醫(yī)療糾紛卷宗制度助力管理效能提升

文/何東森 鄧勇

醫(yī)療糾紛資料是醫(yī)院日常工作的真實(shí)記錄，也是醫(yī)方維權(quán)、與患者溝通、開展科研課題等多方面的客觀依據(jù)。

醫(yī)療糾紛是我國新時代最為典型的社會矛盾之一，而加強(qiáng)醫(yī)療糾紛資料的管理是緩解糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。

近年來，我國對醫(yī)療糾紛愈加重視，發(fā)布諸多相關(guān)的法律法規(guī)，其中在醫(yī)療糾紛資料管理層面，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提出了明確要求；《侵權(quán)責(zé)任法》第61條中提到醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第15條要求“因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。這些規(guī)定都表明，雖然至今還沒有統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛資料管理的法律，但我國對其愈發(fā)重視。

然而，盡管部分醫(yī)院開始重視醫(yī)療糾紛資料的管理，但關(guān)于醫(yī)療糾紛卷宗制度的理論研究依舊十分薄弱。本文試圖對醫(yī)療糾紛卷宗制度的構(gòu)建與探索進(jìn)行粗淺分析，以利于醫(yī)事法學(xué)與醫(yī)院管理學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)一步深入。

釋義及主要問題

醫(yī)療糾紛卷宗是有關(guān)醫(yī)療糾紛的各類文件的總稱，其反映的是醫(yī)療糾紛的起因、事件性質(zhì)、受理部門、處理方式、審理結(jié)論、效果評價等情況，是反映整個醫(yī)療糾紛案件的原始、客觀、完整的記錄。醫(yī)療糾紛卷宗制度是在醫(yī)療糾紛卷宗的基礎(chǔ)上形成的，醫(yī)院將有關(guān)資料統(tǒng)一收集起來，裝訂成卷宗后進(jìn)行妥善保存，在必要時刻將作為參考和借鑒資料啟封，發(fā)揮醫(yī)療糾紛卷宗實(shí)用價值的制度。建立較為完善的醫(yī)療糾紛卷宗制度，科學(xué)合理地管理好和利用好醫(yī)療糾紛卷宗，在一定程度上有利于正確處理和緩解醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

目前，醫(yī)療糾紛資料管理主要存在以下問題。

一是醫(yī)院對資料的重視程度不夠。很多醫(yī)院對醫(yī)療糾紛相關(guān)資料管理的認(rèn)識僅限于對病患病歷材料的收集和整理，甚至有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層只重視能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的部門和單位，導(dǎo)致有關(guān)資料管理建設(shè)十分緩慢。

二是缺乏統(tǒng)一的整理標(biāo)準(zhǔn)。盡管在一部分醫(yī)療糾紛中并不一定完全以病歷資料為依據(jù)解決問題，但在書寫上的不標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容上的不統(tǒng)一、不完善，在整理上的不一致，成了醫(yī)療糾紛資料的缺陷，這也是在訴訟過程中醫(yī)方敗訴的關(guān)鍵原因。

三是管理手段以手工為主。在我國，不少醫(yī)院的醫(yī)療糾紛資料管理仍然停留在手工管理階段，管理手段相對落后。即使是在有計算機(jī)輔助條件的大醫(yī)院中，也并未真正應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化管理。

四是醫(yī)院管理隊伍人力不足。大多數(shù)醫(yī)院不會特意去組建專門的資料管理隊伍，然而隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和患者的增加，需要整理的資料越來越多，從而出現(xiàn)管理人員效率低下、應(yīng)歸檔的資料文件收集不齊或不及時的情況。

五是資料整理后未得到充分利用。不少醫(yī)院僅是將資料進(jìn)行單純的堆積，未能充分發(fā)揮這些資料的真實(shí)作用。許多中小醫(yī)院至今仍然未能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，醫(yī)療糾紛檔案也就難以做到資源共享，利用率很低，造成了醫(yī)院管理資源的浪費(fèi)。

實(shí)施效果分析

雖然醫(yī)療糾紛卷宗制度目前并未在我國徹底普及，但以河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院為代表的三甲醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建并實(shí)施了該制度，并且接連受到國家衛(wèi)生健康委法規(guī)司與河南省衛(wèi)生健康委法規(guī)處的認(rèn)可與表揚(yáng)。基于醫(yī)療糾紛卷宗制度自身的優(yōu)點(diǎn)以及醫(yī)院的實(shí)際情況，筆者對該制度的實(shí)施效果進(jìn)行以下分析和研判。

一是醫(yī)療糾紛卷宗在醫(yī)院管理中發(fā)揮出決策性作用。醫(yī)療糾紛卷宗不僅能夠完整詳實(shí)地展現(xiàn)出具體的醫(yī)療糾紛狀況，更是總結(jié)醫(yī)務(wù)人員診療工作經(jīng)驗教訓(xùn)的重要資料。醫(yī)院可以通過對醫(yī)療糾紛卷宗的根因分析，在第一時間掌握醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的新情況和新特點(diǎn)，及時實(shí)行具有針對性的解決措施和對策，以此加強(qiáng)和完善醫(yī)院管理，提高醫(yī)院的管理效率，更好地緩解醫(yī)療糾紛問題。

