胃鏡訓練模型在消化內科研究生胃鏡教學中的應用研究

蔣海濤 李福青 黃承 王紅

摘要目的：探討胃鏡訓練模型在消化內科研究生胃鏡教學中的應用價值。方法：選取28名消化內科專業(yè)型碩士研究生作為研究對象，培訓時間為2個月，將研究生隨機分為對照組和試驗組，每組14人，試驗組引用胃鏡訓練模型進行胃鏡教學；試驗組采用傳統(tǒng)教學方法進行胃鏡教學。結果：試驗組研究生在胃鏡操作水平、教學評價、教學滿意度調查等方面均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：胃鏡訓練模型在胃鏡教學中的引入能使研究生有更多的操作動手機會，不僅能提高學生的胃鏡操作水平，亦能極大地避免初學者不當?shù)夭僮鲗颊咴斐傻膿p害，值得廣泛推廣。

關鍵詞胃鏡教學；胃鏡訓練模型；消化內科；研究生教學

中圖分類號：G642? ??????????????????????????文獻標識碼：A??? DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.21.017

Application of Gastroscopy Training Model in Gastroscopy Teaching for Graduate Students in Gastroenterology

JIANG Haitao1，2， LI Fuqing1，2， HUANG Cheng1，2， WANG Hong1，2

（1 Digestive Hospital， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou 563003; 2. Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou 563003）

AbstractObjective： To explore the application value of gastroscopy training model in gastroscopy teaching for graduate students in gastroenterology. Method： 28 master's students majoring in gastroenterology were selected as the research subjects， with a training period of 2 months. The graduate students were randomly divided into a control group and an experimental group， with 14 people in each group. The experimental group used a gastroscopy training model for gastroscopy teaching; The experimental group used traditional teaching methods for gastroscopy teaching. Results： The experimental group had significantly higher levels of gastroscopy operation， teaching evaluation， and teaching satisfaction survey compared to the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The introduction of gastroscopy training models in gastroscopy teaching can enable graduate students to have more hands-on skills， not only improving their gastroscopy operation level， but also greatly avoiding the damage caused to patients by beginners' improper operation， which is worthy of widespread promotion.

Keywordsgastroscopy teaching; gastroscopy training model; Department of Gastroenterology; graduate teaching

上消化道疾病是內科常見病、多發(fā)病，如消化性潰瘍、胃炎、反流性食管炎、胃癌以及各種原因所致的上消化道出血。胃鏡是上消化道疾病診斷和治療的重要手段，內鏡醫(yī)生可借助胃鏡直視患者上消化道黏膜，并可操作胃鏡進行各種內鏡下的治療和取活檢；不僅如此，對胃鏡技能的掌握還能更好地幫助醫(yī)生理解上消化道疾病，有利于上消化道疾病的診療[1]。作為消化內科醫(yī)生必須掌握的臨床基本技能之一，胃鏡已廣泛應用于各級醫(yī)院。近年來，隨著消化內鏡的不斷普及和迅猛發(fā)展，各大教學醫(yī)院承擔著越來越重的內鏡教學培訓任務，胃鏡教學越來越受到重視，現(xiàn)有的教學模式難以滿足教學要求，如何在有限的時間內培養(yǎng)出高質量的胃鏡操作醫(yī)生以促進消化內鏡的傳承和發(fā)展是眾多教學醫(yī)院和臨床醫(yī)生關注的熱點。目前國內專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)以研究生并軌規(guī)培為主，平時臨床工作繁忙。消化內科的專業(yè)型研究生在消化內科輪轉學習時間有限且需完成研究生相關課題任務，畢業(yè)后就業(yè)壓力大。為了培養(yǎng)出臨床能力更突出的專業(yè)型消化內科研究生，就需要學生在校期間掌握扎實的胃鏡操作技能。如何讓研究生在有限的時間內掌握扎實的胃鏡操作技能為其在就業(yè)中提供優(yōu)勢是目前亟待解決的問題。

胃鏡作為一項侵入性檢查，對操作者有較高的技術要求，若操作不當，可能導致漏診、誤診，甚至對患者造成傷害。因此，在胃鏡培訓過程中，除了要培訓學員對病變的識別能力外，還要重點培訓學員胃鏡操作水平。以往國內尤其是中西部地區(qū)醫(yī)院的胃鏡教學普遍缺乏科學性的教學方案，許多初學者直接在患者身上實踐操作，存在一定風險，教學效果往往不盡如人意。為了探索更加高效和安全的教學方法，筆者將胃鏡訓練模型引入研究生胃鏡教學培訓中，與傳統(tǒng)教學模式進行比較，探討該教學方法的應用價值。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2022年1月至2023年3月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內科學習胃鏡的28名消化內科專業(yè)型碩士研究生作為研究對象，培訓時間為2個月。

