定制個(gè)體化可視化健康教育在缺血性卒中患者中的應(yīng)用

陳義彤，武美茹，苗亞杰，魏文宇，李子孝

目的 探討定制個(gè)體化可視化健康教育在缺血性卒中患者中的應(yīng)用效果，為提升卒中醫(yī)療質(zhì)量提供理論依據(jù)。

方法 采用便利抽樣法，抽取2020年1—5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)病區(qū)住院的缺血性卒中患者為對(duì)照組；2020年8—12月住院的缺血性卒中患者為干預(yù)組。對(duì)照組采用常規(guī)健康宣教方式，干預(yù)組采用基于醫(yī)院信息系統(tǒng)定制的個(gè)體化可視化健康教育形式。比較兩組干預(yù)前后卒中防治知識(shí)的掌握程度，以及出院時(shí)和出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的自我效能、用藥依從性、生活質(zhì)量情況。

結(jié)果 共納入100例缺血性卒中患者，對(duì)照組44例，干預(yù)組46例。干預(yù)組出院時(shí)卒中相關(guān)健康知識(shí)問卷評(píng)分高于對(duì)照組[（82.1±10.6）分 vs.（54.3±6.7）分，P<0.001]，干預(yù)組一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）評(píng)分出院后3個(gè)月[（3.5±0.4）分 vs.（3.3±0.3）分，P=0.009]、6個(gè)月[（3.7±0.4）分 vs.（3.4±0.3）分，P<0.001]均高于對(duì)照組；干預(yù)組8條目Morisky用藥依從性量表（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）評(píng)分出院后1個(gè)月[（7.2±0.6）分 vs.（7.5±0.5）分，P=0.005）、3個(gè)月[（6.6±0.8）分 vs.（7.0±0.8）分，P=0.013]、6個(gè)月[（4.9±1.2）分 vs.（6.2±1.4）分，P<0.001]均高于對(duì)照組；干預(yù)組卒中專用生活質(zhì)量（stroke specific quality of life，SS-QOL）評(píng)分出院后1個(gè)月[（135.9±38.6）分 vs.（173.4±29.9）分，P<0.001]、3個(gè)月[（147.0±39.5）分 vs.（187.3±28.3）分，P<0.001]、6個(gè)月[（153.2±40.7）分 vs.（197.4±27.7）分，P<0.001]均高于對(duì)照組。

結(jié)論 定制個(gè)體化可視化健康教育可提高缺血性卒中患者的卒中防治知識(shí)掌握程度、自我效能、用藥依從性和生活質(zhì)量，為卒中患者健康教育的規(guī)范實(shí)施提供參考。

在我國(guó)腦血管病住院患者中，約83%為缺血性卒中患者[1]。我國(guó)缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率較高，為9.6%～17.7%[2-3]，主要與患者的健康知識(shí)和行為水平較低有關(guān)[4]。有效的二級(jí)預(yù)防策略是減少患者復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段[5]。優(yōu)化缺血性卒中患者的二級(jí)預(yù)防教育可以幫患者建立科學(xué)健康的行為，提升卒中醫(yī)療質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。目前，住院期間健康教育仍是缺血性卒中患者健康行為相關(guān)知識(shí)來源的主要渠道，如何在患者住院期間開展科學(xué)的健康教育幫助患者獲取卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)、建立健康行為是卒中單元護(hù)士面臨的重要臨床問題。目前，我國(guó)大規(guī)模建設(shè)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧醫(yī)院[6]，為患者提供“智慧服務(wù)”，促使醫(yī)院配置不同程度的可視化設(shè)備，可使醫(yī)院各信息系統(tǒng)建立聯(lián)系，精準(zhǔn)向患者推送健康教育。但如何將醫(yī)院各信息系統(tǒng)建立聯(lián)系，將個(gè)體化可視化健康教育精準(zhǔn)推送給患者是“智慧醫(yī)院”背景下多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要思考的問題。本研究探討定制個(gè)體化可視化健康教育在缺血性卒中患者中的應(yīng)用效果，為提升卒中醫(yī)療質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，抽取2020年1—5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)病區(qū)住院的缺血性卒中患者為對(duì)照組；抽取2020年8—12月住院的缺血性卒中患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實(shí)梗死部位；②首次發(fā)??；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④具有一定的肢體功能和理解能力，能夠填寫問卷；⑤簽署知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有缺血性卒中病史；②合并中重度認(rèn)知功能障礙（MMSE＜21分），有明顯精神癥狀及嚴(yán)重失語；③合并重要臟器功能不全。

