護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷編制及信效度檢驗(yàn)

陳春英,劉彩霞,黃盈盈,尹 夢(mèng),郭 潔,李斐斐,胡镕镕

1.浙江醫(yī)院,浙江杭州 310030;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053

吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者最常見的并發(fā)癥之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),腦卒中后吞咽障礙患病率高達(dá)80%[1],容易導(dǎo)致誤吸和肺部感染。間歇經(jīng)口管飼法是指在進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔置入患者食管內(nèi),用注食器灌入水、藥物及流質(zhì)飲食等,注食結(jié)束后立即拔出胃管的營(yíng)養(yǎng)供給方法[2]。相較于傳統(tǒng)的留置胃腸管及胃造瘺,該技術(shù)可減少患者胃內(nèi)容物反流,降低誤吸發(fā)生率,且能減少鼻咽喉部刺激,改善外觀形象和吞咽功能[3]。間歇經(jīng)口管飼在我國(guó)尚未得到全面推廣,且在推廣過程中存在醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不夠,患者及家屬不認(rèn)同等阻礙。知信行理論認(rèn)為知識(shí)是個(gè)體實(shí)現(xiàn)行為改變目標(biāo)的基礎(chǔ),正確的態(tài)度和信念則是推動(dòng)積極行為改變的動(dòng)力[4]。臨床護(hù)理人員作為間歇經(jīng)口管飼的直接實(shí)施者,其對(duì)間歇經(jīng)口管飼知識(shí)的掌握度、執(zhí)行的態(tài)度和實(shí)踐行為直接影響該技術(shù)的推廣及應(yīng)用效果。本研究擬基于知信行理論,通過德爾菲專家函詢法編制護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),旨在為今后開展相關(guān)研究提供有效的調(diào)查工具,為醫(yī)院管理者開展針對(duì)性的培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 建立問卷?xiàng)l目池

以知信行理論為指導(dǎo),并參考相關(guān)文獻(xiàn)[5],結(jié)合課題小組討論,初步構(gòu)建護(hù)理人員間歇經(jīng)口管飼知信行問卷?xiàng)l目池。條目池包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度共31個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中知識(shí)維度包括11個(gè)條目,從“完全不了解”至“非常了解”計(jì)1～5分;態(tài)度維度包括11個(gè)條目,從“非常不同意”至“非常同意”計(jì)1～5分;行為維度包括9個(gè)條目,從“從不”至“總是”計(jì)1～5分。各條目得分相加為總分,得分越高說明護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知識(shí)、態(tài)度、行為越好。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

從事康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等領(lǐng)域相關(guān)工作≥10年;本科及以上學(xué)歷;具有科研經(jīng)歷;自愿參加本研究。于2022年9月共邀請(qǐng)12位專家參與問卷函詢,函詢專家一般資料見表1。

1.2.2資料收集

編制專家函詢表進(jìn)行2輪專家函詢并回收。專家對(duì)各維度及條目?jī)?nèi)容的重要性進(jìn)行判斷,按照“非常重要”至“非常不重要”5個(gè)等級(jí),分別賦值5～1分;各個(gè)條目與問卷的相關(guān)性按照“非常相關(guān)”至“不相關(guān)”4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià),依次計(jì)4～1分;在每個(gè)條目后設(shè)置意見欄,供專家修改和補(bǔ)充條目;填寫對(duì)內(nèi)容熟悉程度及判斷依據(jù)。第1輪專家函詢結(jié)束后,對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,根據(jù)重要性賦值均數(shù)<3.5分,變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)>0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除相關(guān)條目。根據(jù)專家意見,結(jié)合課題小組的討論結(jié)果,對(duì)條目進(jìn)行適當(dāng)合并、增減及修改整理后進(jìn)行第2輪函詢問卷發(fā)放,并在問卷回收后再次對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及條目修改,第2輪專家函詢意見趨于一致,函詢停止。

1.3 預(yù)調(diào)查

2022年10月,采用便利抽樣法抽取浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科工作1年以上的30名臨床護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放問卷30份,回收有效問卷30份,有效回收率為100%,30名護(hù)理人員均認(rèn)為本問卷各條目清晰、準(zhǔn)確,未對(duì)問卷進(jìn)行修改,問卷填寫時(shí)間8～10 min。

