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    不同蛋白酶抑制劑預(yù)防膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床對(duì)照研究

    2023-10-12 00:02:10李江虹黃國(guó)進(jìn)成翠娥虞艷
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:奧曲生長(zhǎng)抑素淀粉酶

    李江虹,黃國(guó)進(jìn),成翠娥,虞艷

    [南通大學(xué)附屬常熟醫(yī)院(常熟市第二人民醫(yī)院)消化內(nèi)科,江蘇 常熟 215500]

    膽總管結(jié)石大部分發(fā)生在膽總管下端,以膽色素結(jié)石為主要成分,其病因和具體機(jī)制尚無(wú)明確定論。但普遍[1]認(rèn)為,膽道感染、膽管狹窄和甲狀腺功能減退等,是發(fā)生膽總管結(jié)石的預(yù)測(cè)因素。膽總管結(jié)石在膽管無(wú)阻塞時(shí),一般無(wú)明顯癥狀,若結(jié)石導(dǎo)致膽管阻塞,則會(huì)表現(xiàn)出腹痛和黃疸等癥狀[2]。膽總管結(jié)石若治療不及時(shí),可能加重病情,并引發(fā)膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。目前,對(duì)于膽總管結(jié)石,通常使用藥物和手術(shù)治療等,主要根據(jù)患者情況,給予不同治療方案[3]。膽總管結(jié)石手術(shù)有膽腸吻合術(shù)等術(shù)式,由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有創(chuàng) 傷小等 特點(diǎn),已成為治療膽總管結(jié)石的重要手段[4-5]。雖然ERCP 成功率較高,卻存在術(shù)后易發(fā)生胰腺炎和膽管炎等不足,故而臨床在進(jìn)行ERCP時(shí),會(huì)給予蛋白酶抑制劑,來(lái)預(yù)防胰腺炎的發(fā)生[6-7]。常用的蛋白酶抑制劑有:生長(zhǎng)抑素、烏司他丁和奧曲肽等,但臨床療效不盡相同。因此,需要根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。本研究對(duì)行ERCP的膽總管結(jié)石患者應(yīng)用不同的蛋白酶抑制劑,并觀察臨床治療效果,以期找到預(yù)防術(shù)后胰腺炎的理想治療藥物。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將本院2018 年4 月-2021 年4 月收治的116 例擇期行ERCP的膽總管結(jié)石患者納入研究,通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法,將其分為觀察組和對(duì)照組,每組各58 例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

    納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)B 超、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查,診斷為膽總管結(jié)石;2)年齡25~70 歲;3)患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前患有胰腺炎;2)合并膽道感染者;3)不能耐受內(nèi)鏡檢查者;4)合并心、肝等器官功能不全,或有相關(guān)病史者;5)對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者;6)有凝血功能障礙者;7)合并ERCP 禁忌證,如:上消化道狹窄和病毒性肝炎活動(dòng)期等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),倫理編號(hào):2018010。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h,禁水4 h。手術(shù)開(kāi)始前監(jiān)測(cè)生命體征,建立靜脈通道。術(shù)前10~15 min靜推哌替啶(生產(chǎn)廠家:青海制藥廠有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022,規(guī)格:2 mL∶100 mg)50 mg+地西泮(生產(chǎn)廠家:山東威智百科藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H37022949,規(guī)格:2 mL∶10 mg)5 mg 靜推+氫溴酸山莨菪堿(生產(chǎn)廠家:成都第一制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H51021970,規(guī)格:1 mL∶10 mg)10 mg肌注。

    1.2.2 手術(shù)方法 采用電子十二指腸鏡(生產(chǎn)廠家:奧林巴斯,型號(hào):TJF-260V 型),經(jīng)口腔達(dá)食管、胃和十二指腸,找到膽總管下端壺腹部開(kāi)口后,伸出管子進(jìn)入膽總管,注射造影劑,明確膽總管形態(tài)及狹窄情況,確定結(jié)石大小、數(shù)量和硬度等。結(jié)石直徑8 mm 以下的,直接采用網(wǎng)籃取石,并清理球囊,結(jié)石直徑8 mm 或以上的,采用碎石網(wǎng)籃取石,必要時(shí),用碎石裝置碎石后,再取石。

    1.2.3 蛋白酶抑制劑的使用 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù),術(shù)后立即給予奧曲肽(生產(chǎn)廠家:國(guó)藥一心制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041559,規(guī)格:1 mL∶0.2 mg)0.4 mg,以4 mL/h 的速率,持續(xù)注射24 h。觀察組給予常規(guī)干預(yù),術(shù)后立即給予3.0 mg生長(zhǎng)抑素(生產(chǎn)廠家:海南中和藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20034150,規(guī)格:3 mg),以4 mL/h的速率,持續(xù)注射24 h。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后胰腺炎[根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)判斷]和高淀粉酶血癥(血淀粉酶水平超過(guò)110 u/L)發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3和24 h取患者空腹靜脈血3 mL,使用全自動(dòng)生化免疫分析儀(生產(chǎn)廠家:奧森多,型號(hào):VITROS 5600),通過(guò)速率法,對(duì)淀粉酶水平進(jìn)行檢測(cè)。

    1.3.2 疼痛程度 通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS),比較兩組患者術(shù)后3、24 和48 h 的疼痛程度?;颊咴?0 cm 可滑動(dòng)標(biāo)尺的背面,依據(jù)自身疼痛情況滑動(dòng)標(biāo)尺,標(biāo)尺兩端分別對(duì)應(yīng)無(wú)疼痛(0 分)和劇烈疼痛(10 分),分值越高,疼痛程度越強(qiáng)烈。

