探討F波聯(lián)合SSR和NCV在糖尿病周圍神經(jīng)病早期的診斷價(jià)值

馬 彥,樊繼軍,段玉瓊,吳 鵬,尹曉梅

糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)是糖尿病(DM)最主要的慢性并發(fā)癥之一,臨床早期多缺乏特異性,發(fā)現(xiàn)時(shí)即以進(jìn)展為頑固難治的神經(jīng)病變和后遺癥而延誤診斷和治療［1］。臨床癥狀以雙側(cè)肢體末端對(duì)稱性多發(fā)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變及自主神經(jīng)癥狀表現(xiàn)最為常見(jiàn)［2-4］,發(fā)病率高達(dá)61.8%,且尚缺乏有效防治措施。本研究旨在通過(guò)F波、皮膚交感反應(yīng)(SSR)聯(lián)合常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)(NCV)探討DPN不同神經(jīng)纖維功能狀態(tài)、損害特點(diǎn)及各電生理指標(biāo)臨床特點(diǎn),提高DPN早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料:明確診斷為2型糖尿病患者324例。男性238例,女86例,年齡31～85歲,平均年齡(57.69±8.27)歲。依據(jù)是否伴有周圍神經(jīng)癥狀分為有癥狀組221例和無(wú)癥狀組103例,324例均符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］,并且明確在2個(gè)月內(nèi)都沒(méi)有服用過(guò)影響神經(jīng)功能的藥物。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①有確定的糖尿病,符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺(jué)障礙;③側(cè)或雙側(cè)踇趾震動(dòng)感覺(jué)減退;④雙踝反射消失;⑤優(yōu)勢(shì)側(cè)腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于正常值1倍的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他原因,包括藥物中毒、毒物中毒、代謝性病、遺傳疾病、結(jié)締組織病或其他疾病所致的神經(jīng)病變;②肢體末端有頑固性潰瘍或截肢者;③伴有肝腎功能嚴(yán)重障礙者或惡病質(zhì)。選取同時(shí)期我院健康體檢者100例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、沒(méi)有皮膚疾病者為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè):運(yùn)用KEY-POINT 6 Tunnel神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀,室溫20～25℃,皮溫保持在32 ℃左右?；颊呔扇∪砑∪夥潘膳P位,選擇正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng),進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、運(yùn)動(dòng)末端潛伏期(DML)、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)的常規(guī)檢測(cè)。正常值標(biāo)準(zhǔn)參照北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室的標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2.2 上下肢SSR的檢測(cè):患者保持安靜放松臥位,皮溫保持在32 ℃以上,腕部正中神經(jīng)刺激4次,每次間隔至少60 s以上,同時(shí)電極分別置手心、足心記錄電生理指標(biāo),參考電極置于手背、足背記錄電生理指標(biāo),取4次平均值。

1.2.3 正中神經(jīng)F波測(cè)定:患者保持安靜放松臥位,刺激電極陰極于橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌之間,腕部遠(yuǎn)端橫紋近端2 cm處,陽(yáng)極置于陰極近端2 cm處;記錄電極置于踇短展肌肌腹,參考電極置于踇短展肌遠(yuǎn)端肌腱,地線置于腕部刺激電極和記錄電極之間,記錄各電生理指標(biāo)。

1.2.4 脛神經(jīng)F波測(cè)定:患者安靜放松臥位,記錄電極置于踇展足舟骨隆起處向近端和下方各1 cm,參考電極位于第一掌趾關(guān)節(jié)上,刺激電極分別置于內(nèi)踝后下方距離記錄電極9 cm處和腘窩中央腘動(dòng)脈處,地線置于踝部刺激電極和記錄電極之間,記錄各電生理指標(biāo)。

