肝硬化患者的營養(yǎng)治療

文 楊喬喬（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院臨床營養(yǎng)科）

肝臟是人體代謝的中心場所，碳水化合物、蛋白質(zhì)/氨基酸、脂肪的代謝、維生素的合成以及一系列復(fù)雜的生化過程都在肝臟中進(jìn)行。當(dāng)肝臟發(fā)生損害而不能維持正常代謝功能時，可出現(xiàn)各種營養(yǎng)相關(guān)性的并發(fā)癥，進(jìn)行性的營養(yǎng)不良又加重肝臟的損害，導(dǎo)致患者肝臟疾病進(jìn)入終末期。在常見的急慢性肝病，如急性肝衰竭（ALF）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化中，營養(yǎng)不良的患病率很高，患者營養(yǎng)不足情況常見，營養(yǎng)不良在肝硬化患者中發(fā)生率高達(dá)65%—90%，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況和生存率。

1.營養(yǎng)不良的病因及營養(yǎng)篩查

對于肝硬化患者，營養(yǎng)不良常表現(xiàn)為營養(yǎng)不足，包括：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）和疾病相關(guān)營養(yǎng)不良。飲食攝入不足、消化吸收功能障礙、疾病應(yīng)激消耗以及代謝異常（糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂代謝及能量代謝），是肝硬化患者營養(yǎng)不良的重要原因。研究表明，PEM的發(fā)病率和嚴(yán)重程度與肝臟功能的失代償程度呈正相關(guān)。臨床上可通過以下方法測量和篩查：（1）體質(zhì)量BMI（kg/m2）≤18.5，且一般情況差的患者；（2）營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS-2002）≥3分，即存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，該量表考慮患者疾病狀態(tài)、BMI、近期體重變化、近期食欲/食物攝入變化及年齡等因素；（3）營養(yǎng)綜合評定，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肌肉質(zhì)量評估、生物電阻抗分析等結(jié)果評估患者營養(yǎng)狀況。

2.肝硬化的營養(yǎng)干預(yù)

肝硬化患者處于高代謝狀態(tài)，高代謝狀態(tài)會加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，因此，應(yīng)對營養(yǎng)篩查中發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，旨在通過營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)不足情況，糾正營養(yǎng)、代謝障礙，維持機(jī)體組織和體重，提高患者生活質(zhì)量。

（1）能量：體形正常的肝硬化患者應(yīng)攝入更多的能量，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會建議肝硬化患者每天能量攝入35-40 kcal/kg[c]，2009年提出肝硬化患者每日應(yīng)供給1.3倍基礎(chǔ)能量消耗的熱量，也有指南推薦每日攝入能量應(yīng)不低于實(shí)際體質(zhì)量×35 kcal/kg的整體能量消耗量約為基礎(chǔ)代謝率的130%。基礎(chǔ)能量消耗可用傳統(tǒng)的預(yù)測公式Herris-Benedict（HB）公式計算，有條件的情況下更推薦應(yīng)用間接測熱法測量靜態(tài)能量消耗（REE）。

（2）蛋白質(zhì)及氨基酸：代償期肝硬化患者每天蛋白質(zhì)攝入量以1.2 g/kg為宜，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者可增加至1.5-1.8 g/kg，肝性腦病患者應(yīng)控制在0.5-1.2 g/kg，推薦通過口服支鏈氨基酸補(bǔ)充。

3.營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持治療的方式有口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)。研究表明ONS及管飼方式均能改善肝病患者臨床結(jié)局慢性肝病。

對于肝硬化患者，對能經(jīng)口進(jìn)食者，在其日常飲食攝入能量和蛋白質(zhì)不能滿足需求量60%的情況下，推薦使用ONS。ONS可增加能量和營養(yǎng)素攝入，幫助患者維持或改善營養(yǎng)狀況，減輕患者負(fù)氮平衡狀態(tài)，改善能量代謝和減少蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝。同時，它也能幫助促進(jìn)食欲，維持和改善腸道菌群功能。ONS適用人群范圍廣泛，可用于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者、有咀嚼或吞咽障礙的患者，同時也適用于食欲差、體質(zhì)虛弱、活動能力差的高齡家居老年人群，有助于增加體質(zhì)量，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

如通過ONS仍無法滿足能量需求，再考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。但對有腹水、食管靜脈曲張、門靜脈高壓癥的患者，置管有很高的并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)評估其風(fēng)險與收益。當(dāng)在患者胃腸道不能耐受或經(jīng)ONS及腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)需要量的60%時，再考慮腸外營養(yǎng)治療，同時應(yīng)注意腸外營養(yǎng)配伍，減少肝損傷的加重。

4.肝硬化患者的ONS治療

肝硬化患者可通過以下方式進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充：（1）增加餐次：少量多餐，推薦每日進(jìn)食3～5餐，應(yīng)避免長時間空腹，空腹時間不超過6小時；（2）增加小餐次；（3）睡前加餐，于夜間睡前增加碳水化合物攝入，有利于促進(jìn)葡萄糖的利用，減少蛋白質(zhì)、脂肪的分解；（4）口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，主要有粉劑和水劑兩類，具有能量密度高、易于沖服或服用、方便攜帶等優(yōu)點(diǎn)。

5.ONS的劑型選擇

ONS既可作為三餐以外的營養(yǎng)補(bǔ)充，也可作為唯一的營養(yǎng)及能量來源。通常選用肝病專用型配方。腹水患者可選擇濃縮的高能量配方。合并有糖尿病、血糖控制欠佳的患者可選擇糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。合并有低蛋白血癥的透析病人可在營養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行高蛋白型ONS。對已出現(xiàn)肝性腦病的患者，可選擇富含支鏈氨基酸的配方。

6.ONS的實(shí)施要點(diǎn)

對于ONS的劑量選擇，一般為飲食加ONS達(dá)到日常能量及蛋白質(zhì)需要量。ONS應(yīng)從少量、低濃度開始，通過嘬飲、少量分次口服、餐后服用等方式提高ONS耐受性，前期可按配方說明書推薦量的半量沖配或?qū)λ畡┻M(jìn)行稀釋，按照循序漸進(jìn)的原則，逐步增加用量、濃度和服用次數(shù)。

在ONS期間，可能出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，多為胃腸道反應(yīng)，主要與患者耐受性有關(guān)，因此在實(shí)施過程中應(yīng)密切關(guān)注患者耐受情況。根據(jù)患者飲食恢復(fù)情況，調(diào)整ONS應(yīng)用時間，待患者恢復(fù)至正常飲食或飲食攝入基本滿足日常需要量時停用，一般推薦不少于1個月。期間也可觀察體重變化、體力、握力變化，判斷ONS治療情況。

肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高，應(yīng)重視肝病相關(guān)營養(yǎng)不良，及時進(jìn)行有效的營養(yǎng)干預(yù)，幫助改善患者臨床預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。