孕早中期超聲篩查胎兒先天性心臟病診斷準(zhǔn)確性研究

韓 霞 張 莉 周 茜 謝 娜 吳 冰 馮 佩 胡健偉 郭 穎 黃國(guó)英

先天性心臟病(CHD)是最常見(jiàn)的出生缺陷,也是我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1, 2]。隨著產(chǎn)前篩查技術(shù)水平的不斷提高,CHD在胎兒期即可被發(fā)現(xiàn)并得到評(píng)估,一方面,可減少預(yù)后不良的危重出生缺陷兒;另一方面,也可減少不必要的引產(chǎn)。產(chǎn)前診斷獲得的時(shí)間窗口使胎兒在出生后早期即可得到相應(yīng)管理[3]。

江蘇省昆山市婦幼保健院(我院)自2011年起,依托復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診療體系,逐步形成了包括產(chǎn)前篩查、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估、轉(zhuǎn)診、干預(yù)和隨訪等環(huán)節(jié)在內(nèi)的CHD產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理模式(簡(jiǎn)稱(chēng)CHD一體管理模式)[4-6]。本文基于我院CHD一體化管理模式后,探討孕早中期超聲篩查胎兒CHD的診斷準(zhǔn)確性。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 診斷準(zhǔn)確性研究,以在我院建卡產(chǎn)檢并分娩的新生兒為研究對(duì)象,以胎兒或新生兒心臟超聲檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn),以孕早中期超聲篩查為待測(cè)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)其對(duì)胎兒CHD的診斷準(zhǔn)確性。

1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 納入2018年8月至2021年12月在我院建卡、產(chǎn)檢且分娩的新生兒。

1.3 金標(biāo)準(zhǔn) 胎兒產(chǎn)前心臟超聲診斷、或引產(chǎn)解剖、或新生兒心臟超聲確診為CHD。心臟超聲采用荷蘭飛利浦公司(Philips Affiniti 70)彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3～8 MHZ。CHD的類(lèi)型根據(jù)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 待測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 胎兒孕早期(11～13+6周)或孕中期(20～24+6周)超聲篩查疑似CHD。采用美國(guó)通用電氣公司(GE Voluson E10)彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為2～9 MHz。孕早期符合以下任1項(xiàng)為篩查陽(yáng)性:①胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)≥P95,②三尖瓣反流流速>65 cm·s-1且時(shí)間超過(guò)收縮期一半,③靜脈導(dǎo)管a波缺失或者反向。孕中期常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查及胎兒脊柱、四腔心切面、腹部臟器(肝、胃、腎、膀胱)等檢查,發(fā)現(xiàn)四腔心、左室流出道、右室流出道相應(yīng)切面有異常時(shí)判定為篩查陽(yáng)性。超聲篩查陽(yáng)性者,由1名副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核。

1.5 資料截取 從CHD一體化管理模式數(shù)據(jù)庫(kù)中采集以下資料。①?lài)谫Y料:孕婦建卡年齡,孕次,產(chǎn)次(初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦),是否有不良孕產(chǎn)史(流產(chǎn)≥3次、死胎史、死產(chǎn)史、新生兒死亡史、新生兒出生缺陷史),是否有妊娠期合并癥(本次妊娠前患有心臟病、高血壓、甲狀腺疾病或血液、泌尿、消化、免疫系統(tǒng)疾病中)。②孕期檢查:孕早期超聲、孕中期系統(tǒng)產(chǎn)前超聲、胎兒心臟超聲檢查報(bào)告。③新生兒雙指標(biāo)法篩查[8]情況,新生兒心臟超聲報(bào)告。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以xˉ±s描述,組間比較采用成組t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料用M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);分類(lèi)變量采用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)診斷四格表數(shù)據(jù)分析待測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷性能。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共18 326名孕婦在我院建卡產(chǎn)檢,其中3 534名(19.3%)分娩資料不全,14 792名孕產(chǎn)婦資料進(jìn)入本文分析,其中單胎14 624名,雙胎168名,共計(jì)14 960名胎兒。孕婦平均年齡(30.2±4.1)歲,平均孕次(2.2±1.2)次,初產(chǎn)婦7 421名(50.2%),經(jīng)產(chǎn)婦7 371名,有不良孕產(chǎn)史504名(3.4%),有妊娠合并癥1 460名(9.9%)。