1.2.5 Fwcv的計(jì)算:Fwcv(m/s)=D×2(mm)/(F-M-1)ms;D表示距離,上肢是腕部刺激點(diǎn)經(jīng)腋部及鎖骨中點(diǎn)至第7頸椎棘突的距離,下肢為刺激點(diǎn)經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子到胸12棘突的距離;Flme為F波潛伏期,Fpresent為F波出現(xiàn)率,M為M波潛伏期。計(jì)算F-M潛伏期方法為F波潛伏期-M波潛伏期。連續(xù)測(cè)定20個(gè)F波取其平均值。出現(xiàn)率80%～100%為正常［6］。

2 結(jié)果

2.1 四肢NCV結(jié)果:正中、尺、脛后和腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)受損比例高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未引出波形的比例低于下肢脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)(P<0.05);脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)未引出波形比例明顯高于正中、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)(P<0.05)。

2.2 SSR聯(lián)合NCV檢測(cè)與SSR、NCN單獨(dú)應(yīng)用的異常率比較:對(duì)糖尿病有癥狀組221例、無(wú)癥狀組103例進(jìn)行SSR聯(lián)合NCV檢測(cè),二者聯(lián)合檢測(cè)的總異常率為90.1%,明顯高于單獨(dú)應(yīng)用NCV檢測(cè)的異常率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 SSR聯(lián)合NCV檢測(cè)與SSR、NCV單獨(dú)應(yīng)用的異常率比較[n(%)]

2.3 3組F波參數(shù)的比較:與對(duì)照組比較,DM有癥狀組上肢正中神經(jīng)Fpresent減少、Fcv減慢,下肢脛神經(jīng)Fpresent減少,Flme延長(zhǎng)(P<0.05);無(wú)癥狀組僅上肢正中神經(jīng)Fpresent減少(P<0.05)。與DM無(wú)癥狀組比較,DM有癥狀組上肢正中神經(jīng)Fcv減慢,下肢Fpresent減少、Flme延長(zhǎng)(P<0.05),而上肢Fpresent差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組F波參數(shù)的比較

2.4 SSR、F波聯(lián)合NCV檢測(cè)與三者單獨(dú)應(yīng)用的異常率比較:對(duì)糖尿病組進(jìn)行NCV、SSR和F波聯(lián)合檢測(cè)異常率為93.2%明顯高于單純NCV檢測(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 SSR、F波聯(lián)合NCV檢測(cè)與三者單獨(dú)應(yīng)用的異常率比較[n(%)]

3 討論

DPN是DM最主要的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率隨著DM病程延續(xù)呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì),可高達(dá)60%～90%［7-8］。DPN的臨床表現(xiàn)隱匿不易發(fā)覺(jué),且隨病程逐漸加重［9］,早期無(wú)癥狀或僅有輕微肢體麻木、無(wú)力、疼痛等,據(jù)LVWS等［10］研究報(bào)道,約有1/3～1/2的DPN患者被長(zhǎng)期漏診,雖然早期神經(jīng)病變相對(duì)可逆,但是漏診患者中至少50%已經(jīng)存在神經(jīng)病變［11］,故早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。傳統(tǒng)NCV不能反映自主神經(jīng)小纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端功能,本研究聯(lián)合F波和SSR來(lái)彌補(bǔ)NCV檢測(cè)的不足,從而提高DPN的早期診斷。

