關(guān)注瘦人脂肪肝

文 付建軍 教授（陜西西安中心醫(yī)院）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的發(fā)生率逐年升高，目前在亞洲，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率為29.62%，我們國家的發(fā)病率為29.81%；因此非酒精性脂肪性肝病已經(jīng)成為第一大慢性肝病。

并非所有NAFLD患者均為肥胖，瘦人也可以發(fā)生為脂肪肝。瘦人NAFLD在全球范圍內(nèi)大約占NAFLD病例的10%—20%不等。有研究報(bào)道：瘦人型NAFLD患者可發(fā)生于所有年齡組，包括青少年，發(fā)病率約為8%。瘦人型NAFLD的患病率約在西方人群中為7%至20%，而在亞洲人群中，為5%至26%。流行病學(xué)研究表明，瘦人NAFLD，通常為男性，年齡較大，腰圍周長較大（與無NAFLD的瘦人患者比較），但代謝異常程度較低（與超重/肥胖NAFLD患者相比較）。

一、瘦人脂肪肝的定義：

所謂“瘦人”脂肪肝就是指體重指數(shù)（BMI）＜23 kg/m2（亞洲 人 群），BMI＜25 kg/m2（白人）的人群發(fā)生的脂肪肝。根據(jù)體重指數(shù)（BMI）公式計(jì)算：BMI＞30 kg/m2為肥胖；非肥胖人群進(jìn)一步分為瘦人（<23 kg/m2）和超重（23-25 kg/m2）.體重指數(shù)小于23 kg/m2和腰圍小于80 cm（女性）或90 cm（男性）用于定義腰圍正常的瘦人群。但是不同國家的體重指數(shù)范圍有所差異。

二、瘦人脂肪肝的病因

1.飲食習(xí)慣：高果糖、高脂飲食；2.遺傳易感性：PNPLA3基因多態(tài)性；3.胰島素抵抗：胰島素抵抗是脂肪肝發(fā)生的重要誘因，其導(dǎo)致血中游離脂肪酸增加進(jìn)而沉積在肝臟；4.腸道菌群紊亂：炎癥反應(yīng)、短鏈脂肪酸代謝及膽汁酸代謝等方式影響脂肪肝的形成；5.內(nèi)臟和異位肥胖：內(nèi)臟肥胖可能在瘦型脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，肥胖是游離脂肪酸增多和脂肪變性，炎癥和纖維化介質(zhì)的主要原因。

三、瘦人脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

有學(xué)者建議將瘦人脂肪肝分為2個(gè)亞型即1型和2型。

1型瘦人脂肪肝患者的特點(diǎn)：以BMI閾值衡量為瘦人型，但以腰圍或其他身體成分衡量為肥胖，并且存在內(nèi)臟肥胖癥和胰島素抵抗。大多數(shù)瘦人脂肪肝屬于這一類型。其發(fā)病機(jī)制為：與超重和肥胖患者的NAFLD相似，并由攝入過多熱量，特別是簡單的碳水化合物和久坐生活方式所致，從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性和脂肪沉積。

2型瘦人脂肪肝的特點(diǎn)：患有廋人NAFLD且沒有內(nèi)臟肥胖癥的患者。其發(fā)病機(jī)制可能由罕見的遺傳基因變異所致。常見的遺傳變異有：

PNPLA3：rs738409最具特 征的變異，與肝脂肪變性、NASH、肝硬化、肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。TM6SF2：rs58542926增加了NAFLD的易感性，高脂肪和果糖飲食可加重脂肪肝的發(fā)生。MBOAT7：rs641738與 肥胖或BMI的相關(guān)性尚不明確。HSD17B13和MARC1對(duì)肝臟疾病的嚴(yán)重程度具有保護(hù)作用。

蛋白營養(yǎng)不良：臨床上常見于愛美的年輕人，進(jìn)行不科學(xué)的節(jié)食或者因?yàn)槠渌约膊”热缏韵约膊。瑢?dǎo)致蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，身體脂肪酸的分解和利用增加，大量脂肪酸從脂肪組織中釋放出來進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪大量堆積。

四、瘦人脂肪肝的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)通常不典型，部分患者通常無任何不適或者出現(xiàn)右側(cè)上腹部不適諸如腹脹、隱痛等。部分患者通常出現(xiàn)乏力、食食欲缺乏等消化道癥狀。部分患者通常在體檢或者因其他疾病在診治過程中檢查發(fā)現(xiàn)。廋人脂肪肝患者通常男性多見，年齡較大，腰圍變粗。

五、瘦人脂肪肝的危害：患者通常無癥狀，并且與“肥胖型”脂肪肝患者相比，他們的體重和腹圍較低而更不易察覺。長期隨訪研究顯示，“瘦人”脂肪肝患者與“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因死亡率相似。因此，“瘦人”脂肪肝與“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲，同樣需要給予重視。

六、瘦人脂肪肝的輔助檢查和診斷

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。2.生化檢查：肝功、血脂、血糖及糖化血紅蛋白、腎功等。3.免疫學(xué)：乙肝系列、丙肝抗體、自身免疫性肝病全套等。4.其他：根據(jù)病情需要進(jìn)行相關(guān)檢查比如：尿銅、血銅藍(lán)結(jié)合蛋白等。

（2）影像學(xué)檢查 腹部B超、人體成分分析儀、肝瞬時(shí)彈性掃描、CT、MRI等。

（3）肝組織活檢病理檢查 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)指南可以對(duì)NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）進(jìn)行診斷和分期。

（4）基因檢測(cè) 特別是對(duì)于2型瘦人NAFLD患者。

（5）常用的測(cè)量指標(biāo)：BMI、腰圍、腰髖周徑比、脂肪肝指數(shù)。

七、瘦人脂肪肝的治療

以生活方式干預(yù)為主的一般治療是瘦人脂肪肝防治的核心，但需要患者有較高的依從性。

一般治療：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：原則是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白，增加日常飲食中蔬菜、水果。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低肝臟脂肪含量，同時(shí)可改善胰島素抵抗，并抑制游離脂肪酸的從頭合成，會(huì)對(duì)NAFLD產(chǎn)生有利影響。

藥物治療：但至今無明確效果的藥物推薦。

八、瘦人NAFLD的預(yù)后：通常認(rèn)為這組患者臨床結(jié)局比較好.一項(xiàng)納入646名患者經(jīng)活檢證實(shí)為NAFLD的回顧性研究中，在NAFLD入組時(shí)，19%患者瘦人，52%超重，29%肥胖。與體重指數(shù)較高的患者相比，瘦人NAFLD患者年齡較大，轉(zhuǎn)氨酶較低，纖維化程度較低，NASH患病率較低。在平均19.9年的隨訪期間（范圍：0.4—40年），瘦人NAFLD患者的總死亡率沒有增加，但他們比超重NAFLD的患者更容易發(fā)生嚴(yán)重肝?。ㄎｋU(xiǎn)比：2.69；p?0.00 7）。與瘦NAFLD死亡率相關(guān)的三個(gè)預(yù)后指標(biāo)分別為：老年、纖維化分期和高血壓。