2.2 孕早、中期超聲篩查陽(yáng)性胎兒 圖1顯示,孕早、中期超聲篩查陽(yáng)性胎兒882例(孕早期571例,孕中期404例),失訪92例(10.2%),790例胎兒行心臟超聲、或行染色體檢查,引產(chǎn)和流產(chǎn)182例(染色體疾病16例、染色體疾病合并CHD 8例、CHD合并或不合并其他畸形56例、心臟以外的其他畸形83例、流產(chǎn)/死胎19例);608名活產(chǎn)兒中,103例經(jīng)胎兒心臟超聲診斷為CHD,505例進(jìn)入CHD一體化管理模式的雙指標(biāo)法篩查?；?4 868例胎兒CHD篩查(排除失訪92例),真陽(yáng)性171例,假陰性48例,真陰性14 030例,假陽(yáng)性619例,診斷敏感度為78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),特異度為95.8%(95%CI:95.4%～96.1%),假陽(yáng)性率為4.2%(95%CI:3.9%～4.6%),假陰性率為21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為21.6%(18.9%～24.7%),陰性預(yù)測(cè)值為99.7%(95%CI:99.5%～99.7%)。

圖1 胎兒CHD的診斷流程圖

2.3 孕早、中期超聲篩查陰性胎兒 圖1顯示,孕早、中期超聲篩查陰性胎兒14 078例(孕早期14 389例,孕中期14 556例),無(wú)失訪病例,連同孕早中期超聲篩查陽(yáng)性胎兒經(jīng)胎兒超聲、或心臟超聲、或染色體檢查正常的505例進(jìn)入CHD一體化管理模式的雙指標(biāo)法篩查,新生兒雙指標(biāo)篩查陰性14 335例,陽(yáng)性244例,經(jīng)新生兒心臟超聲確認(rèn)CHD 52例。

2.4 CHD類(lèi)型及轉(zhuǎn)歸 表1顯示,219例確診CHD中,①胎兒心超即可診斷的CHD:復(fù)雜性CHD、右位主動(dòng)脈弓、法洛四聯(lián)癥,永存左上腔靜脈、完全性房室間隔缺損、雙主動(dòng)脈弓、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、擴(kuò)張冠狀靜脈竇(永存左上腔靜脈)、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、左心發(fā)育不良、擴(kuò)張冠狀靜脈竇、右位心、右室雙出口、室間隔缺損(主動(dòng)脈縮窄)、房間隔膨脹瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓離斷、肺動(dòng)脈吊帶、下腔靜脈缺如、室間隔缺損(肺動(dòng)脈瓣狹窄)、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、右心發(fā)育不良、單心室、三尖瓣重度狹窄、右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈。②胎兒期超聲未發(fā)現(xiàn)而需經(jīng)新生兒心超診斷的CHD:房間隔缺損(繼發(fā)孔型)和先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形。③胎兒和新生兒心超診斷的CHD:室間隔缺損、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄和完全性肺靜脈異位引流,胎兒心超分別診斷了57、8、6和2例,新生兒心超分別診斷了21、2、3和1例。

表1 CHD類(lèi)型及轉(zhuǎn)歸(n)

表1顯示,219例確診CHD中引產(chǎn)64例,其中引產(chǎn)率100%的CHD:復(fù)雜性CHD、右室雙出口、室間隔缺損(主動(dòng)脈縮窄)、房間隔膨脹瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈弓離斷、肺動(dòng)脈吊帶、下腔靜脈缺如、室間隔缺損(肺動(dòng)脈瓣狹窄)、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、右心發(fā)育不良、單心室、三尖瓣重度狹窄、右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈;引產(chǎn)率80%的CHD:法洛四聯(lián)癥(8/10)、完全性房室間隔缺損(5/6)、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(4/5);引產(chǎn)率>50%的CHD:完全性肺靜脈異位引流(2/3)、室間隔缺損(主動(dòng)脈縮窄)和右位心中為(1/2);13例右位主動(dòng)脈弓2例引產(chǎn),10例主動(dòng)脈縮窄1例引產(chǎn)。13例CHD合并心臟以外畸形:室間隔缺損1例(1.2%)、復(fù)雜性CHD 6例(30%)、法洛四聯(lián)癥1例(10%)、完全性房室間隔缺損3例(50%)、右位心1例(50%)、下腔靜脈缺如1例(100%)。9例CHD并染色體異常:室間隔缺損2例(2.4%)、完全性房室間隔缺損3例(50%)、復(fù)雜性CHD 1例(5%)、法洛四聯(lián)癥1例(10%)、右心發(fā)育不良1例(50%)、單心室1例(100%)。

