薛生白濕熱辨證理論體系在疰夏診治中的應(yīng)用探究

王鳳儀，吳 靖，楊海東★

（昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.治未病科 2.針灸推拿科，江蘇 昆山 215300）

疰夏亦稱“苦夏”，是由于體質(zhì)虛弱和天氣暑熱所導(dǎo)致的一種季節(jié)性疾病。元代《丹溪心法》云：“疰夏屬陰虛，元?dú)獠蛔?，夏初春末，頭疼腳軟，食少體熱者是也。”此乃最早提及“疰夏”病名、病因及癥狀的著述。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[1]，疰夏是指春夏之交開始出現(xiàn)精神萎靡、全身倦怠、食欲不振、大便不調(diào)、身微熱（但體溫多正常）等癥狀，而秋涼后多可自愈的季節(jié)性疾病，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊異常。疰夏濕象與熱象兼?zhèn)?，是為濕熱病證。蘇州地處江南水鄉(xiāng)，氣候潮濕，濕邪是蘇州地區(qū)疾病發(fā)生的重要因素。清代時(shí)以蘇州地區(qū)醫(yī)家為主體的吳門醫(yī)派，形成與發(fā)展了溫病學(xué)說[2]。薛生白（1681—1770），江蘇吳縣人（今蘇州人），精于濕熱病的研究。張志斌[3]通過文獻(xiàn)考察，明確了薛氏《濕熱論》的主體內(nèi)容為35 條，以正文加自注的形式記述其臨床心得，是對(duì)濕熱疾病傳變論述最為經(jīng)典的著作。本文就薛生白濕熱辨證理論體系在疰夏診治中的應(yīng)用進(jìn)行論述。

1 疰夏的病因病機(jī)

歷來醫(yī)家對(duì)疰夏的論述稍有不同，但總體來說病理因素多歸納為“暑、濕、熱”。喻嘉言曰：“春分后至秋分前，少陰君火，太陰濕土，少陽(yáng)相火，三氣合行其事。天之熱，地之濕，日之暑，三氣交動(dòng)?！笔顭岷臍鈧颍瑵窭?。趙獻(xiàn)可言：“大抵夏月陽(yáng)氣浮于外，陰氣伏于內(nèi)，若人飲食勞倦，內(nèi)傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽(yáng)氣者，多患之?！敝嗅t(yī)遵循整體觀念，從天人相應(yīng)角度，認(rèn)為疰夏是內(nèi)外合因所致，內(nèi)因?yàn)樾钠⑻?，病者體質(zhì)偏弱，因心屬火通于夏，暑乃夏季主氣，為火熱所化，暑喜傷心，暑必兼濕，濕喜困脾，水濕內(nèi)聚，蘊(yùn)而化熱。章虛谷言：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！眱?nèi)濕多由嗜酒或過食生冷，脾陽(yáng)失運(yùn)所致。脾主為胃行其津液，脾失健運(yùn)，則濕飲停聚。內(nèi)濕素盛者，暑邪侵入，最易留著而病濕溫，內(nèi)外相合，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膠著。濕之與熱，皆傷氣分，氣分一虛，濕邪阻滯不化，中陽(yáng)被困，輸化無權(quán)，而成疰夏之癥。薛生白云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”“太陰內(nèi)傷”泛指脾的運(yùn)化功能失職，包括脾氣虛弱不能健運(yùn)以及脾氣壅實(shí)阻滯健運(yùn)。內(nèi)傷是本，外感是標(biāo)，機(jī)體正氣不足時(shí)最易發(fā)病。疰夏的發(fā)病機(jī)制不僅與氣候有密切關(guān)系，與人的體質(zhì)亦息息相關(guān)。薛氏強(qiáng)調(diào)濕熱病的病機(jī)重在陽(yáng)明太陰，認(rèn)為：“濕熱之邪……陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之地，故多陽(yáng)明太陰受病”。