納入標準：遵義醫(yī)科大學消化內科專業(yè)在讀專業(yè)型碩士研究生，既往無胃鏡操作基礎。排除標準：不愿參加本項研究者，既往有胃腸鏡操作基礎者，不能堅持完成培訓者。

1.2? 研究方法

1.2.1? 研究設計

將研究生隨機分為對照組和試驗組，對照組14人，其中男性5人，女性9人；試驗組14人，男性4人，女性10人。兩組研究生年齡、性別、既往學習成績等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），帶教老師均為消化內科高年資醫(yī)師，胃鏡教學水平和經驗相近。

1.2.2? 胃鏡培訓方法

試驗組。第一階段（入門培訓）：帶教老師統(tǒng)一授課，要求學生充分掌握胃鏡檢查的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥；熟悉胃鏡的構造、胃鏡消毒清洗、工作流程；帶教老師講解上消化道解剖結構及典型病例，初步掌握典型及常見病例的內鏡下表現(xiàn)；初步掌握胃鏡報告書寫。第二階段（模擬操作）：在經驗豐富的內鏡醫(yī)生指導下，研究生在胃鏡訓練模型上模擬操作，模擬通過口咽部、食管、賁門、幽門、十二指腸球部，模擬規(guī)范性的操作流程、圖像采集規(guī)范，模擬觀察上消化道黏膜、倒鏡觀察胃底等技巧。學生在模擬訓練中掌握胃鏡大小旋鈕、吸引、水氣、電子按鈕的使用，反復訓練直至每位研究生都能熟練地在胃鏡訓練模型上完成操作，掌握胃鏡檢查的基本技巧后進入下一階段。第三階段（實操訓練）：帶教內鏡醫(yī)生完成胃鏡檢查后，老師指導研究生在患者體內進行“退鏡”實踐操作、手把手教學，及時糾正不規(guī)范的動作、講解操作技巧，并保障醫(yī)療安全。第四階段（獨立操作）：選擇相對簡單、年齡在18～60歲，無消化道出血、消化道梗阻、消化道手術史、吞咽困難及心腦血管等疾病的患者作為教學對象，讓研究生逐步獨立操作，帶教老師“放手不放眼”，若遇到操作困難及突發(fā)情況，帶教老師及時接手，保障醫(yī)療安全，檢查結束后教師再次講解操作中的難點、要點及學生存在的問題。如此循序漸進，并逐漸過渡到研究生獨立操作常規(guī)病例，最終要求每位學員獨立操作完成胃鏡120～150例。所以患者檢查前均要簽署胃鏡檢查知情同意書 。

對照組。按照傳統(tǒng)的教學模式進行培訓，即第一階段培訓結束后，省去第二階段的教學內容直接進入第三階段，其余教學方式同試驗組。

1.3? 效果評價

帶教老師評價：選擇難度相當?shù)牟±M行考核，讓每位研究生獨立操作胃鏡2例作為考核，全程由帶教老師監(jiān)管，若研究生無法獨立完成（同一部位操作用時大于3分鐘），則由帶教老師口頭指導或接手操作，保障醫(yī)療安全；并由科內5位高年資內鏡操作醫(yī)師現(xiàn)場對研究生進行考核評分，所有參與評分的內鏡醫(yī)生均未參與此次教學培訓。操作評價：評價內容包括胃鏡操作的獨立完成率和操作能力（包括熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、是否造成患者黏膜損傷，每項20分，滿分100分）。理論知識評價：胃鏡操作結束后，研究生書寫報告并出具診斷，考核醫(yī)生進行提問了解學生胃鏡理論水平掌握情況，評價項目包括胃鏡的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握情況，術前準備、醫(yī)患溝通能力、報告書寫質量、診斷準確性（每項20分，滿分100分）。

自我評價：研究生在考核過程中可互相觀摩對方操作，通過觀摩了解相互之間的水平差異，在考核結束后對照組和試驗組研究生對自己的胃鏡操作水平進行評分（滿分100分）。

教學滿意度調查：教學結束后發(fā)放問卷調查表，兩組研究生均以不記名方式對整體培訓效果進行打分（滿分100分）。

1.4? 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據使用SPSS26.0進行統(tǒng)計分析，對于計量資料，服從正態(tài)分布或者近似服從正態(tài)分布的數(shù)據使用平均數(shù)、標準差的形式進行描述，使用獨立樣本t檢驗法進行差異性分析；對于計數(shù)資料，使用頻數(shù)（百分比%）的形式進行描述，使用卡方分析法對計數(shù)資料進行分析；此研究認為P<0.05具有統(tǒng)計學意義，本次檢驗均為雙側檢驗。

