經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能的研究進(jìn)展

吳文笑,王 凈,沈旭慧,金 磊,邵榮雅

1.湖州師范學(xué)院,浙江湖州 313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病,是心臟病的首要死因[1]。報(bào)告顯示2019年城市居民冠心病病死率為121.59/10萬,農(nóng)村為130.14/10萬[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的主要手段,然而PCI術(shù)后患者仍有冠狀動(dòng)脈甚至支架部位再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。PCI術(shù)后患者的預(yù)后與運(yùn)動(dòng)康復(fù)狀況息息相關(guān)[5],但有數(shù)據(jù)表明60.8%的患者未達(dá)到指南推薦活動(dòng)量[6]。運(yùn)動(dòng)自我效能(exercise self-efficacy,ESE)指?jìng)€(gè)體對(duì)自身執(zhí)行運(yùn)動(dòng)能力的判斷和堅(jiān)持體育鍛煉的信心[7],是預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果及判斷運(yùn)動(dòng)依從性的最強(qiáng)指標(biāo)之一,運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高,患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)的可能性越大。然而,當(dāng)前PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平普遍較低,患者較少了解到運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病預(yù)后的重要作用,缺乏堅(jiān)持體育鍛煉的信心,身體活動(dòng)水平低,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、身體殘疾甚至死亡[8]。因此,本研究對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能進(jìn)行綜述,為臨床醫(yī)護(hù)人員了解其現(xiàn)狀、影響因素并提升患者運(yùn)動(dòng)自我效能提供參考依據(jù)。

1 概況

當(dāng)前,冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能普遍處于較低水平,不利于患者遵循運(yùn)動(dòng)康復(fù),影響疾病恢復(fù)進(jìn)程[9]。Chair等[10]研究發(fā)現(xiàn),85例冠心病患者運(yùn)動(dòng)自我效能的平均得分為(36.1±20.6)分,與Wong等[11]的研究結(jié)果(39.3±20.9)分相似,處于低水平。王芬等[9]研究同樣發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后患者面對(duì)各種運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)能立即開始鍛煉的自信心水平較低,仍需進(jìn)一步提升;柴媛媛等[12]學(xué)者研究顯示,冠心病復(fù)診患者運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分為(5.60±1.47)分,其中得分最低的條目為“當(dāng)您運(yùn)動(dòng)感到疼痛時(shí)”,為(1.88±2.93)分,表明患者一旦遇到運(yùn)動(dòng)障礙,其運(yùn)動(dòng)自我效能水平相應(yīng)降低。湯莉婭[13]在社區(qū)抽取265例冠心病患者,顯示其運(yùn)動(dòng)自我效能得分為(3.55±2.02)分,而一般老年人運(yùn)動(dòng)自我效能總得分為(8.18±1.92)分。大多數(shù)PCI術(shù)后患者缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的自信,較少了解到運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病預(yù)后的重要作用,因此運(yùn)動(dòng)自我效能較低。

2 影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

有研究[14]顯示,年齡、文化水平以及體重指數(shù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)自我效能有影響。年齡是PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能的影響因素[12],年齡越大,患者運(yùn)動(dòng)自我效能越低。分析原因可能是老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能退化,認(rèn)為術(shù)后需“靜養(yǎng)”,另外可能部分老年人因害怕運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)跌倒、不適癥狀而不敢運(yùn)動(dòng),因此運(yùn)動(dòng)自我效能較差?；颊叩奈幕潭然蚪逃皆礁?他們通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書主動(dòng)獲取冠心病預(yù)防、治療及康復(fù)的相關(guān)信息,越愿意進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,運(yùn)動(dòng)自我效能更高[12,15]。

2.2 認(rèn)知因素

是否了解運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)疾病的益處是運(yùn)動(dòng)自我效能的影響因素[12]。Siow等[16]的研究表明,經(jīng)常鍛煉的冠心病患者運(yùn)動(dòng)自我效能感更強(qiáng);田萍等[17]研究結(jié)果顯示,積極參與心臟康復(fù)能夠通過改善PCI術(shù)后患者心功能指標(biāo),間接提高其運(yùn)動(dòng)自我效能。且Yarmohammadi等[18]在研究中表明,冠心病患者在運(yùn)動(dòng)過程中積累的鍛煉相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)自我效能。

2.3 社會(huì)支持

有研究[12]表明家庭成員支持患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)冠心病患者運(yùn)動(dòng)自我效能的提升。Chair等[10]研究表明了社會(huì)支持正向影響運(yùn)動(dòng)自我效能感,良好的社交關(guān)系將幫助患者獲得更大的運(yùn)動(dòng)信心以克服運(yùn)動(dòng)障礙。Ezzat等[19]研究發(fā)現(xiàn),退休是運(yùn)動(dòng)自我效能重要的預(yù)測(cè)因素,可能是由于退休人員有更多空閑時(shí)間,在同伴支持下更有可能進(jìn)行體育鍛煉。

