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    內(nèi)鏡全層切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效比較

    2023-10-12 00:02:06周佳佳陳建平孫靜
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:切除率遲發(fā)性直腸

    周佳佳,陳建平,孫靜

    [1.南京同仁醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 南京 211102;2.常州市第一人民醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院)消化內(nèi)科,江蘇 常州 213004]

    神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms,NENs)起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,大多為低度惡性,可發(fā)生在全身不同部位,最常見(jiàn)于消化系統(tǒng)[1]。有研究[2]表明,直腸NENs 位居我國(guó)消化道NENs 的第二位。隨著結(jié)腸鏡檢查數(shù)量的增加,直腸NENs 的發(fā)現(xiàn)率也不斷增加[3]。直腸NENs 根據(jù)其大小,有不同的治療策略。ENETS 指南[4]指出,直腸NENs 直徑 < 1.0 cm 時(shí),病理分級(jí)為G1/G2級(jí),臨床分期為T(mén)1/T2期,可在內(nèi)鏡下切除。病變直徑為1.0~2.0 cm,病理分級(jí)為G1/G2級(jí),臨床分期為T(mén)1期,排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后,也可行局部治療;病變直徑為1.0~2.0 cm或 > 2.0 cm,病理分級(jí)為G3級(jí),臨床分期為T(mén)2期,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,建議行根治性手術(shù)治療?!吨袊?guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)》[5]建議:直徑 < 2.0 cm 的直腸NENs 可行局部治療。

    直腸NENs 的局部治療方式有:內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full thickness resection,EFR)和經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)等。本研究旨在比較EFR和ESD治療直徑 < 2.0 cm 的直腸NENs 的有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2016年1月-2021年6月常州市第一人民醫(yī)院收治的90 例行EFR 或ESD 治療,術(shù)后病理確診為直腸NENs,直徑 < 2.0 cm的患者的臨床資料。其中,男49 例(54.44%),女41 例(45.56%),年齡28~76 歲,平均(51.06±11.55)歲。臨床表現(xiàn)為:便秘、腹脹、腹瀉、便血和黑便等,均無(wú)類癌綜合征表現(xiàn)。根據(jù)治療方法不同,分為EFR 組(n=37)和ESD 組(n=53)。EFR 組(n=37)中,男20 例(54.05%),女17例(45.95%),年齡(49.59±11.38)歲,病變距肛門(mén)齒狀線的中位距離為5.00 cm;ESD組(n=37)中,男29 例(54.72%),女24 例(45.28%),年齡(52.08±11.66)歲,病變距肛門(mén)齒狀線的中位距離為6.00 cm。兩組患者年齡、性別和距肛門(mén)齒狀線距離等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標(biāo)準(zhǔn):腸鏡下發(fā)現(xiàn)直腸中直徑 < 2.0 cm的黏膜下隆起,表面黏膜光滑,色澤發(fā)黃,表面有充血、糜爛和潰瘍等少見(jiàn);CT 排除有肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,超聲內(nèi)鏡顯示低回聲、邊界清晰、無(wú)肌層浸潤(rùn)和無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者;行ESD 或EFR 治療,術(shù)后病理證實(shí)為NENs 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙者;嚴(yán)重的心腦血管疾病者;未行內(nèi)鏡治療,臨床病理資料缺失者;合并其他惡性腫瘤者。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查,告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并簽署內(nèi)鏡下治療同意書(shū)。

    1.2 方法

    1.2.1 ESD 手術(shù)過(guò)程 用氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)標(biāo)記病灶周邊0.5 cm,然后在黏膜下注射靛胭脂+1∶10 000腎上腺素+生理鹽水混合液,直至病灶明顯抬起后,予以HOOK刀,沿病灶周邊環(huán)周切開(kāi),用IT 刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離,暴露腫物后,沿腫瘤基底剝離,直至完整剝離腫瘤,再用APC 或熱活檢鉗電凝創(chuàng)面裸露的血管,最后用和諧夾夾閉創(chuàng)面。將標(biāo)本固定測(cè)量,送病理和免疫組化分析。具體手術(shù)步驟見(jiàn)圖1。

    圖1 ESD手術(shù)過(guò)程Fig.1 Process of ESD

    1.2.2 EFR 手術(shù)過(guò)程 用APC 標(biāo)記病灶周邊0.5 cm,然后用HOOK 刀,沿病灶周邊環(huán)周切開(kāi),聯(lián)合IT 刀逐步全層完整剝離瘤體,應(yīng)盡量保持瘤體的完整性,再用熱活檢鉗或APC 燒灼裸露的血管,最后用和諧夾夾閉創(chuàng)面,若創(chuàng)面較大,用和諧夾數(shù)枚輔助尼龍繩荷包縫合。將標(biāo)本固定測(cè)量,送病理和免疫組化分析。具體手術(shù)步驟見(jiàn)圖2。