2? 結果

本次研究中，所有學員都完成了為期2個月的培訓，并獨立完成了120～150例胃鏡檢查，操作過程中無消化道穿孔、出血、反流誤吸、心腦血管意外等嚴重不良事件發(fā)生。培訓結束后學生從自我評價、帶教老師評價、教學滿意度調查方面對培訓結果進行評價。

2.1? 內鏡醫(yī)生評價

獨立操作胃鏡完成率：試驗組在考核過程中，操作胃鏡60例，研究生獨立完成操作56例，獨立完成率93.3%，對照組在考核中操作胃鏡60例，獨立完成操作48例，獨立完成率80%，差異具有統(tǒng)計學意義（=4.615，P=0.032）。

操作能力評價：試驗組在胃鏡操作的熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、操作過程中是否造成患者黏膜損傷方面得分均顯著高于對照組（表1），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

理論知識評價：試驗組和對照組研究生在適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握，術前準備、醫(yī)患溝通能力、報告書質量、診斷準確性方面無明顯差異（表2，P>0.05）。

2.2? 自我評價

試驗組自我評分為：82.71±2.79分；對照組自我評分為74.29±6.21分，試驗組自我評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.635，P=0.001）。

2.3? 教學滿意度調查

教學滿意度評分結果顯示，試驗組滿意度評分為83.79±4.53分，明顯高于對照組的73.14±5.86分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=5.381，P=0.001）。

4? 討論

從20世紀60年代開始，胃鏡就開始應用于臨床，經過了60余年的發(fā)展和推廣，目前胃鏡是上消化道疾病診斷和治療最重要的手段之一，是上消化道腫瘤、消化性潰瘍等疾病診斷的“金標準”[2]。不僅如此，進入21世紀以來，隨著電子染色內鏡、放大內鏡、共聚焦內鏡及各種功能強大的內鏡附件的應用，早診早治、精準、微創(chuàng)的治療理念深入人心，消化內鏡的發(fā)展已成為醫(yī)學史上革命性的進展[3]。因此，胃鏡是消化內科醫(yī)生需要掌握的重要技能。隨著消化內鏡的發(fā)展和普及，胃鏡檢查已普遍在各級醫(yī)院開展，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亦已開展胃鏡檢查。消化道疾病是常見病、多發(fā)病，尤其是近年來隨著生活飲食習慣的改變，消化道腫瘤的發(fā)病率逐年上升，對消化內鏡醫(yī)生的需求日益增加。胃鏡培訓的專業(yè)性很強，在本科教育階段無法涉及；研究生教育與本科教育不同，著重培養(yǎng)學生?？祁I域的綜合能力。目前我國專業(yè)型碩士研究生以研究生并軌規(guī)培為主，讀研期間工作及學習任務重，在消化內科輪轉學習的時間有限，而胃鏡的學習又相對較難，如何讓研究生在有限的時間里掌握扎實的胃鏡操作技能，為其在就業(yè)中提供優(yōu)勢是各大教學醫(yī)院和醫(yī)學高校共同關注的問題。模擬培訓在醫(yī)學教育中越來越普遍，不僅能保障患者安全還能加速技能培訓進程、降低成本。在國外及部分沿海發(fā)達地區(qū)已開始將計算機虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality，VR）系統(tǒng)引入胃鏡教學中并取得了較好效果，且不會對患者造成不適和損害，但該類設備費用高，難以在我國中西部地區(qū)普遍開展[3-5]。因此，因地制宜地優(yōu)化胃鏡教學培訓具有重要意義。胃鏡訓練模型具有模擬的上消化道結構，包含仿真的口咽部、食管、胃、十二指腸等，學員可操作胃鏡在模型內訓練，模擬真實的胃鏡操作場景。學員在無風險的環(huán)境下模擬訓練，有助于在三維上消化道和二維屏幕之間靈活地掌握定位、移動和瞄準等技巧。