2.4 心理因素

恐懼、抑郁等社會(huì)心理因素能夠影響運(yùn)動(dòng)自我效能。Bandura[20]認(rèn)為在運(yùn)動(dòng)情境中,個(gè)體的負(fù)性情緒越強(qiáng)烈,缺乏動(dòng)機(jī),以及對(duì)健康和生活方式改變的負(fù)面看法也可能降低運(yùn)動(dòng)自我效能。且進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥狀調(diào)節(jié)了冠心病患者的運(yùn)動(dòng)自我效能感和身體活動(dòng)之間的關(guān)系,未來應(yīng)該探索疾病過程的哪個(gè)階段是提高個(gè)人運(yùn)動(dòng)自我效能的最佳時(shí)機(jī)[16]。

2.5 疾病狀況

患者自身疾病狀況對(duì)其運(yùn)動(dòng)自我效能有影響。張媛媛等[21]的研究顯示,植入 3 個(gè)及以上支架的冠心病患者運(yùn)動(dòng)自我效能較低,與湯莉婭[13]的研究結(jié)果相似;另有研究[22]發(fā)現(xiàn),老年人的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況與老年人的靜態(tài)平衡能力、動(dòng)態(tài)平衡能力、肌肉力量、生活自理能力等生理功能密切相關(guān)。

2.6 運(yùn)動(dòng)相關(guān)障礙

運(yùn)動(dòng)相關(guān)障礙對(duì)運(yùn)動(dòng)自我效能有負(fù)向影響,其中常見的運(yùn)動(dòng)障礙是缺乏動(dòng)力、缺乏時(shí)間,且研究進(jìn)一步表明,隨著時(shí)間推移,唯一的障礙就是缺乏動(dòng)力[14]?；疾∏笆欠裼幸?guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣[12]和肌肉耐力訓(xùn)練[23]均是運(yùn)動(dòng)自我效能的影響因素。Klompstra等[24]對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和運(yùn)動(dòng)自我效能的特征研究中指出,提升患者的運(yùn)動(dòng)自我效能,第一步應(yīng)該是識(shí)別運(yùn)動(dòng)障礙并建立信心解決這些障礙。

3 相關(guān)測(cè)量方法與評(píng)估工具

3.1 Bandura運(yùn)動(dòng)自我效能量表

該量表由Bandura于2005年編制,2006年在GuideforConstructingSelf-EfficacyScales書中發(fā)表[25],同年學(xué)者Tung對(duì)量表進(jìn)行漢化。量表為單維度,18個(gè)條目,采用0～100數(shù)字計(jì)分法,Cronbach's α系數(shù)為 0.96。但該量表的適用對(duì)象范圍廣,對(duì)冠心病患者而言缺乏針對(duì)性。

3.2 Resnick運(yùn)動(dòng)自我效能量表

該量表由Resnick等[26]于2000年編制,包括9個(gè)條目,情景設(shè)置為有運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)患者對(duì)做到每周鍛煉3次,且每次堅(jiān)持20 min的信心程度。量表各條目采用0～10分評(píng)分法,最終得分為總分除以條目數(shù),得分越高表明運(yùn)動(dòng)自我效能越好。但量表Cronbach's α系數(shù)為 0.75,結(jié)構(gòu)效度弱。陳嬌嬌[27]于2018年漢化并在養(yǎng)老院老年人群體中進(jìn)行信效度檢驗(yàn),得到Cronbach's α系數(shù)為 0.91,內(nèi)容效度指數(shù)為0.86～1.00,表明此量表具有較好的信效度。近年來,國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用陳嬌嬌漢化的量表作為評(píng)估冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能的工具[12]。該量表起初是用于測(cè)量社區(qū)的退休老人運(yùn)動(dòng)自我效能,也適用于PCI術(shù)后患者。

3.3 多維度運(yùn)動(dòng)自我效能量表(Multidimensional Self-Efficacy for Exercise Scale,MSES)

該量表由Rodgers等[28]于2008年編制,國(guó)內(nèi)學(xué)者董建秀等[29]于2022年首次納入冠心病患者對(duì)MSES進(jìn)行漢化,中文版量表共包括任務(wù)完成效能、問題應(yīng)對(duì)效能、時(shí)間安排效能3個(gè)維度,分別對(duì)應(yīng)量表第1～3、4～6、7～9個(gè)條目。量表 Cronbach's α系數(shù)為 0.923,重測(cè)信度為0.861,信效度良好,適用于對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能的測(cè)量。

4 干預(yù)措施

4.1 行為改變技術(shù)(behavior change techniques,BCT)

BCT是指將教學(xué)知識(shí)、技能及行為等目標(biāo)任務(wù)按照一定的方式和順序分解成相對(duì)獨(dú)立的步驟,最終可以獨(dú)立完成任務(wù)的知識(shí)或技能[30]。Boroumand等[31]在3個(gè)月的干預(yù)期間,每周向受試者發(fā)送6條信息,每周撥打2次電話,短信內(nèi)容包括PCI術(shù)后身體活動(dòng)、飲食、藥物使用等注意事項(xiàng),以及通話時(shí)使用激勵(lì)性語言促進(jìn)PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)障礙識(shí)別和解決,起到了提供健康信息及社會(huì)支持的作用,研究結(jié)果表明BCT使患者運(yùn)動(dòng)自我效能提高。然而,BCT依賴于通信工具并需要專業(yè)人員的指導(dǎo),由于干預(yù)內(nèi)容缺乏趣味性,患者的依從性可能較差。

