞信息的唯一方式是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位。VEP是刺激視網(wǎng)膜時(shí)在大腦皮質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的生物電，F(xiàn)VEP 是一種光覺反應(yīng)，可以證實(shí)視路的完整性，異常的FVEP 表明視路嚴(yán)重?fù)p害；PVEP 是一種形覺反應(yīng)，一個(gè)完整的PVEP不僅可以確定視路有無明顯異常，在采用不同大小視標(biāo)刺激時(shí)，還可以評(píng)估視力。曾有文獻(xiàn)[7]指出，對(duì)于中樞盲與VEP 的關(guān)系，目前仍不清楚，在對(duì)成人的相關(guān)研究中，各種VEP 檢查對(duì)診斷或預(yù)示中樞盲（包括皮質(zhì)盲）沒有幫助。本團(tuán)隊(duì)前期研究[11]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VEP 對(duì)低位視路（如視神經(jīng)）損傷較為敏感，F(xiàn)VEP 的異常程度與計(jì)算機(jī)視野計(jì)檢查所示的視野缺損程度（完全缺損、不規(guī)則型缺損、無缺損）具有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。當(dāng)視神經(jīng)完全損傷時(shí)，其視野呈完全缺損狀態(tài)，F(xiàn)VEP 表現(xiàn)為熄滅型；當(dāng)視神經(jīng)不完全損傷時(shí)，其視野呈多種狀態(tài)（島狀、向心性、不規(guī)則型缺損等），F(xiàn)VEP 表現(xiàn)為NPN 波形的異常、P2 峰時(shí)延長或振幅降低，但多可引出NPN波。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，視交叉、視束損傷可引起雙眼FVEP 振幅下降，視放射、視皮質(zhì)損傷時(shí)FVEP則無明顯異常改變。由于FVEP 自身變異性高，常需雙眼對(duì)照進(jìn)行判定，視交叉、視束損傷均對(duì)雙眼FVEP產(chǎn)生影響，會(huì)使FVEP 的應(yīng)用受到限制。本研究中，視交叉及其后部視路損傷時(shí)，PVEP 各空間頻率刺激下均能引出明確波形，提示一側(cè)視交叉后部視路損傷可以不引起明顯的視力減退。故傳統(tǒng)VEP 在視交叉及其后部視路損傷認(rèn)定中的價(jià)值相對(duì)有限。

mfVEP 的問世賦予VEP 以“空間”概念，使視野的客觀檢測(cè)成為可能。SOUSA 等[12]在對(duì)27 只視交叉受壓顳側(cè)偏盲眼的研究中發(fā)現(xiàn)，mfVEP 振幅與計(jì)算機(jī)視野計(jì)檢查所示顳側(cè)視野缺損以及OCT 檢查中RNFL 厚度參數(shù)有相關(guān)性。本團(tuán)隊(duì)前期研究[13-14]也表明，不論是視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)損傷還是高位視路損傷，mfVEP均能客觀、準(zhǔn)確地反映視野功能的改變。本研究mfVEP波描記陣列圖中波形異常部位（雙顳側(cè)偏盲、同向性偏盲）與靜態(tài)視野檢查所示的視野缺損具有良好的對(duì)應(yīng)性，需要指出的是，案例1 和案例4 中mfVEP 視野偏盲區(qū)域內(nèi)尚能引出VEP 波形的單元與靜態(tài)視野偏盲區(qū)域內(nèi)光敏感度基本正常的位點(diǎn)高度吻合，提示mfVEP 能精確檢測(cè)局灶性視野異常，對(duì)于視路損傷引起的復(fù)雜視野異常的認(rèn)定具有不可替代的作用。由于一側(cè)視交叉后部視路損傷通常不會(huì)引起明顯的視力下降，意味著受試者具備穩(wěn)定的固視能力，每只眼的視野缺損區(qū)域和正常區(qū)域形成良好的“眼內(nèi)”對(duì)照，該損傷特點(diǎn)為mfVEP 技術(shù)應(yīng)用于視交叉及其后部視路損傷的法醫(yī)臨床鑒定提供了有力支持。

視野檢查是診斷視交叉及其后部視路損傷的最有效手段，通過客觀mfVEP 視野與主觀靜態(tài)視野的聯(lián)合應(yīng)用，并結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)檢查，可最大程度地評(píng)價(jià)視路受損的部位和程度，為此類損傷的認(rèn)定提供有效方案。