1.4 正式調(diào)查

2022年10月至11月,采用便利抽樣法抽取浙江省6個(gè)市10家三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科的護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格;1年以上工齡;知情同意,自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):門診護(hù)士;正在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士;外來進(jìn)修護(hù)士;實(shí)習(xí)護(hù)生。正式調(diào)查問卷分為基本信息(性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、工作年限、科室、職稱等)和知信行問卷兩個(gè)部分。采用問卷星線上發(fā)放問卷的形式進(jìn)行調(diào)查,共發(fā)放問卷336份,有效回收328份,有效回收率97.6%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核對(duì)數(shù)據(jù)后錄入Excel,采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。專家函詢結(jié)果采用問卷回收率(%)及修改意見提出率(%)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'sW)評(píng)估專家的積極性、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)程度。項(xiàng)目分析部分采用臨界比值法、問卷?xiàng)l目與總分的相關(guān)性分析進(jìn)行條目篩選;采用Cronbach's α系數(shù)、折半信度及重測(cè)信度、探索性因子分析及內(nèi)容效度(content validity index,CVI)進(jìn)行信度和效度分析,重測(cè)信度的測(cè)量在第1次發(fā)放問卷2周后隨機(jī)選取30人再次發(fā)放問卷進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果

本研究第1輪共函詢12位專家,第2輪共函詢10位專家,2輪專家函詢問卷回收率均為100%,2輪函詢專家修改意見提出率分別為75%和20%,表明專家積極程度較高。2輪函詢Cr分別為0.90和0.92,2輪函詢專家意見的Kendall'sW分別為0.206和0.267(P均<0.05)。各條目的CV為0.06～0.21和0～0.19,意見趨于一致。2輪專家函詢共刪減2個(gè)條目,新增5個(gè)條目,修改3個(gè)條目,合并2個(gè)條目為1個(gè)條目。修改后的問卷共33個(gè)條目,包括知識(shí)(12個(gè)條目)、態(tài)度(12個(gè)條目)、行為(9個(gè)條目)3個(gè)維度。

2.2 項(xiàng)目分析

將328份問卷按總分從高到低排序,對(duì)高分組(前27%)與低分組(后27%)的得分進(jìn)行比較,以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P>0.05為條目刪除標(biāo)準(zhǔn)[6]。結(jié)果顯示總分前、后27%的樣本中各條目的決斷值介于7.540～29.197,且P<0.05,說明各條目的鑒別度較好,保留所有條目。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析各條目與總分的相關(guān)性,結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)為0.461～0.865(P均<0.05),均>0.4[7],無刪除條目。

2.3 效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度

對(duì)問卷進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn),KMO值為0.961,Bartlett球形度檢驗(yàn)的2值為14 596.909,P<0.001,表明適合做因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析,根據(jù)特征值>1,碎石圖在第3個(gè)因子趨于平穩(wěn),共提取3個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.316%。各條目載荷值均>0.4,無雙重載荷,載荷范圍0.508～0.889,說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)各因子涵蓋條目的內(nèi)容,將因子1命名為知識(shí)(條目K1～K12),因子2命名為態(tài)度(條目A1～A12),因子3命名為行為(條目P1～P9)。護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼知信行問卷各條目的因子載荷見表2。

表2 護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼知信行問卷各條目的因子載荷(n=328)

2.3.2內(nèi)容效度

本研究根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果中各條目與研究主題的相關(guān)性評(píng)分,對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算,得出問卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-content validity index,I-CVI)為0.900～1.000,問卷水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)(scale-content validity index/average,S-CVI/Ave)為0.970,具有較好的內(nèi)容效度。

2.4 信度分析

本研究測(cè)得該問卷總的Cronbach's α系數(shù)為0.969,知識(shí)、態(tài)度、行為維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.987、0.955、0.957。總問卷的折半信度為0.755,各個(gè)維度的折半信度依次為0.967、0.912、0.893。該問卷的重測(cè)信度為0.936。