    1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食禁飲,予以抗感染、止血和補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,觀察有無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。視病情變化,1~3 d后予以流質(zhì)飲食,逐步恢復(fù)正常飲食。

    1.3 相關(guān)定義

    1.3.1 完整切除 腫瘤整塊切除,且病理評(píng)估基底及側(cè)切緣無(wú)腫瘤累及[6-7]。

    1.3.2 遲發(fā)性出血 內(nèi)鏡治療術(shù)后1個(gè)月內(nèi),出現(xiàn)便血、黑便,需要進(jìn)行內(nèi)鏡止血。

    1.3.3 遲發(fā)性穿孔 內(nèi)鏡治療術(shù)后1 個(gè)月內(nèi),通過(guò)內(nèi)鏡觀察到,或通過(guò)腹部CT 掃描發(fā)現(xiàn)的直腸壁穿透[6,8]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述,使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較,非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較,計(jì)數(shù)資料用例(%)描述,使用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較,P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者病變切除情況比較

    EFR 組病變大小為(0.71±0.33)cm,術(shù)后中位住院時(shí)間7.00 d,與ESD 組的病變大?。?.76±0.42)cm和術(shù)后中位住院時(shí)間7.00 d比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。EFR 組中位操作時(shí)間為10.00 min,明顯短于ESD 組的中位操作時(shí)間20.00 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者病變切除情況比較Table 2 Comparison of excision lesions situation between the two groups

    2.2 兩組患者術(shù)后病理情況比較

    EFR 組37 例均為G1級(jí),ESD 組中,G1級(jí)52 例,G2級(jí)1例,兩組患者病理分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組均未見(jiàn)脈管癌栓。EFR組未見(jiàn)基底或側(cè)切緣腫物累及,完整切除率為100.00%,ESD組7 例基底切緣腫物累及,1 例側(cè)切緣腫物累及,以上視為未完整切除,完整切除率為84.91%,兩組患者完整切除率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。EFR 組4 例病變局限在黏膜層,33 例浸潤(rùn)至黏膜下層,ESD組5例病變局限在黏膜層,48例浸潤(rùn)至黏膜下層,兩組患者浸潤(rùn)層次比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者術(shù)后病理情況比較 例(%)Table 3 Comparison of postoperative pathology situation between the two groups n (%)

    2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

    EFR 組未發(fā)生出血,ESD 組1 例發(fā)生術(shù)后出血,經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后好轉(zhuǎn)出院,遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.89%,兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組均未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔和感染等不良事件。

    2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況

    患者在內(nèi)鏡切除術(shù)后3、6 和12 個(gè)月接受腸鏡檢查,術(shù)后6~12 個(gè)月復(fù)查腹部CT,以后每年復(fù)查腸鏡。90例患者中,有9例失訪,81例隨訪最短時(shí)間為4 個(gè)月,最長(zhǎng)5.6 年,平均隨訪2.0 年。8 例未完整切除患者均未行補(bǔ)救手術(shù),接受密切隨訪,平均隨訪時(shí)間3.0年,目前,尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。

    3 討論

    3.1 直腸NENs的轉(zhuǎn)移情況

    直腸NENs 患者癥狀不明顯,多是偶然發(fā)現(xiàn)的。大多數(shù)患者的預(yù)后較好,5 年生存率可達(dá)83.30%[9],但其具有潛在惡性,可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素為病變大小、浸潤(rùn)深度、不典型外觀、脈管浸潤(rùn)和病理分級(jí),而腫瘤大小是轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。多項(xiàng)研 究[3,10,12-13]指 出,直徑 < 1.0 cm 的直腸NENs,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于3.00%;直徑 > 2.0 cm 的直腸NENs,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,約為60.00%~80.00%;直徑1.0~2.0 cm的NENs,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.00%~15.00%[13]。

    3.2 不同內(nèi)鏡切除方式治療直腸NENs的優(yōu)缺點(diǎn)