DPN主要病理的生理基礎(chǔ)是高血糖在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)代謝出的山梨醇和果糖都是高滲性物質(zhì),致使細(xì)胞水腫、變性、壞死,并引起NF脫髓鞘、軸索變性、軸突縮窄等變化,可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制神經(jīng)細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取,阻礙神經(jīng)修復(fù),加重神經(jīng)功能障礙。在電生理方面極早期就會(huì)明顯有NCV相關(guān)表現(xiàn)。肌電圖主要表現(xiàn)為NCV降低,這也是DPN的典型標(biāo)志,周圍神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)了節(jié)段性脫髓鞘改變,即使臨床無(wú)癥狀也提示有亞臨床病變［11］,為DPN早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本課題中四肢NCV檢測(cè)發(fā)現(xiàn),正中、尺、脛后和腓神經(jīng)中感覺(jué)神經(jīng)受損比例高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下肢脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未引出波型的比例高于正中、尺神經(jīng)(P<0.05)。脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)未引出波形比例明顯高于正中、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)(P<0.05),說(shuō)明DPN下肢異常多于上肢,且腓總神經(jīng)的NCV減慢為DPN最敏感的指標(biāo),與文獻(xiàn)報(bào)道相符［12］。DPN早期臨床主要表現(xiàn)除了神經(jīng)大纖維病變?cè)斐蓪?duì)稱性感覺(jué)性障礙外,還時(shí)常伴有神經(jīng)末梢和小纖維受累造成的典型或不典型的自主神經(jīng)損害,如下肢皮膚干燥、厥冷、色素沉著等。本研究部分糖尿病組患者NCV均可表現(xiàn)為正常,NCV檢測(cè)結(jié)果和DPN癥狀之間并非完全平行,這與NCV主要檢測(cè)神經(jīng)大纖維病變,而DPN病理生理改變?cè)缙谝陨窠?jīng)末梢和小纖維受累為主有關(guān)。本組研究中,324例糖尿病患者單獨(dú)應(yīng)用SSR檢測(cè)的總異常率為84.2%,NCV總異常率為74.3%,對(duì)糖尿病有癥狀組221例、無(wú)癥狀組103例進(jìn)行SSR聯(lián)合NCV 檢測(cè),二者聯(lián)合檢測(cè)的總異常率為90.1%,明顯高于單獨(dú)應(yīng)用NCV檢測(cè)異常率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Nazhel等［13］發(fā)現(xiàn)DPN中約70%有自主神經(jīng)損害,占很高的比例,所以SSR是診斷DPN的可靠指標(biāo),SSR是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能最客觀和最主要的電生理方法之一,尤其在檢查評(píng)價(jià)神經(jīng)末梢和小纖維方面特別是C類無(wú)髓小纖維的電生理特點(diǎn)具有明顯的優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步彌補(bǔ)了NCV功能的不足。

Fw反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)全長(zhǎng)的傳導(dǎo)信息,尤其是能對(duì)神經(jīng)近端功能進(jìn)行評(píng)價(jià),可彌補(bǔ)常規(guī)NCV的不足。F波異?？梢蕴崾旧窠?jīng)根、神經(jīng)叢、近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的病變。F波結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,DM有癥狀組上肢正中神經(jīng)Fpresent減少、Fcv減慢,下肢脛神經(jīng)Fpresent減少、Flme延長(zhǎng)(P<0.05)。無(wú)癥狀組僅上肢正中神經(jīng)Fpresent減少(P<0.05)。與DM無(wú)癥狀組比較,DM有癥狀組上肢正中神經(jīng)Fcv減慢,下肢Fpresent減少、Flme延長(zhǎng)(P<0.05),而上肢Fpresent差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究與盧祖能［14］和Islam［15］等學(xué)者研究Flme的檢測(cè)有助于早期診斷DPN結(jié)果一致,并認(rèn)為DPN患者的神經(jīng)近、遠(yuǎn)端均可受累,Flme是揭示亞臨床DPN早期有用的指標(biāo)。三組SSR、F波聯(lián)合NCV檢測(cè),有癥狀組和無(wú)癥狀組F波異常率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),SSR、F波聯(lián)合NCV檢測(cè)異常率明顯高于單獨(dú)應(yīng)用NCV檢則的異常率(P<0.05)。

綜上所述,應(yīng)用肌電圖NCV聯(lián)合F波和SSR在早期DPN患者的診斷中能夠很好地彌補(bǔ)單純依賴臨床表現(xiàn)而造成的漏診,提高DPN早期檢出率并對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估,有助于臨床早干預(yù)早治療,提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。