    1.3.3 住院情況 記錄兩組患者住院費(fèi)用(包括檢驗(yàn)費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用等)和住院時(shí)間。

    1.3.4 不良反應(yīng) 包括:惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較行χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n (%)

    2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血淀粉酶水平比較

    兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 和24 h 血淀粉酶水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血淀粉酶水平比較(u/L,)Table 3 Comparison of blood amylase levels between the two groups at different time points(u/L,)

    表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血淀粉酶水平比較(u/L,)Table 3 Comparison of blood amylase levels between the two groups at different time points(u/L,)

    2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較

    兩組患者術(shù)后3、24和48 h VAS比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較(分,)Table 4 Comparison of VAS between the two groups at different time points(points,)

    表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較(分,)Table 4 Comparison of VAS between the two groups at different time points(points,)

    2.4 兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

    觀察組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05);兩組患者住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較()Table 5 Comparison of hospitalization costs and duration between the two groups()

    表5 兩組患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較()Table 5 Comparison of hospitalization costs and duration between the two groups()

    2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表6。

    表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n (%)

    3 討論

    3.1 膽總管結(jié)石的臨床治療

    膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的消化系疾病之一[9],大部分患者預(yù)后較好,不會(huì)有后遺癥。臨床上,針對(duì)不同情況,給予患者不同的治療方案,對(duì)于結(jié)石直徑小于3.5 mm 的患者,通常使其自行排出,而對(duì)于結(jié)石直徑超過(guò)3.5 mm 的患者,則應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)[10-11]。ERCP 是一種微創(chuàng)治療方法,先將內(nèi)鏡插入十二指腸降部,明確十二指腸乳頭后,注入造影劑,在X線片下,顯示出胰膽管[12]。雖然ERCP 術(shù)中創(chuàng)傷較小,但其術(shù)后仍然有繼發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的可能。李柯等[13]研究報(bào)道,在胰膽管合流異?;颊叩闹委熤?,ERCP操作成功率為92.80%,術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為15.40%。為預(yù)防和減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生,臨床常采用生長(zhǎng)抑素干預(yù)和胰管支架引流等措施。

    3.2 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的原因

    胰腺炎的發(fā)生與胰蛋白酶的活性有密切關(guān)系。一般情況下,胰液中的胰酶原活性較低[14]。胰液由胰腺管道進(jìn)入十二指腸,在十二指腸中,受到膽汁和腸激酶的作用后,胰酶原活性大幅上升,成為消化酶,當(dāng)其流出受阻時(shí),就有可能導(dǎo)致胰腺炎[15]。而ERCP 過(guò)程中,內(nèi)鏡需從十二指腸進(jìn)入壺腹部,再進(jìn)入膽管,此過(guò)程中的反復(fù)摩擦,易導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫,進(jìn)而導(dǎo)致出口狹窄,胰液無(wú)法排出,胰酶自我激活,從而發(fā)生胰腺炎。若術(shù)中進(jìn)入胰管導(dǎo)致胰管破裂,也會(huì)造成胰液分泌過(guò)多,胰酶原在腺體中則被轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶,引起局部的消化自噬作用[16]。最常見(jiàn)的胰蛋白酶包括彈性蛋白酶、磷脂酶和脂肪酶,這些酶會(huì)使胰腺進(jìn)行自身組織消化,引起胰腺炎。

    3.3 生長(zhǎng)抑素與奧曲肽預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎的臨床效果

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)前、術(shù)后3和24 h血淀粉酶水平、術(shù)后3、24和48 h的VAS比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示:生長(zhǎng)抑素與奧曲肽預(yù)防術(shù)后胰腺炎的效果相當(dāng)。由于胰腺炎的發(fā)生與胰蛋白酶關(guān)系密切,臨床常在術(shù)前使用蛋白酶抑制劑,以預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。奧曲肽的主要成分為鹽酸奧曲肽,屬于二硫化物醋酸鹽,而生長(zhǎng)抑素主要成分為生長(zhǎng)抑素醋酸鹽。生長(zhǎng)抑素可以降低胃泌素水平,預(yù)防并治療胰腺炎[17]。有研究[18]表明,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,能夠治療急性胰腺炎,與本研究具有相似之處。奧曲肽的作用與生長(zhǎng)抑素類似,且更加長(zhǎng)效,是一種人工合成的生長(zhǎng)抑素,能夠抑制生長(zhǎng)激素和胰島素的分泌,從而調(diào)控相應(yīng)的生理功能,還能夠降低縮膽囊素的表達(dá)水平,減少胰腺分泌,進(jìn)而保護(hù)胰腺細(xì)胞[19-20]。雖然本研究結(jié)果顯示,兩組患者住院時(shí)間無(wú)明顯差異,但對(duì)照組住院費(fèi)用明顯高于觀察組。提示:應(yīng)綜合患者情況,合理應(yīng)用藥物。奧曲肽與生長(zhǎng)抑素的半衰期不同,奧曲肽半衰期較生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)。若患者停用生長(zhǎng)抑素后再使用該藥物,則需要重新使用負(fù)荷量。若患者停止使用奧曲肽后再使用該藥物,當(dāng)停用時(shí)間不長(zhǎng)時(shí),通常不需要使用負(fù)荷量。本研究還對(duì)用藥期間兩組患者不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示:兩種藥物均具有較高的安全性。

    綜上所述,生長(zhǎng)抑素與奧曲肽均能減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但奧曲肽成本明顯高于生長(zhǎng)抑素,應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況,選擇不同的藥物。

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