二是醫(yī)療糾紛卷宗對醫(yī)務(wù)人員具有指導(dǎo)性作用。醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療糾紛卷宗的查閱和學(xué)習(xí)可以對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因和處理方法自行進(jìn)行分析，從中吸取經(jīng)驗，提高自身防范醫(yī)療糾紛的意識，同時能夠自覺提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療能力，避免類似的糾紛重蹈覆轍，使更好的醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到保障。

三是醫(yī)療糾紛卷宗制度能為醫(yī)療法學(xué)的研究提供現(xiàn)實(shí)素材。在患者及其家屬法律意識日益增強(qiáng)的社會大背景下，面向醫(yī)療法學(xué)的專業(yè)學(xué)者們也迫切需要具體案例的真實(shí)情況作為研究的現(xiàn)實(shí)素材，而內(nèi)容豐富真實(shí)的醫(yī)療糾紛卷宗滿足了他們的需要，具有極高的實(shí)用價值。

具體實(shí)施方案

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院率先將這一制度發(fā)展和實(shí)施到一個較為完整的階段，因此以下將以有關(guān)理論與該醫(yī)院的具體實(shí)踐相結(jié)合，從四個方面進(jìn)一步闡述構(gòu)建醫(yī)療糾紛卷宗制度的具體實(shí)施方案。

首先，加強(qiáng)醫(yī)院整體對醫(yī)療糾紛卷宗的規(guī)范化管理。

提高醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療糾紛資料的重視程度。以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層為首，將更多的目光從經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)移到更長遠(yuǎn)的發(fā)展上去，逐層對下級部門發(fā)揮積極的領(lǐng)頭作用。對醫(yī)院全員應(yīng)全面深度普及醫(yī)療糾紛資料的重要性，開展有關(guān)講座或培訓(xùn)，提高醫(yī)院全員對管理學(xué)的了解。

統(tǒng)一規(guī)范卷宗的內(nèi)容、格式、包裝等標(biāo)準(zhǔn)。將醫(yī)療糾紛資料整合成卷宗的形式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化保存，各醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先做到本院內(nèi)各個部門之間的統(tǒng)一，大到資料的放置順序，小到病例的書寫內(nèi)容和格式，全部采取統(tǒng)一規(guī)范的樣式，降低卷宗在整理和使用過程中的繁瑣性。

組建醫(yī)療糾紛卷宗專門管理隊伍。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院在資源配置上存在著明確的分工：醫(yī)療糾紛卷宗由醫(yī)院醫(yī)患辦公室工作人員負(fù)責(zé)分類、整理、裝訂，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會出具處罰通知書，各醫(yī)療糾紛當(dāng)事科室根據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛撰寫科室整改意見，醫(yī)院同意后，簽字存檔。以此為借鑒，醫(yī)院應(yīng)積極吸收管理方面相關(guān)的人才，開展專業(yè)的培訓(xùn)工作，從而為檔案的信息化建設(shè)提供人員支持，確保檔案信息化建設(shè)的質(zhì)量及效果。其次，成立醫(yī)療糾紛卷宗管理部，安排好各自分工，如收集整理組和檢索利用組等。此外，至少有1人進(jìn)行定期監(jiān)督和審核工作。

其次，完善醫(yī)療糾紛資料的歸檔制度。

醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，相關(guān)人員應(yīng)按時上報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會或其他有關(guān)部門，由其決定處罰事宜后，組織醫(yī)患辦公室工作人員對醫(yī)療糾紛各種資料及時進(jìn)行收集、整理和保存。

收集與分類。醫(yī)療糾紛資料依據(jù)自身性質(zhì)可以分為一般資料和特殊資料。前者是任何種類的醫(yī)療糾紛案件都應(yīng)該收集的資料，例如事件基本情況說明、患者及其家屬的身份證件、學(xué)術(shù)委員會匯報材料、科室整改意見等。而特殊資料是根據(jù)不同解決途徑而分類獲得的資料，例如通過雙方自愿協(xié)商的醫(yī)療糾紛案件的資料，應(yīng)當(dāng)包括患者投訴登記材料、和解協(xié)議書等，而通過訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛案件的資料，應(yīng)當(dāng)包括鑒定意見書、判決書等。相關(guān)人員在收到資料后，應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定對已有資料進(jìn)行分類，依照處理流程完成留存。

管理好、利用好醫(yī)療糾紛卷宗，有利于正確處理和緩解醫(yī)療糾紛。

不少醫(yī)院僅是將資料進(jìn)行單純堆積，未能充分發(fā)揮這些資料的真實(shí)作用。

梳理和包裝。相關(guān)人員根據(jù)醫(yī)院所規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)順序?qū)ξ募M(jìn)行梳理，一般情況下應(yīng)以醫(yī)療糾紛的年度、涉案科室以及患者和相關(guān)人的姓名為依據(jù)進(jìn)行整理立卷。同時標(biāo)注頁碼，按各類材料每一頁填寫頁碼，制定格式化檢索目錄，并標(biāo)注目錄備注框，以備如有特殊情況時填寫。最后如實(shí)填寫醫(yī)療糾紛卷宗封皮，應(yīng)注明相應(yīng)的整理人、檢查人和立卷的時間。