1.2 干預(yù)方案的制定

1.2.1 健康教育內(nèi)容的整理與設(shè)計(jì) 通過文獻(xiàn)檢索，結(jié)合缺血性卒中診療路徑，制定缺血性卒中患者住院當(dāng)天、住院后第1天、第2天至出院當(dāng)天的健康教育路徑（表1）。研究團(tuán)隊(duì)將健康教育路徑涉及的宣教內(nèi)容，制作成宣教視頻，經(jīng)醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)審核，保證健康宣教材料內(nèi)容科學(xué)、準(zhǔn)確、有指導(dǎo)意義。

表1 缺血性腦卒中健康教育路徑Table 1 Pathways of health education for ischemic stroke

1.2.2 “信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞-健康教育內(nèi)容”配對(duì)方案的制定 組建醫(yī)療、護(hù)理、信息多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，病房醫(yī)療與護(hù)理團(tuán)隊(duì)討論健康宣教內(nèi)容對(duì)應(yīng)醫(yī)院電子病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄系統(tǒng)的關(guān)鍵詞，研究者與信息團(tuán)隊(duì)共同制定關(guān)鍵詞提取方案以及“關(guān)鍵詞-健康教育內(nèi)容”配對(duì)方案。之后，結(jié)合已制定的健康教育路徑，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論制定個(gè)體化健康教育床頭數(shù)字化電視推送方案（圖1）。

圖1 “信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞-健康教育內(nèi)容”配對(duì)方案（示例）Figure 1 Matching scheme of "Information system keywords-Health Education Content" (example)

1.2.3 干預(yù)方案試運(yùn)行 選取2020年6—7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)病區(qū)住院的缺血性卒中患者，進(jìn)行基于醫(yī)院信息系統(tǒng)定制的個(gè)體化可視化健康教育方案的試運(yùn)行。驗(yàn)證“信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞-健康教育內(nèi)容”配對(duì)方案的適宜性，對(duì)不恰當(dāng)?shù)呐鋵?duì)方案進(jìn)行調(diào)試；同時(shí)，使臨床護(hù)士熟悉健康教育干預(yù)模式。

1.3 干預(yù)方案的實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理和健康教育，包括主題健康宣教海報(bào)、健康宣教手冊(cè)、健康教育視頻等。

1.3.2 干預(yù)組 采用基于醫(yī)院信息系統(tǒng)定制的個(gè)體化可視化健康教育形式。

健康教育內(nèi)容包括主題健康宣教海報(bào)、健康宣教手冊(cè)、個(gè)體化健康教育視頻。宣教海報(bào)和宣教手冊(cè)與對(duì)照組內(nèi)容相同。個(gè)體化健康教育視頻包括病房環(huán)境介紹、靜脈治療知識(shí)介紹、出院流程介紹、危險(xiǎn)因素管理、用藥、輔助檢查、管路護(hù)理、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防等。

健康教育形式以視頻播放為主、責(zé)任護(hù)士輔助講解為輔。床頭數(shù)字化電視系統(tǒng)每日更新患者相關(guān)健康教育視頻，責(zé)任護(hù)士每天早晨為患者打開健康教育視頻，講解每日健康教育學(xué)習(xí)任務(wù)，觀看結(jié)束后引導(dǎo)患者回憶宣教內(nèi)容。

1.4 研究指標(biāo)

1.4.1 基線資料 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、支付方式、居住情況、住院天數(shù)、發(fā)病到溶栓時(shí)間、BMI、入院2 h內(nèi)NIHSS評(píng)分、入院2 h內(nèi)MMSE評(píng)分，溶栓或取栓情況、合并疾病、卒中家族史、肌力、功能障礙、康復(fù)評(píng)估或鍛煉情況、mRS評(píng)分、出院去向等資料。

1.4.2 卒中相關(guān)健康知識(shí)問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，用于測(cè)評(píng)缺血性卒中患者出院時(shí)的健康知識(shí)掌握情況，包括缺血性卒中疾病知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)等20道題目，每題5分，總分100分。

1.4.3 結(jié)局指標(biāo)：①干預(yù)組一般自我效能（general self-efficacy scale，GSES）評(píng)分[7]包括10個(gè)條目，評(píng)分越高，表明自我效能感水平越高。②干預(yù)組8條目Morisky用藥依從性量表（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）共包含8個(gè)條目，條目1～4、6～7為“有”計(jì)0分，“沒有”計(jì)1分，條目5反向計(jì)分；條目8采用李克特量表5級(jí)自陳式報(bào)告計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，則代表依從性越好。③卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）包括12個(gè)領(lǐng)域49個(gè)條目。各條目評(píng)分1～5分，量表總分49～245分，評(píng)分越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.5 資料分析方法 采用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般及病情相關(guān)資料比較 本研究共納入100例缺血性卒中患者。對(duì)照組50例，失訪6例，44例完成研究。干預(yù)組50例，失訪4例，46例完成研究。兩組患者一般及病情相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組一般及病情相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of general and disease-related data between the two groups