4.2 賦能教育(empowerment education)

賦能教育是一種新型健康教育模式,教育者和患者為相互合作關(guān)系,強(qiáng)調(diào)以患者為核心,通過為患者提供知識(shí)、技能、資源,激勵(lì)其內(nèi)在行為的轉(zhuǎn)變,由此提升自我管理水平[32]。相關(guān)研究[33]對(duì)冠心病患者進(jìn)行互動(dòng)式教學(xué)和練習(xí),幫助參與者提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)和技能,結(jié)果顯示賦能教育對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)自我效能感、身體活動(dòng)水平有積極意義。李雪[32]通過賦能健康教育,在醫(yī)院內(nèi)對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行面對(duì)面教學(xué)、引導(dǎo)患者自行設(shè)立早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的具體目標(biāo),如能夠下地活動(dòng)、病室內(nèi)活動(dòng)等;出院后1個(gè)月內(nèi)由門診小組進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容宣教,如運(yùn)動(dòng)形式、時(shí)間及強(qiáng)度,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康宣教,研究表明賦能教育對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)自我效能取得的效果更好。但賦能教育對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能認(rèn)知因素進(jìn)行干預(yù),常需借助特定網(wǎng)站、智能應(yīng)用程序,操作較復(fù)雜,不適用于老年P(guān)CI術(shù)后患者。

4.3 動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing,MI)

動(dòng)機(jī)性訪談是由美國(guó)心理學(xué)教授 Miller于1983年提出,其運(yùn)用了歸因、認(rèn)知失調(diào)和自我效能等方法激發(fā)患者自身行為改變的動(dòng)機(jī)[34]。Everett等[35]在6周門診心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上對(duì)冠心病患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談,探索和解決患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的矛盾心理,評(píng)估行為改變動(dòng)機(jī),建立運(yùn)動(dòng)信心,在2次動(dòng)機(jī)性訪談結(jié)束后患者的運(yùn)動(dòng)自我效能得到提高。吳曉青等[36]對(duì)86名冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行多因素行為干預(yù),結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談溝通技巧,對(duì)患者進(jìn)行生理、心理、認(rèn)知行為方面進(jìn)行干預(yù),干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)自我效能顯著提高。但動(dòng)機(jī)性訪談作為心理學(xué)干預(yù)方法,需要干預(yù)者具備專業(yè)心理學(xué)知識(shí),但國(guó)內(nèi)缺乏成熟的動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)方案和體系。

4.4 多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)(multi-component exercise programs,MEP)

MEP指通過2種或2種以上類型的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù),如有氧運(yùn)動(dòng)、力量/抗阻訓(xùn)練、平衡/協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)方式的組合[37]。Salmoirago-blotcher等[38]以太極拳的形式對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)及平衡訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù),干預(yù)運(yùn)動(dòng)頻率由每周3次逐次遞減至每周1次,但結(jié)果顯示對(duì)患者運(yùn)動(dòng)自我效能沒有意義。MEP是多種運(yùn)動(dòng)方式的組合,需要在物理治療師、康復(fù)醫(yī)生的監(jiān)督管理下,在醫(yī)院內(nèi)或者康復(fù)中心借助康復(fù)設(shè)備進(jìn)行,雖然保證了干預(yù)計(jì)劃的安全性,但因缺乏交通便利性、成本問題等,未能惠及大多數(shù)患者,對(duì)運(yùn)動(dòng)自我效能的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。

4.5 舞蹈療法(dance movement therapy,DMT)

DMT指通過一系列特定的舞蹈動(dòng)作來治療在身體、情感、社會(huì)等方面存在一定缺陷或障礙的人群,通過舞蹈動(dòng)作的心理學(xué)效應(yīng)改善參與者的心智,增強(qiáng)其意識(shí)信念,化為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心[39]。DMT不受時(shí)間與場(chǎng)地限制,娛樂性強(qiáng),推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜的舞蹈給患者,可以對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能進(jìn)行干預(yù)。

5 結(jié)語

目前,冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能處于較低水平,不利于患者康復(fù),導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)、身體殘疾甚至死亡。針對(duì)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能的干預(yù)研究較少,國(guó)內(nèi)對(duì)其的干預(yù)計(jì)劃常為步行訓(xùn)練及科室內(nèi)健康宣教,缺乏趣味性且效果較差,患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性低。目前我國(guó)提出“倡導(dǎo)每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”的理念,通過數(shù)字醫(yī)療推送運(yùn)動(dòng)自我效能相關(guān)認(rèn)知信息引導(dǎo)積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉,對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能進(jìn)行干預(yù),符合目前推行主動(dòng)健康的觀念,便于家庭成員或主要照顧者共同參與。