裝訂與歸檔。經(jīng)特定負(fù)責(zé)人檢閱并正式表明同意后，統(tǒng)一從卷宗左側(cè)豎向裝訂。整個卷宗不宜過厚，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院統(tǒng)一。合規(guī)裝訂之后依據(jù)分類按年度編號歸檔和擺放。

信息化同步管理。與紙質(zhì)卷宗相對應(yīng)，及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的同步更新，并定期檢查卷宗是否齊全、填寫是否合規(guī)、內(nèi)容是否全面等。相關(guān)人員可以將資料錄入已分類的文檔，建立好電子標(biāo)簽，隨時記錄卷宗的進(jìn)出信息。

再次，提高對醫(yī)療糾紛卷宗的利用率。

分析原因。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計了醫(yī)療糾紛成因分析，從而判斷出容易造成糾紛的因素，作出提前的預(yù)防和保障措施。以下就分析過程提供一些可供參考的思路：橫向?qū)Ρ?。就同年的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以依據(jù)主觀和客觀內(nèi)容進(jìn)行再劃分。主觀內(nèi)容，即在醫(yī)療糾紛中的當(dāng)事人員成分，例如醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員職稱和年齡構(gòu)成、醫(yī)療糾紛當(dāng)事科室構(gòu)成等；客觀內(nèi)容，即非人員成分，例如一年內(nèi)院內(nèi)各科室協(xié)商賠償數(shù)額、法院判決及調(diào)解數(shù)額等。透徹的橫向?qū)Ρ瓤梢允贯t(yī)院了解到一年內(nèi)醫(yī)療糾紛的發(fā)生以及所在科室的分布情況，從而進(jìn)行更有效的管理?？v向?qū)Ρ?。比較不同年份中不同原因產(chǎn)生的和不同解決途徑下的醫(yī)療糾紛數(shù)量的變化情況，例如近10年內(nèi)因醫(yī)患溝通問題產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛數(shù)量變化。透徹的縱向?qū)Ρ瓤梢灾庇^地觀察出不同年份同期增長情況，總結(jié)出醫(yī)療糾紛的發(fā)展趨勢，使醫(yī)院針對當(dāng)下社會情況作出積極調(diào)整。

制定培訓(xùn)計劃，按需求開展普法教育。設(shè)計醫(yī)務(wù)人員法律知識需求的調(diào)查問卷。如河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院在培訓(xùn)前會發(fā)放問卷調(diào)查，從而深度了解醫(yī)務(wù)人員存在的問題和需求，制定科學(xué)有效的培訓(xùn)計劃。實(shí)施逐個科室培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于醫(yī)患關(guān)系新理念、醫(yī)院管理制度法律基礎(chǔ)、醫(yī)療糾紛預(yù)防措施、處理醫(yī)療糾紛的原則和技巧等，提高醫(yī)務(wù)人員防范糾紛的意識和技能。培訓(xùn)后定期開展相關(guān)知識考核，并積極鼓勵他們將所學(xué)知識運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，盡量使醫(yī)療糾紛被消除在萌芽狀態(tài)，確保一個安全的醫(yī)療環(huán)境。此外，隨時開放意見箱。醫(yī)院人員的意見也是重要的一部分，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)意見而對制度進(jìn)行更貼合自身情況的調(diào)整。

篩選典型案例，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。醫(yī)院應(yīng)定期挑選出對醫(yī)務(wù)人員有參考和學(xué)習(xí)價值的案例，將這些案例的復(fù)印件作為一份單獨(dú)的卷宗，為醫(yī)務(wù)人員的自主學(xué)習(xí)提供更多的素材和資源，為解決醫(yī)療糾紛的途徑提供更多的模范和樣本。

組織交流學(xué)習(xí)活動。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況定期開展交流活動，以線上線下統(tǒng)一的形式進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員可以分組查閱醫(yī)療糾紛檔案，最終實(shí)現(xiàn)共同分享，吸取各方先進(jìn)經(jīng)驗。

最后，及時跟進(jìn)管理后續(xù)保障工作。

創(chuàng)新醫(yī)療糾紛資料管理手段。信息量的大幅度增加會給資料管理帶來不小的壓力，如今傳統(tǒng)的手工管理逐漸淪為阻礙管理工作開展的一種方式，而對醫(yī)療糾紛資料管理的信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理便成為了必然的發(fā)展趨勢。因此，醫(yī)院必須加大對硬件的投入，從而加強(qiáng)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，具體如完善醫(yī)院的局域網(wǎng)建設(shè)，推進(jìn)辦公自動化系統(tǒng)的全覆蓋等，為醫(yī)療糾紛卷宗的管理提供可靠的保障。建立相關(guān)安全防護(hù)和保障系統(tǒng)，醫(yī)院必須對卷宗進(jìn)行妥善地保密管理，避免醫(yī)院資料尤其是涉及患者個人隱私的內(nèi)容和醫(yī)院科研人員的課題或?qū)＠孤丁?/p>