胃鏡檢查是消化內鏡操作的基礎，但胃鏡作為一項侵入性檢查，不僅要求醫(yī)生掌握扎實的理論知識、熟悉上消化道解剖結構和各種胃鏡操作旋鈕、按鈕的使用，對操作者的技能水平也有較高的要求，一旦操作不當可能導致嚴重后果。近年來隨著胃鏡的普及，各大教學醫(yī)院承擔著越來越重的教學培訓任務。胃鏡操作的培訓是一個循序漸進的過程，通常學習周期較長，而消化內科專業(yè)的碩士研究生由于胃鏡培訓時間有限，學生在學習過程中往往操之過急，急于求成。而傳統(tǒng)的胃鏡教學模式多為觀摩到操作模式，學生在接受理論培訓后，觀摩一段時間，然后讓研究生直接在患者身上退鏡操作開始練習，并逐步過渡到獨立操作，效果往往不盡如人意；學員在操作初期由于技術不熟練及精神緊張，甚至可能導致嚴重的醫(yī)療不良事件。在既往的教學過程中，筆者發(fā)現(xiàn)學員對操作胃鏡通過口咽部、幽門、賁門、十二指腸球降交界部及翻轉倒鏡觀察胃底存在困難，容易因為操作不當導致患者黏膜損傷。當今社會醫(yī)療糾紛頻發(fā)，教師在保證教學工作順利開展、醫(yī)療技術傳幫接代的同時，也要更加注意人文關懷、盡量避免醫(yī)療糾紛。教師將胃鏡訓練模型引入研究生的胃鏡教學后，讓學生在模型上反復訓練，獲得更多操作機會的同時培養(yǎng)學生的手感和空間判斷力，掌握各種胃鏡旋鈕和按鍵的功能，掌握口咽部、幽門、十二指腸球降交界部的通過技巧，以此提高教學效果和效率并盡量避免對患者造成損害。胃鏡訓練模型畢竟不同于真實患者，因此第三和第四階段的培訓依然必不可少，筆者在實操訓練和獨立操作培訓過程中參照上消化道內鏡的規(guī)范操作要求來指導學員，保證操作的安全性和結果的準確性[6]。

本課題采用隨機對照研究法探討胃鏡訓練模型在研究生胃鏡教學中的應用價值。筆者的研究結果顯示，在內鏡醫(yī)生考核評價方面，試驗組與對照度在考核過程中，獨立操作胃鏡完成率分別為93.3%和80%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在操作能力評價方面，試驗組在操作熟練度、規(guī)范性、控鏡水平、檢查所用時間是否合理、操作過程中是否造成患者黏膜損傷的評分均顯示高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；說明胃鏡訓練模型在教學中的引入能極大提高學生整體的胃鏡操作水平，讓學生在短時間內更快、更好地掌握胃鏡操作基礎。在理論知識評價方面，試驗組和對照組研究生在胃鏡檢查適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥掌握，術前準備、醫(yī)患溝通能力、報告書質量、診斷準確性方面均無明顯差異（P>0.05）；說明胃鏡訓練模型的引入不能讓研究生在胃鏡相關理論知識的掌握方面有明顯提升。在自我評價方面，通過考核過程中的相互觀摩，研究生亦能從學員角度了解互相之間的水平差異，試驗組自我評分為82.71？.79分，對照組自我評分為74.29？.21分；試驗組自我評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明研究生整體認為通過引入胃鏡訓練模型的培訓模式，使自己更好地掌握了胃鏡操作基礎。在教學滿意度調查方面，試驗組的評分也明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001），說明相較于傳統(tǒng)的教學模式，引入胃鏡訓練模型的教學方法更易被研究生接受。究其原因，我們認為研究生通過在胃鏡訓練模型上反復操作，不僅能提高操作熟練度、提高學習興趣，也能一定程度上克服內心恐懼，更快地進入學習狀態(tài)。但既往也有研究認為，過多的模擬訓練可能會使學員養(yǎng)成一些不良的操作習慣，張杰等人的研究認為模擬訓練―真實操作交替訓練能明顯提高內鏡教學效果[7-8]。

4? 展望

引入胃鏡訓練模型后，能縮短胃鏡培訓時間，通過為期2個月的培訓，研究生基本都能熟練掌握胃鏡操作，在為學生打下堅實胃鏡操作技能基本功的同時，也能為研究生的就業(yè)提供優(yōu)勢。胃鏡訓練模型價格相對低廉，可重復使用，在胃鏡培訓教學中具有廣泛的推廣應用價值。但是對于內鏡下各種復雜的治療、疑難病及早癌的診斷，由于其體系復雜，無法通過短期的培訓掌握，需要研究生在以后的工作中長期學習、不斷積累。

參考文獻

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[5]蔡明琰，蔡賢黎，周平紅，等.虛擬胃鏡技術在?？漆t(yī)師臨床實踐技能考試中應用的多中心實證研究[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（10）：972-976.

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[7]張杰，郭子皓，朱靜，等.消化內鏡模擬訓練的臨床教學研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（2）：192-193.

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