    隨著直腸NENs 發(fā)病率的增加和內(nèi)鏡下切除技術(shù)的發(fā)展,既往有臨床研究[14-17]比較了不同內(nèi)鏡切除方式的優(yōu)缺點(diǎn),以期找到最佳的治療方法。EMR 切除深度較淺,更適用于黏膜內(nèi)病變,但常導(dǎo)致直腸NENs 的不完整切除。有文獻(xiàn)[14-15,18]報(bào)道,EMR 完整切除率是40.00%~74.50%。隨著ESD 在臨床廣泛開(kāi)展,直腸NENs 的完整切除率逐漸增加,但仍有殘留,ESD 的完整切除率為80.00%~90.38%[8,15-16]。本研究中,ESD 的完整切除率為84.91%,中位操作時(shí)間為20.00 min。由于直腸NENs呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),較小的病變常已有黏膜下層和固有肌層浸潤(rùn)[19]。對(duì)于黏膜下層的直腸NENs,即使可熟練使用ESD 技術(shù)切除病變,基底有時(shí)也會(huì)有腫瘤殘留。對(duì)于直腸NENs,最佳的局部治療方法,應(yīng)以最高的完整切除率為目標(biāo)。本研究中,EFR 組病變完整切除率達(dá)100.00%。EFR可對(duì)病變實(shí)施全層切除,無(wú)需精確分離腸壁,操作時(shí)間較ESD短。EFR所用設(shè)備與ESD無(wú)異,兩者治療費(fèi)用相當(dāng)。熟練運(yùn)用ESD的內(nèi)鏡醫(yī)師即可開(kāi)展EFR??紤]到手術(shù)時(shí)間短、技術(shù)簡(jiǎn)單和完整切除率高等因素,EFR可能比ESD 更適合治 療直徑 < 2.0 cm 的直腸NENs。MEIER 等[20]和BRAND 等[17]的報(bào)道也表明了這一觀點(diǎn)。TEM 也可以實(shí)現(xiàn)腸壁全層切除,甚至連腸壁外的脂肪組織也能一起切除,完整切除率可達(dá)到100.00%[3,21]。但與EFR 相比,TEM 操作時(shí)間長(zhǎng),器械昂貴。

    3.3 直腸NENs內(nèi)鏡下未完整切除的補(bǔ)救措施

    直腸NENs 內(nèi)鏡下未完整切除的患者,可行補(bǔ)救手術(shù),主要是改良EMR、擴(kuò)大ESD和TEM[4,22]。未完整切除時(shí),應(yīng)區(qū)分是側(cè)切緣還是基底切緣陽(yáng)性。側(cè)切緣陽(yáng)性,應(yīng)行補(bǔ)救手術(shù)。標(biāo)本基底切緣陽(yáng)性時(shí),有研究[22]稱,80.00%以上是無(wú)腫瘤殘留的,行補(bǔ)救治療后,證實(shí)有瘤細(xì)胞殘留的低于20.00%,未行補(bǔ)救治療的患者復(fù)發(fā)率低于3.00%??紤]原因?yàn)椋呵谐[瘤后,常在腫瘤基底部進(jìn)行電凝,即使有殘留,也被燒灼掉[15,22]。本研究中未完整切除患者均未行補(bǔ)救手術(shù),尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    3.4 ESD和EFR的常見(jiàn)并發(fā)癥

    ESD的常見(jiàn)并發(fā)癥為出血和穿孔。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究[8]表示,隨著內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施內(nèi)鏡下操作的病例增多,以及設(shè)備的改進(jìn),ESD 并發(fā)癥發(fā)生率已降低至4.00%左右。QI等[23]的研究也支持這一結(jié)論。本研究ESD 組有1 例術(shù)后遲發(fā)性出血,發(fā)生率為1.89%,予以內(nèi)鏡下止血后好轉(zhuǎn),未發(fā)生遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥;EFR組未發(fā)生不良事件。早期全層切除技術(shù)主要應(yīng)用于上消化道黏膜下腫瘤,近幾年逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸病變。EFR化被動(dòng)穿孔為主動(dòng),可能會(huì)出現(xiàn)腸腔氣體和腸液外漏,有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。病變處于腹膜反折以上時(shí),容易引起腹膜炎,處于腹膜反折以下時(shí),可能會(huì)引起肛周感染,嚴(yán)重者可能會(huì)引起感染性休克,且EFR 術(shù)中視野暴露不佳,創(chuàng)面縫合難度系數(shù)較大[24]。

    3.5 本研究的局限性

    本研究中,EFR組病例數(shù)相對(duì)較少,影響了并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。且本研究為回顧性分析,單中心病例較少,結(jié)果有一定偏倚。

    綜上所述,EFR 治療 < 2.0 cm 的直腸NENs 是安全有效的,相對(duì)于ESD,EFR的完整切除率高,操作時(shí)間短,并發(fā)癥少。值得臨床推廣應(yīng)用。

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