2.2 兩組患者卒中相關(guān)健康知識(shí)、自我效能、用藥依從性、生活質(zhì)量情況比較 干預(yù)組出院時(shí)卒中防治知識(shí)的掌握程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）；干預(yù)組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的GSES評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）；干預(yù)組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月MMAS-8評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）；干預(yù)組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SS-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表3 兩組患者卒中防治知識(shí)比較Table 3 Comparison of stroke prevention and treatment knowledge between the two groups

表4 兩組患者GSES評(píng)分比較Table 4 Comparison of the GSES between the two groups

表5 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較Table 5 Comparison of the MMAS-8 between the two groups

表6 兩組患者SS-QOL評(píng)分比較Table 6 Comparison of the SS-QOL between the two groups

3 討論

我國(guó)處于智慧醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展時(shí)期，數(shù)字化和信息化是智慧醫(yī)院建設(shè)的技術(shù)保障，國(guó)家相關(guān)政策的出臺(tái)為之提供了制度保障[6]。智慧病房床旁交互系統(tǒng)具備數(shù)字電視功能，可實(shí)時(shí)查閱本人病歷、預(yù)約檢查以及營(yíng)養(yǎng)膳食訂餐繳費(fèi)等。卒中單元護(hù)士熟悉掌握醫(yī)院的智慧系統(tǒng)，可為患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

可視化健康教育是借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，將健康教育學(xué)習(xí)資料進(jìn)行系統(tǒng)整理后形成畫面、圖和文字相結(jié)合的可視界面資料，輔以必要的講解，通過視覺上的刺激有效傳達(dá)信息，達(dá)到教育的目的[8]。丁梅等[9]對(duì)首次卒中患者開展多形式的可視化健康教育，證明其可提高患者的健康知識(shí)掌握程度，幫助患者建立健康的自我管理行為?？梢暬】到逃梢陨鷦?dòng)、有效地對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，將生疏難懂的專業(yè)知識(shí)變得通俗易懂，激發(fā)卒中患者的學(xué)習(xí)熱情，幫助患者理解并掌握相關(guān)知識(shí)，且患者接受度好，能提高患者出院后的遵醫(yī)行為，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院時(shí)卒中防治知識(shí)的掌握程度高于對(duì)照組，分析原因?yàn)閭€(gè)體化健康教育床頭數(shù)字化電視推送方案是針對(duì)患者的病情、危險(xiǎn)因素等特征進(jìn)行有的放矢的個(gè)性化推送，有利于患者掌握卒中防治知識(shí)，且護(hù)士講解學(xué)習(xí)任務(wù)并引導(dǎo)患者回憶宣教內(nèi)容，使知識(shí)更加鞏固。干預(yù)組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的自我效能均高于對(duì)照組，分析原因?yàn)槎ㄖ苽€(gè)體化可視化健康教育有利于患者樹立積極康復(fù)的決心，付諸行動(dòng)并持之以恒；加之護(hù)士與患者的及時(shí)溝通交流、心理護(hù)理和人文關(guān)懷，可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，提高其自我效能。干預(yù)組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月用藥依從性和生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，分析原因?yàn)槎ㄖ苽€(gè)體化可視化健康教育在院內(nèi)為患者建立了良好的基礎(chǔ)，可促進(jìn)其院內(nèi)的恢復(fù)，并有利于患者在院外保持健康生活行為，這也是卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。有研究顯示以提高自我效能感為原則的護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高卒中患者的生活質(zhì)量[13]，多項(xiàng)研究及指南所推薦的缺血性卒中治療建議，只有在良好的依從性下才能更好地發(fā)揮效果[5，14]，因此定制個(gè)體化可視化健康教育有助于提高缺血性卒中患者用藥依從性，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，定制個(gè)體化可視化健康教育是一種有效可行的健康宣教方法，可提高缺血性卒中患者的卒中防治知識(shí)掌握程度、自我效能、用藥依從性和生活質(zhì)量，從而提升卒中醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究局限性在于所有的納入對(duì)象均為單中心初次發(fā)病的缺血性卒中者，樣本量少、無法代表所有卒中患者，外推性欠佳，并且由于時(shí)間限制，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。在以后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，對(duì)可視化教育的長(zhǎng)期效果進(jìn)行追蹤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。