3 討論

本研究顯示,以孕早中期超聲篩查胎兒CHD的敏感度為78.1%(95%CI:71.9%～83.3%),假陰性率為21.9%(95%CI:16.7%～28.1%),說(shuō)明即使是孕早中期篩查CHD陰性的胎兒也要在生后進(jìn)行雙指標(biāo)法篩查,對(duì)于篩查陽(yáng)性的胎兒應(yīng)行胎兒心臟超聲檢查,完整實(shí)現(xiàn)CHD產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理模式,從而提高胎兒CHD檢出率,盡早確診CHD,輔助臨床決斷,孕婦據(jù)此做出繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)的選擇,對(duì)于繼續(xù)妊娠的孕婦,通過(guò)跟蹤隨訪,盡早對(duì)CHD進(jìn)行干預(yù)。

進(jìn)一步分析孕早中期篩查CHD陽(yáng)性的胎兒,即使胎兒心臟超聲檢查陰性,也應(yīng)在生后盡早行新生兒心臟檢查,本文孕早中期篩查CHD陽(yáng)性胎兒心臟超聲檢查陰性623例,生后仍通過(guò)新生兒心超診斷4例CHD。

復(fù)雜性CHD、法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性房室間隔缺損、雙主動(dòng)脈弓、右位主動(dòng)脈弓、永存左上腔靜脈等CHD類(lèi)型100%能通過(guò)胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn),多數(shù)主動(dòng)脈縮窄和肺動(dòng)脈狹窄也可在孕期發(fā)現(xiàn)。然而,全部的房間隔缺損和部分室間隔缺損病例在產(chǎn)前超聲檢查中未能發(fā)現(xiàn),可能與胎兒期特殊的生理過(guò)程和血液循環(huán)特點(diǎn)有關(guān),導(dǎo)致房間隔缺損尤其是繼發(fā)孔型房間隔缺損難以診斷,但這些類(lèi)型的CHD一般經(jīng)干預(yù)后的預(yù)后較好。 值得注意的是,產(chǎn)前超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)的CHD還包括3例肺動(dòng)脈狹窄和2例主動(dòng)脈縮窄,可能由于輕中度的瓣膜縮窄以及部分主動(dòng)脈縮窄難以在產(chǎn)前診斷,同時(shí)提示產(chǎn)前超聲診斷水平仍有一定的局限性。

本研究中CHD胎兒保留率為61.7%,引產(chǎn)的CHD胎兒以中危和高危CHD較多,復(fù)雜CHD、三尖瓣重度狹窄、右室雙出口、左心發(fā)育不良、右心發(fā)育不良等較為嚴(yán)重的CHD達(dá)到了100%的引產(chǎn)率,避免了嚴(yán)重出生缺陷的發(fā)生;但同時(shí),對(duì)于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥(輕、中型)等手術(shù)療效良好的CHD,孕婦在產(chǎn)前診斷后也大多數(shù)選擇終止妊娠,甚至少部分室間隔缺損的胎兒也沒(méi)有得到保留,可能與孕婦對(duì)于CHD的了解尚不充分有關(guān)。上海一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[9]報(bào)道,經(jīng)過(guò)圍產(chǎn)期CHD產(chǎn)前咨詢(xún),胎兒的保留率達(dá)74.5%。

本研究的不足和局限性:①本研究雖然基于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診療體系建立的產(chǎn)前篩查、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估、轉(zhuǎn)診、干預(yù)、隨訪的CHD產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理模式,但在一體化管理中,仍有如下問(wèn)題,一是孕婦建卡后有19.3%的失訪,二是在孕早中期篩查陽(yáng)性的胎兒中有10.4%的失訪,致使研究結(jié)果存在較大不確定性,作為地區(qū)性婦幼保健院,建卡后失訪可能與人口流動(dòng)大有關(guān),孕早中期篩查陽(yáng)性的胎兒失訪可能與醫(yī)院影響力不足有關(guān),因此在地區(qū)性婦幼保健院建立CHD產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理模式是容易的,但實(shí)施和管理好一體化模式還需自身努力和外部環(huán)境的共同作用。②在胎兒超聲檢查中漏診了較多的肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄病例。