2 疰夏的證候特征

近現(xiàn)代醫(yī)家秦伯未曰：“夏季暑濕內(nèi)阻，往往身無大病，疲乏不堪，俗稱疰夏。”夏季暑濕彌漫，天氣悶熱，天陽(yáng)下降，地濕上升，濕熱交蘊(yùn)，人在此氣中，機(jī)體松懈，腠理開，勞則汗出，加之日長(zhǎng)夜短，睡眠不足，機(jī)體較常薄弱，平素元?dú)馓撊鹾推⑽覆唤≈耍荒褪顭崆謹(jǐn)_，時(shí)有不適，如不思飲食、心煩懊憹；濕性屬土，脾胃為濕土之臟，同氣相求，濕困太陰脾經(jīng)，則乏力明顯、全身倦怠，并多伴見脾胃系統(tǒng)的癥狀；疰夏之疲乏，非氣虛，而是由濕困引起；濕邪內(nèi)停，脾失轉(zhuǎn)輸，濕趨大腸，濕熱下注，則大便不調(diào)，時(shí)見溏薄。薛生白云：“暑月熱傷元?dú)猓瑲舛叹氲?，口渴多汗……”“暑濕?nèi)襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰……”。薛氏創(chuàng)立的濕熱病辨治體系，采用的辨證方法是將人體按結(jié)構(gòu)層次分述，并結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證，將人體由淺入深分為三大區(qū)域，即二經(jīng)之表、陽(yáng)明太陰（二經(jīng)）、二經(jīng)之里[4]。“太陰之表，四肢也，陽(yáng)明也；陽(yáng)明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見。”此乃因薛氏認(rèn)為胸中、四肢、肌肉分屬太陰、陽(yáng)明之表也，不論病脾還是病胃，均可出現(xiàn)上癥。濕困于中，清陽(yáng)不升，濁陰不降，盤踞胸中，故見胸痞；濕困脾陽(yáng)則脘滿、納呆；清陽(yáng)不能實(shí)四肢、充肌肉，則四肢倦怠，肌肉煩疼。薛氏所列以上一組癥狀雖不復(fù)雜，卻處處反映了濕與熱的特征，確是辨識(shí)濕熱病的關(guān)鍵所在，特別是濕熱病的初期，尤其具有辨證價(jià)值，對(duì)現(xiàn)代臨床疰夏的治療具有指導(dǎo)意義。

3 疰夏的臨床治療

疰夏為時(shí)行熱性病，西醫(yī)目前無特殊治療方法。《素問》有云：“必先歲氣，毋伐天和?！敝嗅t(yī)學(xué)家蒲輔周先生指出，要熟悉四時(shí)五運(yùn)六氣的變化規(guī)律，臨床上在立夏到夏至?xí)r節(jié)多見脾氣不足癥狀，治療時(shí)著重于健脾益氣，佐以清熱消暑；夏至到立秋時(shí)節(jié)的患者，多見濕熱之癥，治療時(shí)應(yīng)著重清熱益氣養(yǎng)陰，佐以清暑。邢斌[5]總結(jié)顏德馨教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)遵循治病必求于本之旨，疰夏辨治要從氣候、地理、體質(zhì)三方面綜合考慮，治宜清暑泄熱、化濕寬中。董漢良[6]指出疰夏治則有三，分別為：治脾胃應(yīng)分而治之，養(yǎng)陰液需不礙溫邪，祛暑邪當(dāng)兼顧陽(yáng)氣。尹方等[7]提倡疰夏從濕論治，分芳香化濕、清熱祛濕、苦溫燥濕、淡滲利濕四法。