3 討論

3.1 問卷的應(yīng)用價(jià)值

傳統(tǒng)的留置胃管雖然解決了患者進(jìn)食問題,保證了營(yíng)養(yǎng)的供給,但也會(huì)帶來各種并發(fā)癥,如誤吸、吸入性肺炎、黏膜潰瘍壞死、影響社會(huì)交往等,且留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多,妨礙吞咽運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致咽反射遲鈍、吞咽器官功能發(fā)生廢用性減退,對(duì)患者的吞咽功能改善不利。中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)提出將間歇經(jīng)口置管注食的護(hù)理方法應(yīng)用于腦卒中患者的吞咽障礙治療[8]。近年來,間歇經(jīng)口管飼技術(shù)應(yīng)用逐漸增多,作為一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù),只需進(jìn)食前將胃管經(jīng)口插入食管內(nèi),注入營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水或者藥物,注食完畢即刻拔出,對(duì)患者刺激較小[9]。該方法操作簡(jiǎn)單、安全,能減少反流、誤吸的發(fā)生,有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率;同時(shí)通過吞咽導(dǎo)管時(shí)對(duì)相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練,有利于促進(jìn)口腔和咽的運(yùn)動(dòng)功能,可改善吞咽功能,降低鼻胃管綜合征的發(fā)生率[10]。此外,間歇置管不需要長(zhǎng)期帶管、膠布固定,能提高患者鼻咽喉部的舒適度,改善患者外觀形象,減輕病恥感,減少負(fù)面情緒,提高其生活質(zhì)量[11]。目前臨床上由于受傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)供給方法的影響,患者、家屬甚至部分臨床醫(yī)護(hù)人員尚未充分認(rèn)識(shí)到該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及益處,對(duì)該進(jìn)食方法的關(guān)注度不夠。作為與患者接觸密切的臨床護(hù)理人員,又是間歇經(jīng)口管飼的直接實(shí)施者,其對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知識(shí)、態(tài)度以及實(shí)踐行為直接影響該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用廣度及深度。本研究旨在研制護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,通過了解護(hù)理人員的知信行現(xiàn)狀,基于此,醫(yī)院管理者可制定規(guī)范化的操作培訓(xùn)流程,定期開展多形式的針對(duì)性培訓(xùn)與教育,保證臨床護(hù)理人員知識(shí)儲(chǔ)備的持續(xù)更新,提升護(hù)理人員知識(shí)水平和積極性,促進(jìn)間歇經(jīng)口管飼在臨床上的應(yīng)用,從而促進(jìn)護(hù)理人員實(shí)踐水平的提高,改善吞咽障礙患者的治療及預(yù)后,使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平得到提升。

3.2 問卷編制的科學(xué)性

本研究編制的護(hù)理人員對(duì)經(jīng)口間歇管飼的知信行問卷借鑒了廣泛應(yīng)用于臨床中的知信行理論。課題組在文獻(xiàn)分析、小組討論的基礎(chǔ)上,選取相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢,專家來自康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等工作領(lǐng)域,具有一定的學(xué)科互補(bǔ)性和專家代表性,并根據(jù)專家函詢結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行了修改、增減和調(diào)整。2輪函詢問卷的回收率均為100%,表明專家積極程度較高。專家意見協(xié)調(diào)程度常用CV和Kendall'sW系數(shù)表示,本研究中2輪專家函詢Cr均>0.8,CV在0～0.21之間,Kendall'sW系數(shù)分別為0.206和0.267(P均<0.05),表明專家權(quán)威性較高,意見一致性較好。在2輪的專家函詢結(jié)束后課題小組均組織會(huì)議對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行討論,對(duì)條目進(jìn)行修改、重新表述,最后通過探索性因子分析形成問卷。整個(gè)問卷編制過程保證了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.3 問卷的信度與效度評(píng)價(jià)

本研究編制的問卷總的Cronbach's α系數(shù)為0.969,各維度的Cronbach's α系數(shù)、總問卷折半信度及2周后的重測(cè)信度均>0.7。判斷問卷內(nèi)容效度時(shí),一般要求問卷的S-CVI≥0.8,I-CVI≥0.78[12],本研究問卷的S-CVI為0.970,I-CVI為0.900～1.000,表明該問卷內(nèi)容效度較好。探索性因子分析中,3個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.316%,符合>40%的標(biāo)準(zhǔn)[13],各條目因子載荷量均>0.4,且條目不存在雙載荷的情況,說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究以知信行理論為框架編制護(hù)理人員對(duì)間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,問卷編制過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理,內(nèi)容全面,信效度良好,可用于調(diào)查護(hù)理人員間歇經(jīng)口管飼的知信行現(xiàn)狀,為護(hù)理管理者開展科學(xué)的、有針對(duì)性的技能培訓(xùn)工作提供參考依據(jù)。但本研究仍存在一定的局限性,研究對(duì)象僅涉及浙江省內(nèi)護(hù)理人員,樣本量偏少,沒有進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析,后期應(yīng)開展不同地區(qū)、多中心、大樣本的研究,進(jìn)一步驗(yàn)證該問卷的信效度和可推廣性,以便更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理相關(guān)的管理工作。