3.1 未病先防

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，提倡增強(qiáng)正氣，則邪不可干?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“故藏于精者，春不病溫。”平人日常需注重“精”的保養(yǎng)，人體臟腑功能正常，則精、氣、血能相互化生，氣血和暢。同時(shí)還需防止“精”的耗散，不可過勞。春夏相交，陰消陽(yáng)長(zhǎng)，素體氣陰兩虧或脾胃虛弱之人，易不耐暑熱。《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰?！碧崾拘杞Y(jié)合時(shí)令節(jié)氣加強(qiáng)體質(zhì)調(diào)攝。薛生白謂：“……故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪?！碧崾酒綍r(shí)需重視預(yù)防，宜加用健脾之藥，培補(bǔ)其本，補(bǔ)脾化濕，則中州健運(yùn)。立夏之后，可交替服用香砂六君子丸、補(bǔ)中益氣丸、歸脾丸、十全大補(bǔ)丸，再用生脈散?！罢鏆鈴闹?，精神內(nèi)守”，此為防治疰夏的關(guān)鍵。再者，濕熱證經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，鞏固時(shí)亦多用健脾之法，如七味白術(shù)散、《壽世保元》中的參歸益氣湯；健脾化濕，清暑暢中，如《醫(yī)方考》中的六和湯。沙建飛[8]認(rèn)為患疰夏者多脾氣素虛，加之暑熱易耗氣陰，故根據(jù)李東垣“夏月宜補(bǔ)養(yǎng)者，補(bǔ)天元之真氣”及孫思邈“脾勞補(bǔ)肺氣以益之”理論，臨證運(yùn)用“勞則補(bǔ)其子”思想，用生脈飲防治疰夏效果理想。浙江紹興陸勇剛[9]認(rèn)為，疰夏發(fā)病內(nèi)為氣陰不足，外加暑濕之氣，病屬本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)在發(fā)病前預(yù)防性給藥，予驗(yàn)方：玄參20 g、煅牡蠣12 g、龍骨10 g、佩蘭10 g、炒谷芽12 g、鮮石斛30 g、炙黃芪30 g、女貞子10 g、五味子3 g、陳皮5 g、麥門冬10 g、山茱萸10 g、枳殼5 g，功為健脾益氣、養(yǎng)陰斂汗，于立夏前1 周開始服用本方，癥狀較重者可于前半月開始服用，連服3 ～4 年，有效率可達(dá)80%左右。湖北邵金階[10]自擬“防治疰夏湯”，組方：黃芪30 ～50 g，黨參18 g，白術(shù)、當(dāng)歸各8 g，茯苓20 g，白豆蔻4 g，藿香、神曲各10 g，谷芽、麥芽各15 g，功為益氣健脾，于立夏前后服上方5 ～10 劑，每日或隔日1 劑，預(yù)防性服藥2 ～3 年，追訪2 年以上，在46 例患者中收效良好，痊愈35 例，有效7 例。

3.2 已病辨治

疰夏多屬濕熱病初期，在此階段，多濕重于熱，治療當(dāng)以祛濕為主，濕去熱孤，則邪自消。針對(duì)濕蒙上焦、濕伏中焦及濕滯下焦，分別以開上、暢中及滲下為指導(dǎo)思想進(jìn)行治療，宣濕、化濕、燥濕、滲濕四法合理貫穿治療始終。開上，薛生白重在清源澄流，予桔梗、杏仁、枇杷葉、藿香、佩蘭等宣降肺氣而利水道；暢中，薛生白常用燥濕、理氣、芳化之品，以辛開苦降為法，調(diào)理脾胃之氣升降，多用半夏、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、蔻仁之類；滲下，因濕為陰邪，易趨陰位，濕熱流注于下則清濁不分，故薛生白多用淡滲利濕之品，以除生熱之由，常用滑石、通草、米仁、澤瀉、冬瓜仁等。薛生白治療濕熱證提倡用清暑益氣湯，其曰：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，東垣用清暑益氣湯主治。”此方主治元?dú)獗咎撚謧谑钫?，病機(jī)為濕熱傷氣，即薛氏所云“熱渴自汗，脈虛神倦，是中氣受傷，而非陽(yáng)明郁熱”，恰與該方適用范圍相符，故薛氏借以治之。通過文獻(xiàn)閱讀，發(fā)現(xiàn)疰夏臨床常用方劑為：李東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、生脈散、吳氏連梅湯、藿香正氣散、三仁湯、藿樸夏苓湯、四味香薷飲等?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“其在天為熱，在地為火……其性為暑?！敝委熒隙噙x清熱祛暑之品，但患者多氣陰兩虧，津、氣（陽(yáng)氣）同傷，臨證可加益氣、養(yǎng)陰之藥，隨癥加減。筆者查詢近30 年關(guān)于疰夏臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出其具體證型及選方用藥，詳見表1?？v觀以上臨床研究，選方立法皆圍繞“調(diào)氣養(yǎng)陰，清暑化濕”而設(shè)，各有所偏重；中藥湯劑治療疰夏，結(jié)果顯示總有效率均在95% 以上，時(shí)間在1987 ～1997年之間，進(jìn)入21 世紀(jì)后未有大規(guī)模的臨床研究，這可能與我國(guó)人民生活水平提高有關(guān)，有條件避暑，防暑熱侵襲。但對(duì)于年老體弱、脾胃素虛者，疰夏仍廣泛存在。關(guān)于疰夏的臨床研究有其現(xiàn)實(shí)意義，需要我們進(jìn)一步深入探究，選擇有效的方法進(jìn)行干預(yù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)。

表1 近30 年疰夏臨床證型及選方用藥

4 薛氏理論優(yōu)勢(shì)

4.1 辨治濕熱

4.1.1 重視分離濕熱 薛氏指出：“濕熱兩分，其病輕而緩?！庇们鍩崴幬锏耐瑫r(shí)，強(qiáng)調(diào)分利、淡滲，還可配伍苦溫化濕之品。濕滯脾胃者，祛濕需辨清脾虛與濕滯孰為主導(dǎo)，濕滯為主時(shí)，“濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”，祛濕用藥不可過于寒涼。

4.1.2 善用芳香化濕之品 氣味芳香的藥物有醒脾、運(yùn)脾之功，能促脾胃健運(yùn)。此法適用于濕濁中阻、脾為濕困之疰夏，運(yùn)用藥物芳香之氣，助脾醒胃，正氣得暢，濕邪自除，食欲不振等癥自能緩解。

4.1.3 不忘宣暢氣機(jī) 氣化濕亦化，疰夏病本濕熱，元?dú)獠荒茌d邪外出，病多在中焦脾胃。疰夏者暑熱之氣氤氳于體，阻滯氣機(jī)，郁悶清陽(yáng)，邪氣留戀氣分，宜辛開宣化，善用開上、宣中、滲下之法治之，力主暢達(dá)三焦[18]。濕阻氣機(jī)、陽(yáng)郁不暢，則通陽(yáng)化濕，以溫藥助氣化，宣通陽(yáng)氣，祛濕阻，小便通利則陽(yáng)氣得通。

4.2 重視脾胃

脾胃為濕熱病的病變中心。疰夏者內(nèi)因多為脾胃虛弱，“太陰內(nèi)傷”是濕熱病之本。暑熱外侵，脾胃之氣的虛實(shí)決定發(fā)病與否及病情的輕重，充分強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因致病的重要性。病變的傳化，亦無不決定于脾胃之氣的虛實(shí)。薛生白云：“濕熱病，屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病陽(yáng)明，中氣虛則病太陰?！狈从沉搜κ蠈?duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“體質(zhì)從化說”亦有深刻的認(rèn)識(shí)。祛濕之法，重視脾胃升降的樞紐作用，顧護(hù)脾胃陽(yáng)氣，運(yùn)暢中焦，健脾化濕。薛氏重視溫通之法，以溫通中陽(yáng)、辛香芳化立法，夏暑濕熱辨證均不離脾陽(yáng)不運(yùn)。氣旺生津，脾氣旺則津液足，可緩解因夏暑炎熱所致的耗氣傷津。

4.3 養(yǎng)陰保津

存得一分津液，便有一分生機(jī)。薛生白在溫?zé)岵〉谋嬷沃校瑫r(shí)刻顧護(hù)津液，其曰：“一身之中，津液真精皆為切要”。對(duì)于先天精氣不足，后天飲食不強(qiáng)者，主張制成膏、丸常服，多采用滋營(yíng)養(yǎng)陰之品，久久自足，元?dú)庠?，一朝而?fù)，后天飲食，不強(qiáng)自強(qiáng)矣[19]。疰夏患者多有每年夏季反復(fù)發(fā)病史，素體虛弱，易成氣陰兩虛之候，可參此法徐徐補(bǔ)之，乃固其本。同時(shí)，在祛濕過程中，有利水滲濕之法，需處理好利水與養(yǎng)陰的關(guān)系，以防因濕傷陰。

5 小結(jié)

薛生白對(duì)濕熱病理論認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)對(duì)疰夏的治療具有啟迪意義。傳承和發(fā)揚(yáng)薛氏濕熱病的辨治優(yōu)勢(shì)，能夠提高人們的生活質(zhì)量，并有利于充分彰顯地域文化的基本價(jià)值，發(fā)揚(yáng)吳門學(xué)術(shù)。